Trondheim 12. oktober 2016 Kirurgi & intervensjon ved hjertesvikt Lars Aaberge Kardiologisk avd Rikshospitalet
Kirurgi & intervensjon ved hjertesvikt - for hva? 1. Iskemisk hjertesykdom 2. Klaffesykdommer (strukturelle og funksjonelle) 3. Hjertesvikt-rekonstruktiv kirurgi? 4. Arytmier (ablasjoner og rekonstruksjoner) 5. Myokardsykdommer (HOCM ) 6. Mekaniske komplikasjoner, aneurysmer 7. Kongenitte tilstander 8. Shunter 9. TX, LVAD
Kirurgi & intervensjon ved hjertesvikt - for hva? Indikasjonene er generelle: Teknisk tilgjengelighet Meningsfylt resultat Prognostisk gevinst Symptomatisk gevinst Eller helst begge deler Akseptabel risiko
Kirurgi & intervensjon ved hjertesvikt - for hva? Iskemisk hjertesykdom Akutt Kronisk Viabilitet Teknisk tilgjengelig for meningsfylt resultat innen akseptabel risiko
AKS & kardiogent sjokk STEMI & NSTEMI Revaskularisering (PCI/ trombolyse/acb) Anbefaling I Bevis Kardiogent SJOKK I B A Diuretika (ved stuvning) I B Nitroglycerin IIa B Nitroprussid IIa B Dopamin IIb C Dobutamin IIa C Phosfodiesterasehemmere IIb C Levosimendan IIb C Adrenalin IIb C Noradrenalin IIb C CPAP/BiPAP IIa B Mekanisk sirkulasjonsstøtte IIa C
Kirurgi & intervensjon ved hjertesvikt Iskemisk hjertesykdom Akutt Kronisk Viabilitet?? Teknisk tilgjengelig for meningsfylt resultat innen akseptabel risiko
Hibernerende myokard is a state of persistent ventricular dysfunction (with or without angina symptoms) in the presence of coronary artery disease, that may be reversed by revascularization.( sovende, viabel tilstand )
Viabilitet?? Elektrisitet EKG Anatomi Angio IVUS OCT Doppler CT MR Perfusjon SPECT PET MR CT Funksjon MR Ekko / Stress-ekko MUGA G-SPECT Cine-MRI (m/u dobutamine) Metabolisme PET SPECT
Viabilitet Kan overflate EKG brukes? EKG PET (13)N-ammonium og (18)FDG 58 pasienter Patologisk Q-bølge vs. fibrose QR vs QS Resultat Q-bølgen nokså spesifikk for fibrose (79% / 77 %), men lite sensitiv (41% / 43 %) QR og QS har begge høy spesifisitet for fibrose Al-Mohammad. Heart 1999; 82: 663-7
Viabilitet Hva tyder på viabilitet? EKG: Q-bølgen nokså spesifikk for fibrose (79% / 77 %), men lite sensitiv (41% / 43 % Al-Mohammad. Heart 1999; 82: 663-7 Multivariate analysis revealed the presence of angina to be the only clinical parameter associated with the presence of functionally significant viability. Auerbach et al. Circulation. 1999;99:2921-26A Scintigrafi DSE -
Viabilitet
Viabilitet Hva tyder på viabilitet? EKG: Q-bølgen nokså spesifikk for fibrose (79% / 77 %), men lite sensitiv (41% / 43 % Al-Mohammad. Heart 1999; 82: 663-7 Multivariate analysis revealed the presence of angina to be the only clinical parameter associated with the presence of functionally significant viability. Auerbach et al. Circulation. 1999;99:2921-26A Scintigrafi - DSE -
Sustained benefit (LVEF-improvement) of stenting chronic coronary occlusion: long-term clinical follow-up of the Stenting in Chronic Coronary Occlusion (SICCO) study Sirnes et al: J Am Coll Cardiol. 1998;32(2):305-310. doi: 10.1016/S0735-1097(98)00247-2
Viabilitet Kan klinikken brukes? Functionally significant viability: > 5 av 19 segmenter (25 % av LV) Angina + Viabilitet + Multivariate analysis revealed the presence of angina to be the only clinical parameter associated with the presence of functionally significant viability. Auerbach et al. Circulation. 1999;99:2921-26
Original Article Myocardial Viability and Survival in Ischemic Left Ventricular Dysfunction Robert O. Bonow, M.D., Gerald Maurer, M.D., Kerry L. Lee, Ph.D., Thomas A. Holly, M.D., Philip F. Binkley, M.D., Patrice Desvigne-Nickens, M.D., Jaroslaw Drozdz, M.D., Ph.D., Pedro S. Farsky, M.D., Arthur M. Feldman, M.D., Torsten Doenst, M.D., Ph.D., Robert E. Michler, M.D., Daniel S. Berman, M.D., Jose C. Nicolau, M.D., Ph.D., Patricia A. Pellikka, M.D., Krzysztof Wrobel, M.D., Nasri Alotti, M.D., Ph.D., Federico M. Asch, M.D., Liliana E. Favaloro, M.D., Lilin She, Ph.D., Eric J. Velazquez, M.D., Robert H. Jones, M.D., Julio A. Panza, M.D., for the STICH Trial Investigators N Engl J Med Volume 364(17):1617-1625 April 28, 2011
Myocardial Viability and Survival in Ischemic Left Ventricular Dysfunction Robert O. Bonow, M.D., for THE STICH TRIAL INVESTIGATORS N ENGL J MED 2011; 364:1617-1625April 28, 2011
Koronarkir med/uten rekonstruksjon 2002-2006 1000 pas, LVEF <35 + koron sykd + FVA (egnet for kir) 501 rekonstr + kor kir 499 kor kir LVESV red med henholdsvis 19 og 6% Ingen forskjell i symptomer/arb kapasitet (bedret i begge grupper) Ingen forskjell i død eller kardialt betinget hospitalisering etter 48 mndr (59%/58%) N Engl J Med 2009;360:1705 Jones RH et al
Conclusions The presence of viable myocardium was associated with a greater likelihood of survival in patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction, but this relationship was not significant after adjustment for other baseline variables. The assessment of myocardial viability did not identify patients with a differential survival benefit from CABG, as compared with medical therapy alone. Myocardial Viability and Survival in Ischemic Left Ventricular Dysfunction Robert O. Bonow, M.D., for THE STICH TRIAL INVESTIGATORS N ENGL J MED 2011; 364:1617-1625April 28, 2011
Fortolkning CABG vs medisinsk behandling ikke PCI Vanskelig preoperativt å vurdere potensialet for bedring av myokardfunksjonen etter kirurgisk revaskularisering. Andre indikasjoner som angina kan påvirke beslutningen PCI er et mindre invasivt alternativ som må tas med i vurderingen når et gjelder behandlingen av pasienter med hjertesvikt. Rekanalisering av CTO kan gi bedring av VV-funksjonen (SICCO og andre) Viabilitet?: Klinikk, EKG, ekko, MR, PET
Kirurgi & intervensjon ved hjertesvikt Klaffesykdommer Kirurgi Aortaklaff Pulmonalklaff Mitralklaff Trikuspidalklaff Perkutan teknikk Aortaklaff Pulmonalklaff Mitralklaff Trikuspidalklaff Stenoser Insuffisienser Degenererte proteser Kongenitte tilstander Endokarditter Stenoser Insuffisienser Degenererte bioproteser og graft Kongenitte tilstander
Hva kan behandles med perkutan teknikk (TVT)? Aortaklaff (TAVI) AS AI Degenerert bioprotese (valve-invalve) Pulmonalklaff (TPVI) PS Degenererte graft Mitralklaff (TMVI) MS (ballongdilatasjon) MI (MitraClip, perkutane klaffer) Degenerert bioprotese (valve-invalve) Trikuspidalklaff (TTVI) Degenerert bioprotese, clips?
Hjertesvikt & høygradig aortastenose Nytte? Symptomatisk? Prognostisk? Risiko Hjertefunksjon Vesentlig myokardsvikt?? Vesentlig forårsaket av klaffesykdom og er tilstanden reversibel? Komorbiditet Hvordan vurdere nytte/risiko? Dobutamine stress ekko (DSE).kontraktile reserver >20% bedring i LVEF Low-flow, low gradient? Fiksert? BAV????? Komorbiditet
Kirurgi & intervensjon ved hjertesvikt Aortastenose: Kvinne f 32 NSTEMI Koronar angiografi: Hjertesvikt NYHA 3-4 Betydelig redusert VV-funksjon Høygradig aortastenose Middelgradient Beregnet areal
Aortastenose; VV-funksjon baseline:
Aortastenose; DSE viser kontraktile reserver:
Aortastenose; 3 mndr senere klinisk betydelig bedring
Mitralinsuffisiens: Kvinne f 32 Hjertesvikt NYHA 3-4 Betydelig redusert VV-funksjon Ikke egnet for kirurgi Betydelig redusert VV-funksjon Risiko Komorbiditet Kirurgi & intervensjon ved hjertesvikt
Mitralinsuffisiens baseline:
Mitralinsuffisiens baseline TØE
MitraClip prosedyren
MitraClip Figure 2 Spectrum of pathologies treatable with the MitraClip. The top panel illustrates the various aetiologies of MR that can be managed with MitraClip therapy. Note how the MitraClip can be positioned at different approach angles to match leaflet anatomy. Carpentier Type I, normal leaflet motion with annular dilation; Type II, increased leaflet motion (leaflet prolapse or flail); Type IIIb, restricted leaflet motion in systole, seen in ischaemic cardiomyopathy. Lower panel illustrates the final common pathway for MitraClip therapy, which consists of generating a double-orifice valve. One or more MitraClips can be placed (A and B). For lateral or commissural jets, a MitraClip can be placed in the paracommissural region with a resultant single orifice (C).
MitraClip prosedyren
Mitralinsuffisiens MitraClip kontroll etter 3 mndr: Klinisk betydelig bedring
Kirurgi & intervensjon ved hjertesvikt - for hva? Rekonstruktiv kirurgi 1. Mekaniske komplikasjoner 2. Aneurysmer 3. Kongenitte tilstander
Mekaniske komplikasjoner 1. Papillemuskelruptur med stor mitralinsufficiens 1. Kirurgi 2. Clips 2. Ventrikkel septum ruptur (VSR) 1. Kirurgi (perkutan) 3. Ruptur av fri vegg 1. Kirurgi 4. Aneurysmer 1. Kirurgi, perkutane paraplyer 5. Tamponade (hemoperikard) 1. Perikardiosentese 2. Kirurgi 6. Hematom ( 1. Konservativ, kirurgi
Mekaniske komplikasjoner til AMI VSR (ventrikkelseptum ruptur) Nyoppstått (grov) bilyd Hemodynamisk ustabil / sjokkutv Klinikk & ekko Mek sirkulasjonsstøtte Kirurgi/perkutan intervensjon
Etter kirurgi
VSR
Koronarkir med/uten rekonstruksjon
Recommendations on revascularizations in patients with chronic heart failure and systolic LV dysfunction (ejection fraction 35%) IB for både CABG og PCI Syntax >22. Uten viabilitet: III A ESC Revasc guidelines 2014
ASD
ASD
Høyre ventrikkel etter lukning
Ekstrakardiale shunter Det er i grunnen bare å bruke fantasien.. Kardiale Ekstrakardiale Aortikopulmonale Koronarpulmonale Venovenøse Venoarterielle Venokardiale Arteriovenøse Koronare.
Ekstrakardiale shunter
Heart
. Veien videre?