Torfinn Lødøen Gaarden Medikamentell behandling av depresjon hos eldre Eldre og depresjon Diakonhjemmet Sykehus 31. Januar 2017 1
Innhold Forberedelser før medikamentell behandling av depresjon. Rammer rundt behandling av depresjon med medikamenter. Valg av medisin ved behandling av depresjon. Kontraindikasjoner, risikofaktorer og bivirkninger. Vanligste årsaker til at pasienter ikke får effekt av depresjonsbehandling. Tiltak når pasienten ikke får effekt av depresjonsbehandling. Forventet behandlingsforløp av depresjon. 2
Forbered bruk av antidepressiv medisin Vurder om det er indikasjon for antidepressiv medisin. Vurder om det er kontraindikasjoner for antidepressiv medisin. Vurder om det er interaksjoner med øvrige medisiner pasienten bruker. Informer pasienten og pårørende grundig om forventet effekt av medisin. Informer pasienten og pårørende grundig om bivirkninger. Undersøk pasienten for symptomer som er forventede bivirkninger: Elektrolytter, tarmfunksjon, rastløshet, uro/angst, søvn, matlyst, blodtrykk, reflekser, muskelrigiditet og kognitiv funksjon. 3
Rammen rundt bruk av antidepressiv medisin Tydelige rammer vil trygge pasienten og lette oppfølgingen. Avtal hyppige kontrolltimer av kort varighet frem til bedring: 5 min til å høre på hvordan pasienten har det. 5 min til å kartlegge bivirkninger og symptomer på depresjon. Telefonkonsultasjon på 5 min for å registrere toleranse for medisin. Sett av egne timer til lengre samtaler: løsningsorientert fokus på praktiske problemer. kognitive teknikker. fokus på emosjonelle problemer. 4
Førstevalg av antidepressiv medisin hos eldre Ved moderat og alvorlig depresjon: SSRI i lav til moderat dose (Sertralin, Escitalopram). Ved alvorlig depresjon med psykotiske symptomer: ECT er det klart mest effektive behandlingsalternativet. Bipolar lidelse med tilbakevendende alvorlige depresjoner: Litium. Behov for å dempe uutholdelig angst og uro eller bedring av søvn: Olanzapin 2,5 10 mg et godt alternativ, Vallergan for bedring av søvn. Ikke bruk Benzodiazepiner og/eller hypnotika: Benzodiazepiner gir økt falltendens og redusert kognitiv funksjon. 5
Økt effekt, mer bivirkninger, hyppigere kontroll Serotonin og noradrenalin reopptaks hemmere (SNRI): Venlafaksin (Efexor) og Duloxetin (Cymbalta), bedre effekt enn SSRI. Noradrenalin og dopamin reopptaks hemmere (NDRI): Bupropion (Wellbutrin). Serotonin reopptaks hemmer, noradr., dopa., hist., acet., GABA, gluta. Vortioksetin (Brintellix). Reseptor blokkere: Mirtazapin (Remeron) pre-synapt. alfa-2 antag., øker serot. og noradr. Mianserinhydroklorid (Tolvon) hemmer reopptak noradr. alfa-2 autoresept. 6 Trisykliske antidepressiva: Nortriptylin (Noritren), Clomipramin (Anafranil), Amitriptylin (Sarotex). Hemmer reopptak av serotonin og noradrenalin i nerveterminaler.
Antidepressiv medisin, virkningsmekanismer Serotonin økning: Antidepressiv effekt, angstdempende effekt. Noradrenalin økning: Antidepressiv effekt, aktiverende effekt. Dopamin økning: Aktiverende effekt, kognitiv effekt. Virkningsmekanismer ved antidepressiv medisin er noe uklar: Virker direkte eller indirekte på det serotonerge, noradrenerge, dopaminerge, histaminerge, GABA og det glutaminerge system. 7
Virker antidepressiv medisin på gamle? En av tre gamle blir friske ved bruk av antidepressiv medisin. De fleste blir bedre ved bruk av antidepressiv medisin. 8
Indikasjoner for bruk av SSRI Depresjon og profylaktisk behandling mot tilbakefall av depresjon. Tvangslidelse, panikklidelse, sosial fobi og generalisert angstlidelse (kan ha god effekt tross manglende sedativ hypnotisk virkning). Også effekt ved bulimi (Fluoksetin) og posttraumatisk stressforstyrrelse, sammen med andre behandlingstiltak. Det er også holdepunkter for at SSRI har effekt mot depresjon ved hjerneorganiske tilstander som slag og Alzheimers sykdom og ved psykiske og atferdsmessige symptomer hos demente, også uten samtidig depresjon. 9
Kontraindikasjoner og interaksjoner med SSRI Kontraindikasjoner: SSRI, SNRI og TCA må ikke gis samtidig med MAO-hemmere (Moclobemid/Aurorix) eller de første to ukene etter behandling med ikke selektive, irreversible MAO-hemmere. Ikke gi SSRI ved klinisk betydningsfull hyponatremi (ikke-iatrogen hyponatremi < 130 mmol/l i løpet av de to siste månedene). Interaksjoner: SSRI sammen med NSAID gir økt risiko for GI blødning. SSRI sammen med blodfortynnende gir økt blødningsrisiko (acetylsalisylsyre, klopidogrel, warfarin). SSRI sammen med diuretika og/eller alkohol gir økt risiko for hyponatremi. SSRI er CYP 2D6 hemmer, gir redusert nedbrytning av bl.a. metoprolol (spesielt paroxetin, fluoksetin og bupropion). 10
Risikofaktorer ved bruk av SSRI Generelle risikofaktorer ved bruk av SSRI: SSRI gir 40 % økt risiko for fall. Mye tyder på at SSRI også gir økt dødelighet ved demens. SSRI gir senket krampeterskel. (NB! Pasienter med epilepsi.) Hjelpemidler: Legemiddelverket.no, interaksjonssøk. Interaksjoner.no. Legemiddelhandboka.no Relis.no 11
Bivirkninger av antidepressiv medisin Serotonerge bivirkninger: Redusert konsentrasjonsevne, ufrivillige muskelrykninger, hyperrefleksi, muskelrigiditet, ortostatisk hypotensjon og forvirring, dysartri, høy feber, nystagmus, kramper, positiv Babinski, disseminert intravaskulær koagulasjon, myoglobulinuri og nyresvikt. Antikolinerge bivirkninger: Angst, uro, hyperaktivitet, uklarhet (delirium), forstyrrelse av hukommelse og orienteringsevne, hallusinasjoner, myoklonus kramper, takykardi, takyarytmi, utvidete pupiller, varm tørr hud, tørre slimhinner, urinretensjon, forstoppelse, vasodilatasjon, hypo- eller hypertensjon. Histaminerg bivirkning: Sedasjon. 12
Bivirkninger av antipsykotisk medisin Malignt nevroleptikasyndrom (MNS): Endret bevissthets, muskelrigiditet, hypertermi og autonom ustabilitet (tachypnoe, tachykardi, ustabilt blodtrykk, eksessiv svetting og inkontinens). Årsak til MNS: Man tror blokkering av dopaminerge reseptorer subkortikale hjerneområder og økt glutaminerg aktivitet spiller en rolle. Risiko for MNS: Nyere antipsykotika gir mindre risiko for MNS enn eldre antipsykotika. Haloperidol + Litium gir spesielt økt risiko for MNS. 13
Bivirkninger, stemningsstabiliserende medisin Litium: Tremor (forsterking av fysiologisk tremor), diare (forsvinner ofte), vektøkning, EKG forandringer, polyuri, elektrolytt forstyrrelser og hypotyreose. Lamotrigin: Hudutslett, hodepine, munntørrhet, artralgi, agitasjon, svimmelhet. 14
Årsaker til manglende effekt av behandling Uoppdaget kognitiv svikt. Rus som pasienten ikke har fortalt om. Konflikter (psykologisk og/eller relasjonelt) som pasienten har holdt skjult. For lite potent behandlingstiltak. 15
Tiltak ved manglende effekt av behandling Utvidet tverrfaglig utredning og ny diagnostisk vurdering: Hjemmebesøk: funksjonsnivå (også kognitivt) og behov for omsorg? Kartlegge psykososiale forhold. Kartlegge bruk av rusmidler. Utrede somatisk sykdom. Kartlegge compliance. 16
Tiltak ved manglende effekt av behandling i førstelinjen Vurder behov for utredning og behandling i spesialisthelsetjenesten. ECT gir god effekt hos mange pasienter som ikke responderer på psykososial, psykoterapeutisk og medikamentell intervensjon. ECT gir raskere effekt enn øvrige intervensjoner. 17
Vanlig forløp av bedring ved depresjon 1. Økt psykomotorisk tempo, bedre oppmerksomhet, appetitt, søvn og funksjonsnivå. 2. Eksistensielle symptomer bedres vanligvis senere i forløpet. 3. Selvopplevd bedring og redusert emosjonelt lidelsestrykk kommer sent. 18
Progresjon av behandlingstiltak ved depresjon Rask oppstart av behandling. Intervener psykososialt, psykoterapeutisk og medikamentelt samtidig. Progresjon av symptomer bør stoppes ila en til to uker. Utredning og behandlingen intensiveres ved manglende beh. respons. Tilfriskning eller betydelig bedring bør være inntruffet innen 2 12 uker. Dersom pasienten har effekt av antidepressiv medisin bør pasienten kontinuere behandlingen i 6 24 mnd. etter remisjon. 19