Infertilitet Utredning og behandling

Transkript

1 Historikk Infertilitet Utredning og behandling Knut Hofft Kierulf Fertilitetsseksjonen, St Olavs Hospital Kurs Trondheim første barnet etter assistert befruktning født i England 1984 første norske barnet født % av alle barn i Norge 2007 over 2 millioner barn født etter assistert befruktning på verdensbasis 2010 >3 % av alle barn i Norge Teamet i Trondheim Økende pågang for assistert befruktning? Stadig flere kvinner venter til 30-årsalder med å få barn. Stadig færre får barn før de fyller 25 år. I gjennomsnitt føder en kvinne 1,75 barn (2002). Synkende tendens de siste 2 år. Fertilitetsseksjonen ST Olav: 1984: 5 barn 2010: 280 barn Norge totalt: 1984: 5 barn 2010: 2038 barn Page 1

2 Infertilitet Regelmessig samliv uten prevensjon i ett år uten graviditet Sjelden fullstendig sterilitet Azoospermi, genitale misdannelser, Turner o.l. Infertilitet et parproblem «Bioteknologiloven» Lov om humanmedisinsk bruk av bioteknologi m.m. (bioteknologiloven). Kom i 1994 Revidert i 2003 Departement: Helse- og omsorgsdepartementet Sist endret St. Olavs Hospital HF Universitetssykehuset i Trondheim Kapittel 2 : Assistert befruktning 2-1: Definisjon Inseminasjon og befruktning utenfor kroppen 2-2: Krav til samlivsform Kvinnen gift eller samboende i ekteskapslignende forhold 2-3 og 2-4: Vilkår Inseminasjon: Mann befruktningsudyktig eller har / er bærer av alvorlig arvelig sykdom To kvinner gift eller samboere i ekteskapslignende forhold Mann eller kvinne er smitteførende med alvorlig og seksuelt overførbar infeksjon. Befruktning utenfor kroppen: Kvinne eller mann befruktningsudyktig eller ved uforklarlig infertilitet. (Oppheves for PGD) Kapittel 2 : Assistert befruktning 2-5 Informasjon og samtykke: Skal gis informasjon om behandlingen og medisinske / rettslige virkninger av behandlingen. Info skal omfatte adopsjon! Skriftlig samtykke fra mann og kvinne før hver behandling Over 18 år 2-6 Avgjørelse om behandling: Tas av lege Bygge på medisinske og psykososiale vurderinger. Medisinsk egnethet Legge vekt på parets omsorgsevne og hensyn til barnets beste Kan innhente den informasjon som er nødvendig for en helhetsvurdering av paret. Page 2

3 Infertilitet, årsaker Utredning i primærhelsetjenesten tubarfaktor, ovulasjonssvikt, endometriose, uterine faktorer, hormonforstyrrelser genetikk, påvirkninger in utero, infeksjoner, sykdommer, yrke miljø, livsstil Ofte kombinasjon ER PARET PSYKOSOSIALT EGNET? ER PARET MOTIVERT FOR ASS.BEFRUKTNING? Adopsjon? Infertilitet som psykisk problem Depresjon Isolasjon Sorgreaksjon Forhold til partner - seksualliv Utredning i primærhelsetjenesten Navn / fødselsdato på mann og kvinne! Anamnese: tidligere graviditeter og fødsler. menstruasjonssyklus hvor lenge har paret vært uten prevensjon Coitusfrekvens, teknisk besvær? Undersøkelse kvinne: Gyn us BMI: vekt og høyde Hirsutisme / Androgen fettfordeling? Hormonprøver dag 3 : FSH, LH, Østradiol, Prolactin, TSH Utredning Diagnostikk: fokus på behandlingsalternativ Tidsaspektet i økende grad bestemmende Er det egg? Er det spermier? Hvordan er mottakerforholdene (uterus)? Page 3

4 Fertilitet og alder Hull et al Suksessrate ved IVF relatert til alder Utredning kvinnen Regelmessig menstruasjon (26-32) = ovulatoriske sykler Hormonutredning syklusdag 3 FSH / LH TSH / FT4 Østradiol Prolaktin ( Ikke obligatorisk lutealfase progesteron ) Temperaturkurve kan være nyttig men mye pes! Vi gjør AMH og telling av follikler (AFC): vurdering av ovarialkapasitet! - Uregelmessig menstruasjon - oligoamenorrè PCOS og insulin resistens Hormonutredning syklusdag 3 FSH / LH TSH / FT4 Østradiol Prolaktin Testosteron Androstendion SHBG Fastende glukose Fastende c-peptid Ultralyd av ovarier Økning av pasienter med PCOS Økning av andel pasienter med BMI >30 Klar sammenheng mellom PCOS og insulin resistens Generell vektøkning i befolkningen mindre fysisk aktivitet endret kosthold? økt glykemisk load? Page 4

5 Transvaginal ultralyd undersøkelse Uterus Uterus Myomer Anomalier Endometrium intrakavitær patologi Ovarier Antall antrale follikler Cyster? Tuber dvs Sactosalpinx Utredning Kvinnens alder vesentlig Mannlig infertilitet viktige faktorer < 30 år : Identifisere og evt behandle infertilitetsfaktorer som endometriose og tubarfaktor. Dvs - laparoskopi Genetikk år: I varierende grad utredning med laparoskopi avhengig av funn. Hensikt: Oppnå spontan graviditet! Påvirkninger in-utero Infeksjoner og sykdommer Yrke, miljø og livstil Kvalitet på ejakulat år: Direkte IVF / ICSI > år: Vurdering faller ofte utenfor behandling i offentlig regi- ofte nedsatt ovarialkapasitet som reduserer sjanse for vellykket behandling Page 5

6 Utredning mannen Sædprøve, alltid kontroll etter 2-3 måneder ved nedsatt kvalitet Undersøkelse Blodprøver Kromosomprøve Spermiogenese Page 6

7 SÆDANALYSE Data analyse Antall - konsentrasjon Prosent bevegelige Prosent progressive motile Totalt progressive motile > 10 millioner ok IVF (Morfologi > 4 % normale) Bedømmelse av sædprøve innebærer valg av IVF / ICSI Ved nedsatt sædkvalitet - flere prøver!! Anamnese Undersøkelse Retentio testis Medikamenter Kusma Seksualfunksjon Underlivsinfeksjoner Normal fenotype Skader Tidl. graviditeter Kirurgi/brokk Diabetes Barberingsfrekvens Tidligere barn / graviditeter Testikler: str og konsistens, tumores, hydrocele, varicocele, BCAVD Penis: hypospadi, vesikler, fimose Prostata: konsistens, knuter og størrelse Epidydimis: appendix, tumores Gynecomasti Page 7

8 Ytterligere utredning mann Kun ved nedsatt kvalitet på sædprøve Hormonutredning FSH +LH + Testosteron + Prolaktin + TSH Ultralyd testikler Trinnvis Behandling så lite som mulig men så mye som nødvendig Testisbiopsi - ved azoospermi i minst to prøver Kromosomprøve CC behandling Aktuelle behandlingsalternativer Tubarkirurgi adheransløsninger via laparoskopi Endometriose elektrokoagulering via laparoskop Myomektomier Laparascopi / tomi og TCMR (hysteroscopi) Elektrokoagulering av ovarier ved CC resistent anovulasjon Vi utfører ikke refertilisering Page 8

9 In vitro fertilisering (IVF) In Vitro Fertilisering (IVF) ett eller flere egg hentes fra kvinnens eggstokker, befruktes med mannens sæd i en plastskål og føres tilbake til kvinnens livmor. Det befruktede egget vil feste seg i slimhinnen og utvikles videre som ved spontan befruktning. Behandlingsalternativer IVF / ICSI / TESA IVF m/ donor sæd Inseminering m/ mannens sæd Inseminering m/ donor sæd Opphevelse av anonymitet! Kontrollert ovariell stimulering IVF m/ donor egg IVF m/ donor embryo Ikke tillatt i Norge Assistert fertilisering: Stimulering Eggmodning Gonadotropin stimulering Rekombinant fremstilt FSH Monitorer vekst med transvaginal ultralyd av follikler fra syklusdag 10 HCG initierer ovulasjon Ledende follikkel diameter ca 18 mm Injeksjon ca 34 timer før egguthenting eller inseminasjon Overvåkes og kontrolleres med vaginal ultralyd Eggposene telles og størrelse måles Dosejustering Fare for OHSS? Bestemmer dag for egguthenting Page 9

10 Transvaginal punksjon av follikler In Vitro Fertilisering Lett sedasjon Lokalanestesi Ova inkuberes i vekstmedium Sæden prepareres før tilsetting Eggene inkuberes i to døgn Embryo transfer Etterbehandling (lutealfasestøttte) Embryo seleksjon Setter inn ett embryo hos 90 % Embryoene suges opp i et kateter og installeres ca midt i uterinkaviteten Ingen spesielle restriksjoner etter transfer Friskmeldes Etter uthenting av egg gis progesteron. Livmorslimhinnen bygges opp slik at forholdene er optimale for at det befruktede egget kan utvikle seg og feste seg. Progesteron taes som vagitorier eller gel. Bivirkninger kan være økt utflod, ømme bryst eller hodepine. Page 10

11 Intra Cytoplasmatisk Sperm Injection (ICSI) PESA= percutaneous epididymal sperm aspiration. TESA= testicular sperm aspiration Sperm hentes fra testis eller epididymis Lokalbedøvelse - Injisere en spermie inn i eggcellen benyttes ved redusert sædkvalitet eller dersom tidligere IVF forsøk ikke har gitt befruktning tross god sædkvalitet Andel gravide og andel flerlinger etter tilbakeføring av ferske embryo Kriterier for behandling ved St. Olavs Hospital % År Gift eller stabilt samboende Medisinsk egnet Psykososialt egnet Kvinnens alder < 43 år, i praksis sjelden over 40 BMI < 32 Mannens alder: psykososial vurdering Ikke mer enn ett felles barn. Særkullsbarn: hvor mange på hver sin kant? Hvis en er barnløs OK, også her psykososial vurdering Steriliserte kvinner og menn behandles likt Tvillinger Kliniske graviditeter Page 11

12 Kriterier for behandling ved St. Olavs Hospital Bioteknologilovgivning Må ha bostedstillatelse i Norge, Krav til kommunikasjon (akseptere tolketjeneste og motta informasjon. Kan ikke gjennomføre behandling med tolk ) Ikke nødvendig helsehjelp I dag ca 2 mnd ventetid Behandling med full egenbetaling tillatt Medisinsk og psykososialt egnet Behandler par: Ekteskapslignende forhold Likekjønnet parforhold akseptert Ovulasjonsinduksjon / stimulering Inseminasjon : AIH eller AID IVF / ICSI Operativt sæduttak: PESA / TESA IKKE TILLATT: Eggdonasjon. Surrogati Takk for oppmerksomheten Page 12