Genetisk veiledning og preimplantasjonsdiagnostikk (PGD)

Transkript

1 Genetisk veiledning og preimplantasjonsdiagnostikk (PGD) Cathrine Bjorvatn Senter for medisinsk genetikk og molekylær medisin, og Universitetet i Bergen

2 Disposisjon Presentere FUGE nettverket Hva er genetisk veiledning? Hvorfor behov for genetiske veiledere? Og hva må vektlegges i veiledning for PND og PGD Utfordringer i den genetiske veiledningssamtalen Presentasjon av preliminære data Patients experiences of PGD

3 Bergens-nettverket, FUGE, Senter for medisinsk genetikk og molekylærmedisin: Avdelingsoverlege Lars Fr. Engebretsen Genetisk veileder PhD cand. Cathrine Bjorvatn Det psykologiske fakultet, UiB: Professor Odd E. Havik, Institutt for klinisk psykologi Professor Gerd Kvale, Institutt for klinisk psykologi Førsteamanuensis Wibecke Brun, Institutt for samfunnspsykologi Det medisinske fakultet, UiB: Professor Berit Hanestad Statistikker Geir Egil Eide St. Olavs Sykehus, Avdeling for patologi og medisinsk genetikk: Avdelingsoverlege Harald Aarset Genetisk veileder, PhD. cand. Anniken Carlsson

4 Universitetet i Uppsala, Sverige 1. amanuensis Karin Nordin 1. amanuensis Gunilla Berglund Professor Mads Hansson Universitetet i Århus, Danmark MPH, PhD. cand. Ellen Mikkelsen MD Lone Sunde, Oncogenetics, Århus Universitets hospital Harvard University, USA PhD. cand Robin L. Pierce, J.D., Health Policy

5 Prenatal diagnostikk i Helse-Vest Ca. 250 årlig, de fleste aldersindikasjon I år ser vi en markant økning dobbeltest Antall morkakeprøver: 12, dette kan være en grov indikasjon på forespørsel om PGD i fremtiden. Indikasjon: arvelig sykdom i familien

6 Hva er en genetisk veileder? og Vil det være behov for genetiske veiledere i fremtiden?

7 Mastergrad i Genetisk Veiledning Institutt for samfunnsmedisinske fag, Universitetet i Bergen

8 Definisjon: Genetisk veiledning Er en kommunikasjonsprosess mellom to eller flere personer som tar for seg menneskelige problemer forbundet med forekomsten, eller risiko for forekomst, av en arvelig sykdom i familien

9 Dette innbefatter Forstå de medisinske fakta Forstå hvordan arvelige faktorer bidrar til forekomst av sykdommen Forstå valgmuligheter som finnes Velge adekvate handlemåter Tilpasse seg sykdommen

10 Ulike eksistensielle spørsmål ved PND? Når starter et liv? Har jeg en moralsk rett til å ta et valg om abort? Kan jeg leve videre med slike valg? Hvilke ressurser har jeg for å ta meg av et barn med spesielle omsorgsbehov? Hvordan er min livssituasjon nå? Hva sier min tro?

11 Målet med genetisk veiledning Å sette kvinnen eller paret i stand til å forstå de ulike valgsituasjonene de har og følgene av disse, slik at de kan fatte en beslutning på et best mulig grunnlag

12 Hva kjennetegner pasienter som ønsker PGD Gjelder en undergruppe av PND De tar selv initiativ til informasjon om PGD De har sykdomserfaringer fra meget alvorlige uhelbredelige sykdommer Ofte er en av de vordende foreldre bærer av en balansert kromosomfeil eller en enkeltgen sykdom Mange har hatt flere senaborter Sterkt barneønske Vår avdeling har vært involvert i 7 søknader om PGD siden 2004.

13 Bioteknologiloven 2-14 Genetisk undersøkelse av et befruktet egg, før det settes inn i livmoren, herunder undersøkelse for å velge barnets kjønn (preimplantasjonsdiagnostikk), kan bare gjøres i spesielle tilfeller ved alvorlig arvelig kjønnsbundet sykdom uten behandlingsmuligheter. Dersom særlige hensyn taler for det, kan en dispensasjonsnemnd. Slik tillatelse kan gis ved alvorlig arvelig sykdom uten behandlingsmuligheter. Befruktede egg som utvelges, må ikke genetisk modifiseres. Før preimplantasjonsdiagnostikk foretas, skal kvinnen eller paret gis genetisk veiledning og informasjon. Endret ved lov 25 juni 2004 nr. 45

14 Nytt kapittel 2A: 2A-1 Genetisk undersøkelser av befruktede egg Genetisk undersøkelse av befruktede egg kan bare tillates for par der en eller begge er bærere av alvorlig, monogen eller kromosomal arvelig sykdom hvor det er stor fare for at sykdommen kan overføres til kommende barn. I familier som har barn med alvorlig, arvelig sykdom kan genetiske undersøkelser av befruktede egg i tillegg til undersøkelser som nevnt i første ledd utføres for å undersøke vevstype med sikte på å få et vevstypelikt barn som kan være stamcelledonor for et søsken med alvorlig, arvelig sykdom. Det er forbudt å velge andre egenskaper hos det befruktede egget enn det som fremgår av paragrafen her. Befruktes egg som utvelges må ikke genmodifiseres

15 Ny: 2A-5 Samtykke Før preimplantasjonsdiagnostikk foretas, må paret som søker behandling gi skriftlig samtykke

16 2A-6 Informasjon og genetisk veiledning Før preimplantasjonsdiagnostikk foretas, skal paret ha mottatt genetisk veiledning og informasjon, herunder informasjon om risiko forbundet med behandlingen, belastningen for kvinnen og sannsynligheten for å lykkes med behandlingen

17 PGD består av ulike steg (1) 1. Ved første genetiske veiledning: - Paret må informeres om ulike reproduktive alternativer Fordeler og begrensninger med de ulike metodene Prosedyrene må gjennomgåes Risiko og suksessraten må diskuteres Vurdering om tilstanden faller innenfor rammene for PGD og evt. skrive søknad til Dispensasjonsnemnda/ evt. ny nemnd

18 PGD består av ulike steg (2) 2. Laboratorieundersøkelser. Før PGD starter må den genetiske testen utvikles og evalueres Nesten alle familier er unike i forhold til genetisk variant og trenger dermed en spesial designet test Testen må ofte evalueres på prøvemateriale fra paret og/eller affisert familiemedlem Utredingen er ofte komplisert og tidkrevende

19 PGD består av ulike steg (3) 3. In vitro fertilisering (IVF) og embryo biopsi Paret henvises til IVF klinikk; bestemme IVF behandling Aldersgrense? Når laboratorie utredningen er klar kan IVF/PGD starte Hormonbehandle kvinnen, egguttak og egget befruktes med mannens spermier. På dag 3. etter fertiliseringen gjennomføres embryo biopsien

20 PGD består av ulike steg (4) 4. Den genetiske testen Celle fjernes fra pre-embryo og blir brukt til diagnostisk test Testen har en tidsbegrensning (ca. 24 timer); høye krav til nøyaktighet Gjenværende del av embryoet blir holdt i kultur til 4. dag Dersom ønsket resultat foreligger, implanteres det i kvinnens livmor

21 Utfordringer ved PGD Ofte lang og omfattende forberedelser Mange spesialister involvert, bør samkjøre veiledningen av pasientene Plan for å kvalitetssjekke/sikre rett svar, skal kvinnen gjennomgå vanlig PND for å verifisere resultat av PGD? nye risikoestimat som kvinnen/paret må forholde seg til Suksessraten varierer fra sted til sted ofte rundt 20% Eksperimentell medisin

22 Patients experiences of PGD Helena Malmgren Mastergradsoppgave (Universitetet i Uppsala) knyttet til forskningsnettverket FUGE-Bergen. Siden PGD startet i Sverige i 1996, har ca. 125 par blitt behandlet Undersøke hvordan par som har gjennomgått PGD opplevde sin situasjon Spørreskjema undersøkelse hvor 116 par ble forespurt om deltagelse. Svarprosent på 89% (103 par) 32 graviditeter på de 125 parene

23 Bakgrunnsdata (1) Antall PGD forsøk varierte fra 1 til 6 forsøk Alder: de fleste kvinnene var mellom år Flere med høyere utdannelse i PGD gruppen enn i svensk normalbefolkning Hvorfor til PGD: Balansert translokasjonsbærer hos en av foreldrene (59%) Enkeltgen sykdom 39% Annet 2%

24 Bakgrunnsdata (2) 25% hadde et affisert barn fra tidligere 37% hadde hatt PND ved tidligere graviditeter 25% hadde terminert tidligere svangerskap som følge av påvist affisert foster 24% hadde opplevd over tre spontanaborter (habituell abort)

25 Resultat: Erfaringer med PGD Stress ved PGD sammenlignet med pasientenes forventinger: Bare 6% mente at PGD var mye mer fysisk stressende enn forventet, mens hele 18% mente at PGD var mye mer psykisk stressende enn forventet. En fant ingen signifikant sammenheng mellom opplevd stress og suksess med PGD, tidligere affisert barn, gjentatte spontanaborter eller infertilitetsproblemer.

26 Resultat: Når opplevde de høyest stress Psykisk stress Ventet på eventuell embryooverføring (38%) Venter på resultat fra graviditetstest (29%) Hormonbehandling (12%) Fysisk stress Egguttak (55%) Hormonbehandling (21%)

27 Grunner oppgitt for at PGD ikke lenger er et alternativ ( N = 66): Ikke meningsfylt/ lav sjanse for suksess (24%) PGD resulterte i en graviditet (21%) Ikke overskudd til flere forsøk (14%) Ønsker å prøve andre reproduksjonsmetoder (5%) Annet (36%)

28 Hvem bør tilbys PGD? Pasientene ble presentert for ulike scenarier og spurt om PGD var akseptabel: Risiko for å få et barn med en alvorlig genetisk sykdom (92%) Risiko for å få et barn med et handikapp (68%) Vevstype forlikelighet (HLA match) for behandling av affisert søsken (42%) For å bestemme egenskaper som ikke er sykdomsrelatert, som kjønn (5%) Kvinner med aldersrelatert risiko for kromosomfeil på 1% (20%)

29 Et minstekrav for å lykkes med PGD i Norge: Et medisinsk genetisk miljø til å veilede pasientene En IVF-klinikk som forstår behovet til PGD pasientene Et IVF-laboratorium til å ta biopsi og fryse ned befruktede egg En molekylægenetisk gruppe som kan utføre undersøkelser på enkeltceller fra et befruktet egg Et kompetent miljø som kan ivareta kvinnen, paret og fosteret gjennom svangerskapet også når det mislykkes Gode oppfølgingsrutiner Registrere hvordan parene opplever PGD