Helseeffekter av fysisk aktivitet Eksempler på anvendelse av resultatene i rapport IS-1794

Transkript

1 Til: Kopi: Helsedirektoratet avdeling nasjonalt folkehelsearbeid Statens vegvesen Vegdirektoratet Dato: Saksnr: 10/3962 Notat Fra: Helsedirektoratet avdeling finansiering og DRG Saksbehandler: Kjartan Sælensminde Ansvarlig: Leena Kiviluoto Helseeffekter av fysisk aktivitet Eksempler på anvendelse av resultatene i rapport IS Innledning Helsedirektoratets rapport IS-1794 Vunne kvalitetsjusterte leveår (QALYs) ved fysisk aktivitet angir kun hvor mange leveår og kvalitetsjusterte leveår som kan vinnes. Det gjøres ikke økonomiske beregninger og anvendelse diskuteres ikke. Rapporten som ligger på Helsedirektoratets nettsider ble presentert på Den nasjonale sykkelkonferansen i et innlegg med tittel: Samfunnsøkonomiske analyser av gangog sykkeltiltak Konsistent verdsetting av liv og helse. Innlegget kan lastes ned på I dette innlegget ble det presentert et regneeksempel for å vise hvordan anslagene på vunne QALYs fra rapport IS-1794 kan anvendes i samfunnsøkonomiske analyser av sykkeltiltak. I ettertid er det kommet en del spørsmål både om: manglende konsistens mellom negative helseeffekter (trafikkulykker) og positive helseeffekter av fysisk aktivitet som begrunnelse for nye beregninger, regneeksempelet som ble presentert som gjaldt sykling og hva dette betyr for helseeffekter anslått i kr/km i Statens vegvesens Håndbok 140, hvordan et tilsvarende regneeksempel vil bli for gående, og hvordan resultatene kan anvendes til å anslå helsegevinst og samfunnsnytte av økt sykling i et eller flere byområder, jfr. Henrik Duus innlegg på sykkelkonferansen Disse temaene tas kortfattet opp i dette notatet.

2 2. Konsistent verdsetting av tapte og vunne leveår bør tilstrebes I samfunnsøkonomiske analyser av transporttiltak inngår både realøkonomiske og velferdsmessige konsekvenser av helseeffekter relatert til trafikkulykker, fysisk aktivitet, luftforurensning og støy. Hvordan disse inngår og med hvilken økonomisk verdi de inngår er beskrevet i Statens vegvesens Håndbok 140. For å kunne avveie de velferdsmessige helseeffektene (dvs. den enkeltes vurdering av helserelatert livskvalitet og leveår) av fysisk aktivitet mot trafikkulykker på en konsistent måte, bør disse inngå med sammenlignbare enheter og sammenlignbare økonomiske verdier. Rapport IS-1794 angir antall kvalitetsjusterte leveår som kan vinnes ved fysisk aktivitet og rapport IS-1435 angir at en QALY kan gis en økonomisk verdi på kr i sektorovergripende samfunnsøkonomiske analyser. I rapport IS-1435 er det gjort en del enkle konsistensberegninger som grunnlag for anbefalingen om kr/qaly. Disse viser at verdsettingen av velferdseffektene på et statistisk liv i Håndbok 140 på 18,3 mill. kr kan være konsistent med en verdsetting på kr per tapte leveår (37 år i gjennomsnitt) dersom en inntektsjusterer verdsettingen. En slik inntekstjustering reduserer/oppveier effekten av diskontering. En verdsetting av en QALY til kr synes altså å være konsistent med kostnaden som er angitt for dødsfall i figur 5.25 i Håndbok 140. For en lettere skade angis en kostnad på kr i samme figur. Og når det opplyses at velferdseffektene utgjør 64 % av dette, blir det kr for en lettere skade. Dette er ikke konsistent med at et tap av en QALY verdsettes til omtrent samme beløp. Hvis en lettere skade for eksempel betyr halv livskvalitet i en måned, skulle det tilsvare et QALY-tap på 0,04, og følgelig ha en verdi på ca kr. her synes det altså å være betydelig inkonsistens. 3. Fra 30 minutters moderat fysisk aktivitet per dag til reduserte kostnader i kr/km for syklende og gående Helsedirektoratets rapport IS-1794 oppdaterer bare velferdsgevinsten ved alvorlig sykdom og død (anslått i leveår og QALYs). Når det gjelder Håndbok 140s figur 5.18 er det slik at velferdseffektene for alvorlig sykdom for syklende er utgjør 60 % av 2,60 kr pr km. Dette utgjør ca 1,5 kr pr km. For gående er tilsvarende tall ca 3,1 kr pr km (jfr tabell 1 under). I regneeksempelet som ble presentert på sykkelkonferansen i Bergen ble verdien av velferdsgevinsten basert på QALYs anslått til 16,6 kr per km. Dette er altså ca. 10 ganger større enn velferdseffektene som inngår i figur De forutsetningene som var lagt inn i beregningene var: i) aldergruppe år oppnår 4 QALY i løpet av 40 år med moderat daglig fysisk aktivitet (fra IS-1794), ii) aktiviteten antatt å være daglig sykling 10 km (ca 3000 km/år), til sammen km på 40 år, og iii) en verdsetting på kr/qaly. 2

3 Beregningen over gjelder for en person. At alle som begynner å sykle får en helsegevinst kan kanskje oppfattes som en urealistisk forutsetning. Men i rapport IS vises det at helseeffektene relatert til moderat fysisk aktivitet er konservativt anslått, at en også får betydelig helsegevinst ved høyere aktivitetsnivåer samt at en veldig liten andel av befolkningen kan karakteriseres som svært aktiv (og derfor ikke oppnå ytterligere helsegevinst ved økt aktivitet). Dette betyr at man godt kan anta at alle får helseeffekt. Og hvis det skulle være noen der ny sykling til jobb kommer i stedet for annen trening, kan det argumenteres med at evt. tidsgevinster (alternativverdien av tid) og andre reduserte kostnader tas med på nyttesiden for disse. I tillegg til velferdseffektene for alvorlig sykdom (som kan oppdateres til i størrelsesorden 16,6 kr/km) kommer: 1. helsevesenets kostnader og produksjonstap for alvorlig sykdom på 1,1 kr/km (2,6-1,5=1,1), men disse bør også oppdateres/oppjusteres fordi de ikke inneholder alle sykdommer, og 2. kortvarig sykefravær, dvs 1,5 kr pr km, og som kanskje også trenger en revurdering/oppdatering. En tilsvarende beregning av velferdseffektene relatert til alvorlig sykdom for gående med følgende forutsetninger: i) aldergruppe år oppnår 4 QALY i løpet av 40 år med moderat daglig fysisk aktivitet (fra IS-1794), ii) aktiviteten antatt å være daglig gange 4 km (ca 1200 km/år), til sammen km på 40 år, og iii) en verdsetting på kr/qaly, gir ca 41,7 kr/km. Gevinsten i kr/km vil både for gående og syklende være avhengig av hvor mange km daglig gange og sykling en legger inn i beregningene. Hvis en for eksempel legger inn et intervall for gående på mellom 3 og 6 km, og mellom 8 og 16 km for syklister, vil velferdsgevinsten variere mellom 31 og 62 kr/km for gående og mellom 13 og 26 kr/km for syklende. I tillegg vil det være av betydning hvor mange reisedager en legger inn. Dersom en oppdaterer velferdseffektene i figur 5.18 i Håndbok 140, vil den for eksempel kunne se ut som i tabell 1. Tabell 1* Eksempel på oppdatering av velferdseffektene i Håndbok 140 figur 5.18 basert på beregninger av vunne QALYs i rapport IS Oppdateringen vil gjelde for målguppen aktive, dvs aktivitet av en viss varighet og intensitetsnivå. Reduserte kostnader Kr/km (Håndbok 140) Kr/km (Oppdatert) Kortvarig sykefravær for gående 2,90 2,90 Kortvarig sykefravær for syklende 1,50 1,50 Alvorlig sykdom for gående 5,20 (2,1 + 3,1) 43,8 (2,1 + 41,7) ** Alvorlig sykdom for syklende 2,60 (1,1 + 1,5) 17,7 (1,1 + 16,6) ** * Dersom det er mer troverdig at all ny fysisk aktivitet gir helsegevinst (rapport is-1794) enn at 50% av ny sykling/gange gir helsegevinst (tidligere antagelse), må tallene også oppdateres i så henseende. ** De realøkonomiske kostnadene (helsevesenets kostnader og produksjonstap) bør også oppdateres til å inkludere alle sykdommer. Dessuten bør en ta hensyn til at helsegevinsten fordelt per km vil 3

4 kunne variere avhengig av målgruppens aktivitetsnivå. 4. Fra tall for økt sykling/gange i til helsegevinst i QALYs og kroner Hvis en skal gå fra data som gir anslag på forventet gjennomsnittlig helsegevinst av fysisk aktivitet for et enkeltindivid (som er presentert i rapport IS-1794) til en vurdering av samlet helsegevinst for et tiltak som forventes å gi, eller har gitt, økt fysisk aktivitet for en målgruppe, må en gjøre en del antagelser/forutsetninger. Eksempelet over for å beregne at anslag på hvordan helsegevinst av generell fysisk aktivitet anslått i QALYs kan overføres til en velferdsgevinst i kroner/km for sykling og gange viser hvordan ulike antagelser/forutsetninger kan gi ulike anslag og hvilken usikkerhet som dermed ligger i denne typen beregninger. Når en skal anvende resultatene i rapport IS-1794 må en ta utgangspunkt i at enhver sykle-/gåaktivitet ikke automatisk vil gi helsegevinst. Den oppnås som vist i basiscase ved moderat fysisk aktivitet i 30 minutter per dag (tabell 3.1 i IS-1794). Nå viser undersøkelsene vi har basert oss på at en også kan oppnå positiv helsegevinst ved lavere intensitetsnivåer (tabell 3.2) og ekstra helsegevinst ved høyere intensitetsnivåer (tabell 3.3). Men at aktiviteten må vedvare over en betydelig tidsperiode (og helst daglig) må ikke glemmes ved anvendelse. Eksempel 1: Anslag på helsegevinsten for Sykkelbyprosjektet i Region Sør Dette er et prosjekt som ble presentert av Henrik Duus på Sykkelkonferansen 2010: Følgende resultat er sentralt for beregning av helsegevinst for byene Kongsberg, Sandefjord, Notodden, Grimstad og Mandal: Fra 2006 til 2010 er gjennomsnittlig syklet distanse per innbygger per dag økt fra 1,6 til 3,1 km. Hvis en da tar utgangspunkt i en gjennomsnittssyklist og beregner dennes helseeffekt og multipliserer opp for de ulike byområdene, får en da beregnet byområdets helsegevinst? Å sykle 3 km per dag i for eksempel 15 km/time gir 12 minutters aktivitet per dag. Det er under halvparten av det som er anbefalt. Dessuten er syklingen ikke jevnt fordelt over året og det kan altså være lange perioder uten fysisk aktivitet. Mange av de som sykler får trolig god helsegevinst, men en gjennomsnittssyklist har trolig ikke høyt nok aktivitetsnivå (pga syklingen alene) til å kunne betegnes verken som aktiv eller delvis aktiv. Men dersom en antar at en gjennomsnittssyklist får halvparten av helsegevinsten til en person som er delvis aktiv, har en kanskje anslått riktig størrelsesorden på helsegevinsten. Dvs. at helsegevinsten over et livsløp på 4 QALYs i tabell 3.2 halveres og fordeles jevnt over en levetid på anslagsvis 80 år, blir det 0,025 QALYs per år. Og over sykkelprosjektets 4 år (med en økning fra 1,6 km til 3.1 km per år) blir dette ca 0,075 QALY i helsegevinst for gjennomsnittssyklisten. Hvis vi beregner helsegevinsten av den totale sykkelaktiviteten tilsvarende det som ble oppnådd i Sykkelbyprosjektet i region sør for et tettsted/byområde med innbyggere, blir dette ca 750 QALYs, eller ca 190 QALYs per år. Og med en økonomisk verdi på denne typen velferdseffekter på kr/qaly, blir velferdsgevinsten av den totale syklingen ca 375 mill. kr, eller ca 94 mill kr per år. Og gevinstene av økningen i syklingen blir ca halvparten av gevinsten av syklingen totalt, altså ca 95 QALYs til en verdi av ca 48 mill kr per år. 4

5 For de ulike byområdene som inngikk i Sykkelbyprosjektet kan en på tilsvarende måte multiplisere helsegevinsten for gjennomsnittssyklisten med folketallet for å få et anslag på total helsegevinst og den velferdsmessige økonomiske verdien av denne. Evt. kan en foreta en vurdering av faktisk aktivitetsnivå i det enkelte byområde for å få bedre anslag på helsegevinstene før en multipliserer med aktuelt folketall. En beregning ut fra faktisk aktivitetsnivå for Notodden, en by med innbyggere over 14 år, basert på at det har blitt 467 nye syklister i tillegg til de 663 som syklet i utgangspunktet. Samt et anslag på at de nye sykler ca km/dag og de tidligere syklistene sykler 4-5 km mer per dag i snitt over året enn de gjorde før. (Anslått ut fra data for antall syklister og økning i antall turer og reiselengde fra sykkelbyprosjektet) De nye syklistene vil da anslagsvis kunne oppnå mellom 4 og 8 QALYs i et livsløp eller 0,05-0,10 QALYs per år. De tidligere syklistenes økte aktivitetsnivå kan anslås til å gi en helsegevinst på 2-4 QALYs i et livsløp (fra delvis aktiv til aktiv?), eller 0,025-0,05 QALYs per år. Til sammen vil de 467 nye syklistene da få QALYs og de 663 tidligere syklistene som nå sykler mer få QALYs. Summert vil nye og tidligere syklister oppnå en helsegevinst på mellom 40 og 80 QALYs per år. Dette er altså litt i underkant av beregningen over som var basert på gjennomsnittlig syklet distanse for alle innbyggerne og der økt sykling anslagsvis ga en helsegevinst på ca 95 QALYs per år. En tilsvarende beregning ut fra faktisk aktivitetsnivå for Grimstad, en by med innbyggere over 14 år, gir litt andre resultater. I Grimstad har det blitt 787 nye syklister i tillegg til de 2023 som syklet i utgangspunktet. Fortsatt kan en anslå at de nye sykler ca km/dag og de tidligere syklistene sykler 4-5 km mer per dag i snitt over året enn de gjorde før. (Data for antall syklister og økning i antall turer og reiselengde fra sykkelbyprosjektet) Og fortsatt kan en anta at de nye syklistene vil kunne oppnå mellom 4 og 8 QALYs i et livsløp eller 0,05-0,10 QALYs per år, og at de tidligere syklistenes økte aktivitetsnivå gir en helsegevinst på 2-4 QALYs i et livsløp (fra delvis aktiv til aktiv?), eller 0,025-0,05 QALYs per år. Til sammen vil de 787 nye syklistene da få QALYs og de 2023 tidligere syklistene som nå sykler mer få QALYs. Summert vil nye og tidligere syklister oppnå en helsegevinst på mellom 90 og 180 QALYs per år i Grimstad. Hvis Grimstad var en by med innbyggere, og syklingen ellers hadde vært tilsvarende per innbygger, ville dette gitt mellom 60 og 120 QALYs. Dette er dermed et intervall som samsvarer godt med beregningen som var basert på gjennomsnittlig syklet distanse for alle innbyggerne og der økt sykling anslagsvis ga en helsegevinst på ca 95 QALYs per år. Kort oppsummert viser dette regneeksempelet at overføring av data for økt sykling som varierer over året, viser endring i antall turer og endring i syklet distanse, til et anslag på økt aktivitetsnivå og dermed anslag på helsegevinst (basert på rapport IS1794), kan være utfordrende. Men det er mulig dersom en er villig til å gjøre en del antagelser og akseptere at anslagene vil være beheftet med en viss usikkerhet. Eksempelet viser også at en enkel vurdering bare med utgangspunkt i gjennomsnittlig syklet distanse for alle innbyggere i et geografisk område (her kommune) trolig også kan gi et brukbart anslag på helsegevinstene. 5

6 Eksempel 2: Potensiell helsegevinst ved aktiv transport I eksempel 1 over, er det brukt faktiske tall for sykling som transportaktivitet for å anslå den isolerte helseeffekten av sykling. Det er altså ikke tatt hensyn til annen fysisk aktivitet som for eksempel gange. Dersom for eksempel de som ikke sykler om vinteren går i stedet, vil de kunne få minst like stor helsegevinst hvis reiselengden er tilnærmet lik. Hvis vi i stedet tar utgangspunkt i kunnskap om befolkningens faktiske aktivitetsnivå. Dette tilsier at 20 prosent er inaktive, 60 prosent er delvis aktive og bare 20 prosent er aktive i den grad at de tilfredsstiller myndighetenes anbefaling (jfr. forutsetningene i IS-1794). Og hvis vi antar at aktiv transport (gange eller sykling) brukes på de reisene der distansen (og forholdene for øvrig) tillater det, og at dette medfører at andelen som er inaktive og andelen som er delvis aktive kommer opp et nivå av fysisk aktivitet som tilfredsstiller myndighetenes anbefalinger, da kan vi få anslått størrelsen på en potensiell helsegevinst. Dette vil være et maksimalt anslag i den forstand at alle da blir aktive og kan oppnå 8 QALYs over et livsløp (sammenlignet med fysisk inaktivitet), men det vil fortsatt være et konservativt anslag mht. størrelsen på helsegevinsten og mht. at det er mulig å øke helsegevinsten ved høyere aktivitetsnivåer. Basert på tabell 3.1 i IS-1794 vil de 20 prosent som er inaktive kunne oppnå 8 QALYs over et livsløp eller anslagsvis 0,1 QALYs i gjennomsnitt per år hvis levetiden i utgangspunktet var 80 år. Tilsvarende vil de som er delvis aktive kunne oppnå 4 QALYs over et livsløp eller 0,05 QALYs per år. Til sammen vil det da for en by med innbyggere oppnås 0,1*2000=200 QALY/år for de som i utgangspunktet var inaktive og 0,05*6000=300 QALY/år for de som i utgangspunktet var delvis aktive. Den velferdsmessige økonomiske verdien av disse 500 QALY per år kan da anslås til 250 mill. kr per år. Sammenlignet med velferdseffekten som ble beregnet oppnådd basert på syklingen i Sykkelprosjektet i eksempel 1 over (94 mill. kr/år for all sykling og 47 mill. kr/år for den økte syklingen), kan det altså se ut som om den økte syklingen i byene Kongsberg, Sandefjord, Notodden, Grimstad og Mandal har tatt ut i underkant av 20 prosent av den potensielle helsegevinsten av aktiv transport som her er beregnet i eksempel 2. Eksempel 3: Potensielle helsegevinster ved daglig gange I eksempel 2 over, aktiv transport, er gange nevnt på lik linje med sykling. Gange er den fysiske aktivitet flest nordmenn rapporterer at de utfører. Gange vil dessuten være det anbefalt alternativet ved for eksempel reise til jobb/skole eller annet der avstanden er under 2 km dersom hensikten er å oppnå fysisk aktivitet i 30 minutter per dag. Undersøkelser viser at under 50 % av befolkningen går minst 10 minutter per dag, men hvilken helsegevinst gir en slik gangaktivitet på minutter per dag? Dette er selvsagt avhengig av intensiteten, men la oss anta at denne gangaktiviteten kan beskrives som å ha et opp i mot moderat intensitetsnivå. Da kan den helsemessige verdien av minutter daglig gange beregnes på tilsvarende måte som for 12 minutters sykling i eksempel 1. Aktivitetens varighet er under halvparten av det som 6

7 er anbefalt, men er i motsetning til syklingen trolig mer jevnt fordelt over året. Disse gående kan trolig (pga gangturene alene) verken betegnes som aktiv eller delvis aktiv. Men dersom en antar at minutter daglig gange gir halvparten av helsegevinsten til en person som er delvis aktiv, har en kanskje anslått riktig størrelsesorden på helsegevinsten. Dvs. at helsegevinsten over et livsløp på 4 QALYs i tabell 3.2 halveres og fordeles jevnt over en levetid på anslagsvis 80 år, blir det 0,025 QALYs per år. Dette er selvsagt ikke et anslag som er uavhengig av hvilken aktivitet disse gående har i tillegg til gangaktiviteten. Men som et anslag på helsegevinstenes størrelsesorden vil det likevel kunne fungere. Hva vil så gevinsten være av: a) få flere til å gå minutter per dag eller b) få de som daglig går minutter til å øke sin daglige gangaktivitet? Svaret på spørsmål a) vil være avhengig av hvilket aktivitetsnivå en antar at de nye gående starter på. Hvis de kan regnes som inaktive eller ikke tilstrekkelig aktive iht. myndighetenes anbefalinger, vil de nye gående få tilsvarende helsegevinst som det som er beregnet over. Altså ca 0,025 QALYs per år. På tilsvarende måte vil det å få de som allerede går minutter per dag til f.eks. å doble gangaktiviteten tilsi at de kan doble helsegevinsten (gitt den lineære sammenhengen som er antatt i rapport IS-1794). Altså nye 0,025 QALYs per år. Gitt at det er under 50 % av befolkningen som rapporterer at de går minutter per dag, kan det synes som om det er et stort potensiale for bedret folkehelse gjennom økt gangaktivitet. I anslagene på helsegevinst over er det lagt inn at intensitetsnivåene er nokså moderat. Med utgangspunkt i en tenkt by på innbyggere, der bare halvparten går minutter per dag, vil den økte aktiviteten (a+b over) gi 0,025*10000= 250 QALYs per år. Dersom dette er et riktig bilde på den faktiske gangaktiviteten i befolkningen, bør en kanskje legge vekt på å anbefale ikke bare mer gange, men også raskere gange? I forhold til det som er beregnet over, er det i hvert fall betydelig helsegevinst å hente på å få opp intensiteten. Dersom intensiteten og omfanget av gange blir på linje med myndighetenes anbefalinger om 30 minutter moderat fysisk aktivitet, vil helsegevinsten ved økt gange bli på samme nivå som beregnet for aktiv transport i eksempel 2. Der tok vi som utgangspunkt at 20 prosent av befolkningen er inaktive, 60 prosent er delvis aktive og 20 prosent er aktive iht. anbefalingene. Dette ga da hele 500 QALYs per år i en by med innbyggere. Og hvis en ønsker å sette en økonomisk verdi på en slik velferdsgevinst, ble denne anslått til 250 mill. kr per år. 7