Fertilitet etter kreft

Transkript

1 Fra dagspressen Fertilitet etter kreft Hanne Stensheim PhD, Lege Avdeling for Kreftbehandling, OUS HF 30 min 2 Infertilitet etter kreft Disposisjon Alder ved første fødsel øker Infertilitet Epidemiologi Kreft og kreftbehandling Effekt av alder ved diagnose Effekten av kjønn Mulige tiltak for fertilitetsbevaring Ikke så mye om Infertilitet (definisjoner, diagnostikk) Sekundære effekter av kreft og kreftbehandling Assistert befruktning Lovreguleringer Norge 2012: 28,5 år 31,2 år Oslo 2012: Mors alder 30,5 år

2 Kreftinsidens 8,5 % før 50 år 14,8 % før 50 år The most frequent incident cancers by age and sex, Cancer in Norway, leukemi 2 CNS 3 NHL 1 testis 2 CNS 3 HL 1 CNS 2 leukemi 3 NHL 1 CNS 2 HL 3 melanom Mest frekvent blant både kvinner og menn år Økende kreftinsidens generelt, også i yngre alder 1 testis 2 melanom 3 CNS 4 NHL 1 bryst 2 melanom 3 cervix 4 CNS Forekomst av kreft, kvinner år Cancer incidence, total N=42,511 Forekomst av graviditet etter kreft Thyroid 1,868 Other 8,894 Breast 13,211 Post-cancer pregnancies Other 325 N=2,311 Breast 138 Cervix 184 Brain tumors 2,319 Thyroid 339 Bryst Testi s Ovary 2,741 Lymphoma and leukemia 2,676 Cervix 6,056 Malignant melanoma 4,746 Brain tumors 188 Malignant melanoma 797 Ovary 68 Lymphoma and leukemia Stensheim et al, JCO 2009

3 Extracted from Stensheim et al, Int J Cancer, Brystkreft Livmorhals Eggstokk Akutt leukemi Hjernesvulst Hodgkin Non-Hodgkin Malignt melanom Skjoldkjertelkreft Testikkelkreft Gravid etter kreft HR med 95% CI Extracted from Stensheim et al, Int J Cancer, 10 Analysene ble justert for utdanningsnivå og alder ved diagnose Spermatogenesen og kreftbehandling Ovarial reserve etter kreftbehandling Spermatogenesen tar ca 70 dager Mer enn 100 millioner produseres daglig Starter i puberteten, varer livet ut Spermatogenesen kan ha evnen til åhente seg, om stamcellene har overlevd. Tilfriskning kan ses over en periode på 1 5 år etter gonadotoxisk behandling Menop ause Fra oncofertility.northwestern.edu/assessing-ovarian-reserve-after-cancertreatments 12 Alder ved behandling Type kjemoterapi Varighet og total dose Kombinasjonsbehandling Menstruasjonsmønster under og etter behandling

4 POF Premature ovarian failure Premature ovarian failure: Amenorre, fravær av menstruasjonssykluser i minst 6 måneder Forhøyet nivå av FSH (follikelstimulerende hormon) i forhold til alder (postmenopausal verdi) For tidlig (permanent) menopause (før fylte 40 år) Tidlig menopause (40-50 år) Kjemoterapi og påvirkning på folliklene i ulike stadier av modning 13 Redusert fertiliet etter kjemoterapi: Kan ha menstruasjoner, men dårlig oocyttreserve Kan være fertil, men ikke ha normale menstruasjonssykluser 14 Kilde: Rodriguez-Wallberg & Oktay, The Oncologist 2012 Cellegift/kjemoterapi Risikogruppe Høy risiko 80 % Intermediær risiko % Lav risiko < 30 % Behandling Høydose kjemoterapi (HMAS) Alkylerende kjemoterapi i høye doser (cyclofosfamid) Kombinasjonsbehandling med cyclofosfamid Cyclofosfamid, epirubicin, fluorouracil FEC til kvinner Bleomycin, år etoposid, cisplatin BEP ved testikkelkreft Cyclofosfamid, doksorubicin, vinkristin, prednison CHOP Cisplatin Doksorubicin alene eller i kombinasjon (ABVD, Hodgkin lymfom) Cyclofosfamid i lavere doser/til yngre kvinner < 30 år Antrasykliner Cytarabin Amenorre etter brystkreftbehandling (FEC) 16 Ganz et al, JCO Petrek et al, JCO 2006

5 Hodgkin lymfom, endring i behandling, utslag for kvinner og menn Extracted from Stensheim et al, Int J Cancer, Extracted from Stensheim et al, Int J Cancer, Testikkelkreft Testikkelkreft Testikkelkreft Brystkreft Brystkreft Brystkreft Livmorhals st I Livmorhals st I Eggstokk st I Eggstokk st I Non-Hodgkin Non-Hodgkin Hodgkin Hodgkin Akutt leukemi Akutt leukemi , alle krefttyper: HR=0,61 (95% CI 0,58 0,64 Periodeeffekter Justert for utdanningsnivå, paritet, stadium og diagnoseperiode * 8,12 HR med HR 95 % med CI 95%, CI alle krefttyper: HR=0,74 (95% CI 0,71 0,78) * Strålebehandling Risikogruppe Høy risiko 80 % Intermediær risiko % Lav risiko Behandling Strålebehandling til abdomen/bekken 2,5 Gy mot testiklene hos menn 6 Gy til voksne kvinner/prepubertale gutters testikler 10 Gy til postpubertale jenter 15 Gy til prepubertale jenter Helkroppsbestråling Bestråling av hjernen 40 Gy Strålebehandling til abdomen/bekken 5-10 Gy til postpubertale jenter Gy til prepubertale jenter Bestråling av hjernen 25 Gy Tiltak: Blyskjerming av ovarier/testikler Strålebehandling av testikler 0,2 0,7 Gy Krefttyper som påvirker fertiliteten Gonadetumores ovarie (FIGO stadium > Ib) cervix (FIGO stadium > Ib/IIa) Testis Hodgkin lymfom? CNS-tumores

6 Kirurgi Inngrep som påvirker fertiliteten: Oophorektomi Hysterektomi Orchiektomi Bekkenkirurgi RPLND Inngrep som er fertilitetsbevarende: Konisering (cervixca. stadium Ia1) Trachelectomi (cervixca stadium Ia2-Iia) Ensidig oophorektomi (ovariecancer stadium I) Ensidig orchiektomi Extracted from Stensheim et al, Int J Cancer, Testikkelkreft Testikkelkreft Testikkelkreft Brystkreft Brystkreft Brystkreft Livmorhals st I Livmorhals st I Eggstokk st I Eggstokk st I Non-Hodgkin Non-Hodgkin Hodgkin Hodgkin Akutt leukemi Akutt leukemi , alle krefttyper: HR=0,61 (95% CI 0,58 0,64 Periodeeffekter Justert for utdanningsnivå, paritet, stadium og diagnoseperiode * 8,12 HR med HR 95 % med CI 95%, CI alle krefttyper: HR=0,74 (95% CI 0,71 0,78) * Extracted from Stensheim et al, Int J Cancer, Periodeeffekter Annen medikamentell Testikkelkreft Testikkelkreft Testikkelkreft Brystkreft Brystkreft Brystkreft Livmorhals st I Livmorhals st I Eggstokk st I Eggstokk st I Non-Hodgkin Non-Hodgkin Hodgkin Hodgkin Akutt leukemi Akutt leukemi , alle krefttyper: HR=0,61 (95% CI 0,58 0,64 Justert for utdanningsnivå, paritet, stadium og diagnoseperiode * 8,12 HR med HR 95 % med CI 95%, CI alle krefttyper: HR=0,74 (95% CI 0,71 0,78) * kreftbehandling Endokrin behandling spesielt anti-østrogen etter brystkreft Tamoxifen i 5 år (10 år) Biologiske midler Immunterapi

7 Extracted from Stensheim et al, Int J Cancer, Testikkelkreft Testikkelkreft Testikkelkreft Brystkreft Brystkreft Brystkreft Livmorhals st I Livmorhals st I Eggstokk st I Eggstokk st I Non-Hodgkin Non-Hodgkin Hodgkin Hodgkin Akutt leukemi Akutt leukemi , alle krefttyper: HR=0,61 (95% CI 0,58 0, Periodeeffekter * 8, HR med HR 95 % med CI 95%, CI alle krefttyper: HR=0,74 (95% CI 0,71 0,78) 3 * 3.2 Kryopreservering av spermier Ca 50 % av unge menn som ble diagnostisert med testiscancer, har brukt muligheten til å fryse ned sæd Ca 7 % har brukt kryopreserverte spermier for åbli fedre Oversikt fertilitetsbevarende tiltak menn Kryopreservering av spermier Vibrasjonsstimulering/elektroejakulasjon* Testikkelbiopsi/kryopreservering Dyrking av sædceller in vitro* * eksperimentelt Oversikt fertilitetsbevarende tiltak for kvinner Metode Wait & see IVF (Embryo kryopreserverin g) Oocytt kryopreserverin g Ovarievev kryopreserverin ggnrh-analog (undertrykker ovariefunksjone n) 28 Avh. av alder og type behandling % per IVF-syklus (avh. av alder) % per syklus (avh. av alder) Rundt 40 fødsler rapportert i verden Fortsatt eksperimentelt, usikkert Justert for utdanningsnivå, paritet, stadium og diagnoseperiode Graviditetsrater Hormonstimulering Forsinkelse av kreftbehandling Ingen Tilgjengelighet Ja 2-6 uker Etablert metode* Ja 2-6 uker Mulig i Norge, betraktes som etablert Nei 1-noen få dager Starter 1 uke før kjemoterapi Eksperimentelt, i Norge fra 2004 I studieform til nå *Bare for gifte eller samboende (>2år) Betydning for prognosen??

8 29 Goserelin: Gonadotropinfrigjørende hormon (GnRH-analog ) Zoladex : 1 sprøyte per måned Fase III-studie med 218 ER- Mindre amenorre/pof Bedre overlevelse? Tidligere studier ikke konklusive, men meta-analyser tyder på effekt Wang et al, PLOS Informasjon avgjørende Armuand et al, JCO 2012: Fikk informasjon om -bieffekter av behandlingen 48 % 80 % -fertilitetsbevarende tiltak 14 % 68 % Benyttet tiltak 2 % 54 % Amerikanske og britiske spørreundersøkelser: 50% husker å ha blitt informert om fertilitetspåvirkning pga behandling, eller fått mulighet til fertilitetsbevarende tiltak (Lawrenz et al, Arch Gynecol Obstet, Corney et al, Psycho-Oncology 2014) Rutinemessig oppfølging av fertiliet etter kreftbehandling? får tilbud om å gjøre sædanalyse??? Når er det trygt å bli gravid etter kreft? Vanlig råd: Vente minst 2 år etter diagnose med graviditet Vanlig råd: Vente minst 1 år etter avsluttet kjemoterapi med graviditet Meta-analyse av Azim et al, EJC ang gravid etter brystkreft: 5 studier, sammenlignet overlevelse for kvinner som fikk barn 6-24 mnd etter brystkreft vs >24 mnd etter brystkreft Ingen forskjell 32 For HR+: Kortere enn 5 års Tamoxifenbehandling?

9 Extracted from Stensheim et al, JCO 2009 Resultater, årsaksspesifikk død Er graviditet etter kreft mer komplisert? *? More studies are needed 33 Analysene ble justert for utbredelse, alder ved diagnose og diagnostisk periode *øvre grense for konfidensintervallet er 8,82 34 Extracted from Stensheim et al, Int J Cancer 2013 Fødselsutfall Extracted from Stensheim et al, Int J Cancer 2013 Fødselsutfall Perinatal mortalitet Perinatal mortalitet, et barn før kreft, barn etter kreft Lav fødselsvekt Lav fødselsvekt For tidlig fødsel For tidlig fødsel Apgar <7 (5 min) Apgar <7 (5 min) Misdannelser Misdannelser Keisersnitt Keisersnitt Pre-eklampsi Pre-eklampsi HR med 95% CI Analysene ble justert for mors alder, fødselsperiode og utdanningsnivå 36 HR med 95% CI IVF før kreft: HR=1,9 (95% CI 0,91 3,97), IVF etter kreft: HR=4,01 (95% CI 2,53 6,35), n=723

10 Extracted from Stensheim et al, Int J Cancer 2013 Fødselsutfall, et barn før kreft, barn etter kreft Perinatal mortalitet Lav fødselsvekt For tidlig fødsel Apgar <7 (5 min) Misdannelser Keisersnitt Pre-eklampsi HR med 95% CI Oppsummering fertilitet etter kreft Kreftoverlevere får færre barn enn den generelle befolkningen får barn etter kreft i større grad enn kvinner Positiv periodeeffekt for testikkelkreft, eggstokk kreft og Hodgkins lymfom for menn Malignt melanom og skjoldkjertelkreft påvirker ikke fertiliteten Fertilitetsbevarende tiltak for kvinner må tilbys i større grad Alder ved behandling kan være avgjørende IVF før kreft: HR=2,85 (95%CI1,46 5,56), IVF etter kreft: HR= 0,85 (95% CI 0,34 2,08), n= Analysene ble justert for mors alder, fødselsperiode og utdanningsnivå 38 Takk for oppmerksomheten! I had breast cancer and now I have Theo