Seneffekter etter kreftbehandling PMU, 25.oktober 2016 Cecilie E Kiserud Nasjonal Kompetansetjeneste for seneffekter etter kreftbehandling
Disposisjon Generelt om seneffekter etter kreft Noen spesifikke seneffekter Oppfølging av kreftoverlevere i Norge
Tall fra Kreftregisteret 2014 Nye krefttilfeller: 31 651 Antall kreftoverlevere: 242 398 Hvorav ca 150 000 > 5 år fra diagnose Takket være moderne diagnostikk og behandling er mer enn 60% av alle kreftpasienter (i Norge) i live 5 år etter kreftdiagnosen blir stilt De største gruppene av kreftoverlevere: brystkreft, prostatakreft, gynekologisk kreft, mage/tarm-kreft, føflekk-kreft Kunnskap om seneffekter: etter testikkelkreft, lymfekreft, brystkreft, barnekreft Kreftregisteret / Cancer in Norway 2014
«Prisen å betale» Økende oppmerksomhet om at kreftsykdommen/ kreftbehandlingen kan medføre seneffekter Kirurgi, strålebehandling, cellegift De fleste organsystemer kan påvirkes Kjennetegn ved pasienten: alder, kjønn, genetiske faktorer, livsstil, samsykdommer
Seneffekter etter kreft - definisjon Bivirkning eller komplikasjon av kreftsykdommen eller behandlingen som varer >1 år etter avsluttet behandling Eller bivirkning/helseplage som sannsynligvis skyldes kreftsykdommen og/eller behandlingen, og debuterer ett år eller mer etter avsluttet behandling Bredt spekter av tilstander med varierende alvorlighetsgrad Somatisk, psykologisk eller sosial art
Utfordringer i forhold til kunnskap om seneffekter Kan gå lang tid fra behandlingen til utvikling av seneffekter, opp til 10 30 år etter behandling: Utfordring for pasient, pårørende og helsepersonell. Behandlingen kan ha blitt modifisert / modernisert. Kan være lite kunnskap om seneffekter etter «dagens» behandling Tilstandene (eks kronisk tretthet/fatigue, hjerte/karsykdommer, redusert seksualfunksjon) kan også være vanlig i befolkningen for øvrig. Sammenligning med normalbefolkning viktig i studier.
Nasjonal kompetansetjeneste for seneffekter Opprettet i 2005, Radiumhospitalet Formål: sikre nasjonal kompetansebygging og kompetansespredning om seneffekter etter kreftbehandling Kompetanseoppbyggingen skjer ved forskning og samarbeid med nasjonale og internasjonale eksperter og klinikere i nasjonale samarbeidsprosjekter og klinisk undersøkelse av utvalgte pasientgrupper Tjenesten skal bidra til at det etableres faglige nettverk i hver helseregion som på sikt skal overta og ivareta dette arbeidet lokalt Svært begrenset diagnostikk/behandling av enkeltpasienter
Eksempel på etterundersøkelse av pasientgruppe med høy risiko for seneffekter 728 HMAS for lymfom 1987-2008 415 pasienter i live pr 31.12.2011 313 døde etter HMAS for lymfom 16 ikke tilskrevet 8 død i 2012 3 uten fast adresse 1 emigrert 4 behandling aktiv sykdom 399 tilgjengelig for studien og tilsendt invitasjon 87 avslo invitasjon spørreskjema 114 avslo invitasjon poliklinikk 312 besvart spørreskjema (78 %) 285 samtykket til poliklinisk undersøkelse 11 ikke møtt til PK-us 274 møtt til poliklinisk undersøkelse (69 %) Nasjonal kompetansetjeneste for seneffekter etter kreftbehandling
Noen seneffekter Nye krefttilfeller Hjerte-/karsykdommer Hormonforstyrrelser Redusert seksualfunksjon Nedsatt fertilitet Muskel- og skjelettplager Kronisk fatigue/tretthet Benskjørhet Lungesykdom Perifere nerveskader Stråleskadet tarm Redusert hukommelse/ konsentrasjon Redusert tannhelse Angst og depresjon Redusert arbeidsevne
Økt dødelighet etter kurativ behandling for Hodgkins lymfom Overlevelse av tumorfrie Hodgkin-pas. (Diagn:1971-91) vs alders-og kjønnsjusterte kontroller fra den generelle befolkningen (alder 1994: 44år) Kontroller Hodgkin-overlevere HL overleverere hadde 5 ganger så høy dødelighet som matchede kontroller C.Kiserud et al, EJC, 2010
Causes of death among HL survivors versus controls - increased risk for each cause of death HR 95%CI Malignant disease 6.6 4.7-9.2 Cardiovascular disease 4.9 3.1-7.9 Other 2.9 1.9-4.7 C.Kiserud et al, EJC, 2010
Kardiovaskulære seneffekter Strålebehandling mot hjerteregionen / thorax stråledose / felt (lymfom / brystkreft) Antracycliner dose (lymfom / brystkreft) Herceptin (brystkreft) Cisplatin (Testikkelkreft / cervixcancer)
Hjerteundersøkelse etter høydose cellegift med stamcellestøtte (HMAS) for lymfom 2012/2013 274 undersøkt med ekkokardiografi Alle behandlet med antracyckliner, 35% mediast strålebehandling Alder ved undersøkelse: 56 år (25-77), 62% menn Observasjonstid fra diagnose: 13 år (4-34) 15,7 % svekket hjertefunksjon (EF<50%) 29 hjertesvikt (10,6%) 14 asymptomatisk (5,1%) 22 % klaffefeil (= stenoser og lekkasjer > mild) (aorta-, mitral-, tricuspidalklaffer) Klaus Murbræch et al, JCO / JACC Img Nasjonal kompetansetjeneste for seneffekter etter kreftbehandling
Oppfølging av kreftoverlevere behandlet med kardiotoksisk kjemoterapi / strålebehandling mot mediastinum i forhold til kardiovaskulær sykdom Forebygge Riktig behandling Redusere andre risikofaktorer (røyking, høyt blodtrykk, kolesterol, overvekt, fysisk inaktivitet ) Screening sekundær forebygging Årlig kontroll hos egen lege med fokus på informasjon, symptomer og funn fra CVD Regelmessig kardiologisk oppfølging? Tidlig diagnostikk Lav terskel for utredning av symptomer/funn Informere pasienten
Sekundær kreft Solide svulster Høyest absolutte tall Strålebehandling Utvikles sent: 10-30 år etter behandling Cyclofosfamid blærekreft Tamoxifen endometriecancer Hematologiske Høyest relativ risiko Kjemoterapi (spesielt alkylerende stoffer og etoposid) Topp 5-9 år etter behandling AML, MDS, NHL
Solide svulster etter behandling for HL Alder ved diagnose BRYST (kvinner) LUNGER MAGE / TARM Totalt: O/E 2,2 Eds.Curtis et.al. 2006 (SEER), Dores et al. J Clin Oncol,2002
Screening Hvordan følge opp kreftoverlevere i forhold til sekundær kreft? Mammografi årlig etter mediast strålebehandling for HL fom 10 år etter behandling (NBCG) Årlig gyn us kvinner på Tamoxifen Tidlig diagnostikk Forebygge Riktig behandling Redusere andre risikofaktorer (røyking, soling, vekt, mosjon) Utrede tidlig ved cancer suspekte symptomer/funn Huske på muligheten! Informere pasienten
Hormonforstyrrelser Skade av regulering av hormonsystemene (hypofyse/hypothalamus) Strålebehandling Kirurgi Lavt stoffskifte/hypothyreose: Etter strålebehandling mot halsen Doserelatert Kirurgi Slapphet, tretthet, vektøkning Skade på testikler/eggstokker: Strålebehandling, enkelte cellegifter, kirurgi Behandlingsintensitet Redusert fertilitet Redusert produksjon av kjønnshormoner Kvinner: tidlig overgangsalder
% hypogonadal men % hypogonadal men Mannlig hypogonadisme - relatert til behandlingsintensitet Mannlige lymfekreftoverlevere Testikkelkreftoverlevere 80 30 70 25 60 20 50 15 40 10 30 5 20 10 0 1 2 3 4 5 0 Lav Middels Høy Normal Hypogonadism Controls Survey only Radioth. Cisplatin <850mg Cisplatin 850mg
For tidlig overgangsalder kvinner Ca 20% < 50 år ved brystkreftdiagnose Kan miste menstruasjonen (amenorrhea) 80-100% hvis > 40 år Ca 60% hvis < 40 år hvis Tamoxifen etter kjemoterapi 40 år Kan fremskynde overgangsalder med 10 år Cancer in Norway, 2008 Gerber et al, Breast Cancer Res Treat, 2008, Review Ganz et al. JCO 2012, N=2445 Schover, L >40 år
Perifer neuropati Ototoksisitet øresus/hørselsnedsettelse cisplatin hos ca 20% etter behandling for testikkelkreft Raunayds fenomener/nummenhet i fotsåler/ fingertupper cisplatin, vinkaalkaloider, taxaner hos 20-30%
Kronisk trøtthet (fatigue) Hva er fatigue? Subjektiv opplevelse av å være trøtt/sliten, mangle energi eller føle seg svak Fysisk fatigue: energimangel Mental fatigue: sviktende konsentrasjon, hukommelse Akutt fatigue: etter anstrengelse; erfart av alle Kronisk fatigue: varighet i 6 måneder eller mer Fatigue kan opptre i alle faser av en kreftsykdom Akutt fatigue går som oftest over hvis sykdomkontroll
Hvor hyppig er fatigue hos kreftpasienter? Normalbefolkning avhengig målemetodikk: 10% 20% Kreftpasienter ikke komparative data Under kjemoterapi; >50% Under stråleterapi; > 50% Etter kurativ behandling: 10-30% Hyppigste symptom i palliativ fase: 80-90% Hyppigste symptom hos kreftpasienter generelt
Hvordan måle fatigue? 0 1 2 3 Fysisk fatigue Total fatigue score Mental fatigue Høyere score mer fatigue Chalder,1993
Hvordan måle fatigue? Kronisk fatigue: Sum score 4 + varighet 6 måneder 0 0 1 1 Chalder,1993
Prevalens kronisk fatigue ( 6 måneder): blant grupper av kreftoverlevere og kontroller fra normalbefolkningen 35 % Kronisk fatigue 30 25 20 15 10 5 0 HL NHL aggressive NHL indolente Brystkreft Prostata stråle Testikkelkreft Norm Obs tid: 12 år 15 år 15 år 4 år 2 år 12 år Loge 1999, Reinertsen 2010, Kyrdalen 2010, Fosså 2003, Kiserud 2015
Fatigue - et multifaktorielt fenomen Demografiske faktorer Alder Inntekt Sivil status Psykososiale faktorer Depresjon Angst Personlighet katastrofetenkende Kreftsykdommen og plager av behandlingen Kvalme Smerter Søvnforstyrrelser/overgangsalder- plager FATIGUE Lavgradig betennelse? Følgetilstander /andre sykdommer Lav blodprosent Lavt stoffskifte Andre hormonforstyrrelser Hjerte-karsykdom Lungesykdom Revmatiske sykdommer Modifisert fra Ganz P, 2012
Utredning - fatigue Anamnese debut fatigue, endring over tid, assosierte faktorer diagnose - behandling Residiv? Andre faktorer som påvirker trøttheten? hormonforandringer (stoffskifte, gonadehormoner) komorbiditet anemi, hjerte/lungesykdom, artritt smerte søvnforstyrrelse medikamenter mentalt distress / psykologiske faktorer / depresjon Bower, JCO, 2014
Hvordan kan vi hjelpe kreftoverlevere med kronisk fatigue? Generelle tiltak Informasjon til pasienten - mestring - tilpasse aktivitet til energinivå Tilpasset fysisk aktivitet hvile Søvn Spesielle tiltak / årsaksrettet behandling Hormonforandringer Somatiske tilstander Smerte Depresjon Akupunktur? Kognitiv adferdsterapi Rehabilitering Tilpasset arbeidssituasjon
Rehabilitering og andre tilbud Flere rehabliteringsinstitusjoner har tilbud til kreftpasienter med fatigue Informasjonstelefonen for ReHabilitering: 800 300 61 Montebellosenteret (www.montebellosenteret.no) Arrangerer kurs Raskere tilbake -til jobben og livet Behandling/rehabilitering Målgruppe: sykemeldt/ i fare for å bli sykemeldt.
Livsstil etter kreftbehandling Ingen spesifikke livsstilsråd for kreftoverlevere samme anbefalinger som til befolkningen forøvrig Fysisk aktivitet: - Minst 150 minutter med moderat fysisk aktivitet per uke eller - 75 minutter med hard fysisk aktivitet per uke eller - kombinasjon f. eks: 100 min moderat og 25 min med høy intensitet Minst 2 ganger i uka bør man utføre aktiviteter som styrker musklene Kosthold: 5 om dagen (grønnsaker og frukt), redusere inntak av rødt kjøtt, alkohol, sukker og salt, øke inntak av fullkorn og belgvekst Ikke røyk Helsedirektoratet, 2014
Livsstil i den generelle befolkning i Norge 3 av 10 møter anbefalingene for fysisk aktivitet (målt med aktivitetsmåler) (Hansen et al, 2014) 10-20% møter anbefalingene om 5 om dagen (Nasjonalt råd for ernæring, 2011) 30% røyker daglig eller av og til (Folkehelseinstituttet, 2010)
Livsstil blant kreftoverlevere 25-45% av kreftoverlevere tilfredsstiller anbefalinger for fysisk aktivitet (Sabiston et al 2014, Harding et al 2012, Peddle et al 2008, Lynch et al 2007, Blanchard et al 2008, Gjerset et al 2011) 15-31% tilfredsstiller anbefalinger for 5-om dagen (Blanchard et al 2008, Rogers et al 2008) 15-20% av kreftoverlevere røyker (Campo et al 2011, Harding et al 2012, Centers for Disease Control and Prevention 2012)
Hjelper livsstilsendringer hos kreftoverlevere? Fysisk aktivitet under og etter behandling har vist positiv effekt på: - fysisk form (hjerte-/lungefunksjon og muskelstyrke) - livskvalitet - vekt/bmi - selvfølelse - angst/depresjon - fatigue - bivirkninger (Speck et al 2010, Fung et al 2012) Kostholdsintervensjoner har vist positiv effekt på: - kostholdskvalitet - ernæringsrelaterte biomarkører - vekt (Pekmezi og Demark-Wahnefried 2011)
Oppfølging av kreftoverlevere i Norge
Nivådifferensiert UK-modell for omsorg for kreftoverlevere 5 % høy risiko Oppfølging Spesialist NIVÅ 3 20 % moderat risiko Oppfølging Spesialist/ fastlege NIVÅ 2 75 % lav risiko Fastlege + egenomsorg NIVÅ 1 National Cancer Survivorship Initiative (UK) Estimatene ikke validert spes nivå 3 Hvor mange trenger et høyspesialisert tilbud? Nivå 2 - uavklart hvem som gjør hva «shared care»
Arbeidsgruppe Hdir seneffekter og rehabilitering
Takk for oppmerksomheten! E Munch