Gentester del II: hvordan skal REK forholde seg til bruk av genetiske undersøkelser i forskningsprosjekter? Jakob Elster REK sør-øst

Transkript

1 Gentester del II: hvordan skal REK forholde seg til bruk av genetiske undersøkelser i forskningsprosjekter? Jakob Elster REK sør-øst

2 Oppsummering: etiske utfordringer ved genetiske undersøkelser Gentester kan gi informasjon også om familiemedlemmer Prediktive gentester kan gi informasjon om fremtidig sykdom, som det kan være vanskelig å håndtere Helgenomsekvensering kan gi utilsiktede funn, inkludert prediktive funn Lagrede genomsekvenser kan deles internasjonalt og analyseres på nytt noe som skaper personvernutfordringer

3 Oppsummering: Hva kreves for etisk forsvarlig bruk av genetiske undersøkelser? God informasjon til forskningsdeltagerne: om mulige funn og om personvern Genetisk veiledning om nødvendig Beredskap i tilfelle utilsiktede funn Ivareta personvernhensyn Barns rett til ikke å vite bør ivaretas Følge loven

4 Kort om bioteknologiloven Gjelder ikke for all forskning Har et eget kapittel om genetiske undersøkelser Har egne regler for prediktive genetiske undersøkelser: krav til genetisk veiledning, begrensninger på undersøkelser av barn, absolutt krav om samtykke (ingen unntaksmulighet) med mer Stridens kjerne: 1. Når omfattes forskningen av bioteknologiloven? 2. Er helgenomsekvensering en prediktiv undersøkelse?

5 Hva følger av bioteknologiloven når det gjelder genetiske undersøkelser til bruk av forskning? Verken lovteksten eller andre grunnlagsdokumenter gir entydige svar. Det er ulike tolkningsmuligheter. Dette foredraget legger frem én tolkning av loven, men det finnes andre. Foredraget legger til grunn uttalelser fra Helse- og omsorgsdepartementet og Helsedirektoratet om bioteknologiloven, men også disse kan tolkes på ulike måter. Det er REK som i den enkelte sak avgjør om et forskningsprosjekt omfattes av bioteknologiloven eller ikke.

6 Etikk og jus Etikk jus men: Forskere og REK har en moralsk plikt til å følge loven Distinksjoner og krav i loven er ment å gjenspeile etiske distinksjoner og krav Etikken kan kreve mer (men også mindre) enn loven.

7 Når gjelder bioteknologiloven? Loven gjelder ikke for forskning som ikke har diagnostiske eller behandlingsmessige konsekvenser for deltakeren eller hvor opplysninger om den enkelte ikke føres tilbake til vedkommende. (fra 1-2) To veier til at loven gjelder for forskningsprosjekter: - Tilbakemelding til forskningsdeltager - Diagnostiske eller behandlingsmessige konsekvenser.

8 Diagnostiske eller behandlingsmessige konsekvenser. Dersom det er grunn til å tro at det i løpet av forskningsperioden kan genereres kunnskap som kan være av diagnostisk eller behandlingsmessig betydning for den enkelte, gjelder bioteknologiloven for forskningsprosjektet. (Veileder til helseforskningsloven)

9 Den første veien til at biotl gjelder: Hva er diagnostiske eller behandlingsmessige konsekvenser? Diagnostiske eller behandlingsmessige konsekvenser kan for eksempel være at forskningsresultater presiserer eller endrer en diagnose, eller at forskningsresultater kan ha direkte betydning for hvordan pasienten skal behandles. Det kan også være tilfeller der forskningsresultater gir sikker informasjon om risiko for fremtidig sykdom, som pasienten bør informeres om dersom han eller hun ønsker slik informasjon. (Veilederen til helseforskningsloven) I forbindelse med genetiske undersøkelser, kan diagnostiske eller behandlingsmessige konsekvenser for eksempel være informasjon om (mulig risiko for) arvelig sykdom. Helsedirektoratet, brev til Bioteknologinemnda

10 Hvordan avgjør man om en test er prediktiv? 1. Formål: Med genetiske prediktive undersøkelser menes undersøkelser av friske menneskers arveanlegg med tanke på å vurdere arvelig disposisjon for sykdom som eventuelt kan inntreffe senere i livet. (ot.prp ) 2. Faktisk konsekvens: En genetisk undersøkelse som i utgangspunktet er diagnostisk og faller inn under bokstav a, men som samtidig gir informasjon om risiko for fremtidig sykdom hos pasienten, behandles som presymptomatisk/prediktiv slik at den omfattes av kravene om godkjenning, skriftlig samtykke, genetisk veiledning og rapportering. (ibid) 3. Forventet konsekvens

11 Eksempel på kontrasten mellom formål og forventet/ faktisk konsekvens En forsker vil studere forekomsten av mutasjoner i BRCA 1 og BRCA 2 hos alle pasienter som behandles for brystkreft, og pasientene skal få vite om de har mutasjon eller ikke. Her er det dokumentert sammenheng mellom mutasjon og arvelighet/risiko, og resultatene kan få diagnostiske eller behandlingsmessige konsekvenser. Et slikt prosjekt omfattes av bioteknologilovens virkeområde, og må ha de nødvendige godkjenningene etter bioteknologiloven. Resultatet av undersøkelsen omfattes av bioteknologilovens forbud mot oppsøkende genetisk virksomhet. Undersøkelsen gir diagnostisk informasjon om sannsynlig årsak til kreft og i tillegg gir den informasjon om personens risiko for å få annen kreftsykdom (eggstokkreft). (fra Veilederen til hfl)

12 Hvordan avgjør man om en test er prediktiv? Ved genetisk forskning skal det gjøres en forhåndsvurdering av om forskningen som planlegges vil kunne få diagnostiske eller behandlingsmessige konsekvenser for den enkelte, dersom den gjennomføres. Dersom det er grunn til å tro at det i løpet av forskningsperioden kan genereres kunnskap som kan være av diagnostisk eller behandlingsmessig betydning for den enkelte, gjelder bioteknologiloven for forskningsprosjektet. Relevante bestemmelser for slike forskningsprosjekter er blant annet bioteknologiloven 5-3, 5-4, 5-5, 7-1 og 7-2. Dersom forskeren vurderer det slik at forskningsprosjektet ikke kan få diagnostiske eller behandlingsmessige konsekvenser for den enkelte, faller prosjektet utenfor loven, med mindre forskeren likevel planlegger å føre opplysningene tilbake til forsøkspersonen Dersom opplysningene faktisk føres tilbake til den enkelte, har han eller hun rett til genetisk veiledning etter bioteknologiloven 5-5. Bioteknologilovens regler om genetisk veiledning innebærer at forskeren i forkant av genetiske studier bør etablere en beredskap for å kunne håndtere en situasjon med veiledningsplikt i tråd med bioteknologilovens bestemmelser. Omfanget av den genetiske veiledningen avhenger av hvilken informasjon og hvilke opplysninger som gis tilbake. HoD

13 Hvordan avgjør man om en test er prediktiv? Helsedirektoratet, brev datert : Ofte er det vanskelig å vurdere på forhånd om genetiske analyser som utføres i et forskningsprosjekt faktisk kommer til å gi informasjon om (mulig risiko for) arvelig sykdom. Hvis det er lite sannsynlig, kan man som utgangspunkt tenke at prosjektet ikke er omfattet av bioteknologiloven. Hvis forskeren mener at prosjektet med stor sannsynlighet vil gi informasjon om (mulig risiko for) arvelig sykdom, er prosjektet innenfor bioteknologilovens virkeområde, og relevante krav i bioteknologiloven må være oppfylt.

14 Hvordan avgjør man om en test er prediktiv? Helsedirektoratet presiserer om helgenomundersøkelser: Måten data analyseres på kan være avgjørende for hvordan helgenomsekvensering vurderes i forhold til definisjonene i 5-1: Hvis helgenomsekvensering og analyse av resultatene utføres slik at det (utilsiktet) er sannsynlig at det kan avdekkes informasjon om risiko for fremtidig arvelig sykdom, må undersøkelsen som et utgangspunkt betraktes som en prediktiv genetisk undersøkelse. Hvis det er mulig å filtrere bort de genvariantene som gir slik informasjon, som for eksempel kjente sykdomsgener, vil undersøkelsen ikke være å anse som prediktiv. ( )

15 Den andre veien til at bioteknologiloven gjelder: informasjon tilbakeføres En forkastet posisjon: mulig tilbakeføring gjør at bioteknologiloven gjelder Det har blant annet oppstått spørsmål om loven i tillegg til å omfatte forskningsprosjekter hvor opplysningene planlegges tilbakeført til den enkelte, også omfatter de forskningsprosjektene der opplysningene kan tilbakeføres. Etter departementets oppfatning skal bestemmelsen forstås slik at dersom det kan kreves innsyn i opplysningene eller det av andre grunner kan bli aktuelt å tilbakeføre opplysninger til enkeltpersoner, omfattes forskningen av bioteknologiloven. Denne tolkningen vil innebære at forskningsprosjekter hvor opplysningene ikke er anonymisert, vil falle inn under bioteknologilovens bestemmelser. (ot.prp )

16 Mulig eller faktisk tilbakeføring? Ved genetisk forskning skal det gjøres en forhåndsvurdering av om forskningen som planlegges vil kunne få diagnostiske eller behandlingsmessige konsekvenser for den enkelte, dersom den gjennomføres. Dersom det er grunn til å tro at det i løpet av forskningsperioden kan genereres kunnskap som kan være av diagnostisk eller behandlingsmessig betydning for den enkelte, gjelder bioteknologiloven for forskningsprosjektet. Relevante bestemmelser for slike forskningsprosjekter er blant annet bioteknologiloven 5-3, 5-4, 5-5, 7-1 og 7-2. Dersom forskeren vurderer det slik at forskningsprosjektet ikke kan få diagnostiske eller behandlingsmessige konsekvenser for den enkelte, faller prosjektet utenfor loven, med mindre forskeren likevel planlegger å føre opplysningene tilbake til forsøkspersonen Dersom opplysningene faktisk føres tilbake til den enkelte, har han eller hun rett til genetisk veiledning etter bioteknologiloven 5-5. Bioteknologilovens regler om genetisk veiledning innebærer at forskeren i forkant av genetiske studier bør etablere en beredskap for å kunne håndtere en situasjon med veiledningsplikt i tråd med bioteknologilovens bestemmelser. Omfanget av den genetiske veiledningen avhenger av hvilken informasjon og hvilke opplysninger som gis tilbake. HoD

17 Oppsummert: dårlige argumenter for at prosjekter med helgenomsekvensering ikke omfattes av bioteknologiloven * Hensikten med undersøkelsen er ikke å finne prediktiv informasjon, så testen er ikke prediktiv * Forskerne som analyserer resultatene har ikke tilgang på koblingsnøkkelen

18 Andre mulige argumenter for at prosjekter med helgenomsekvensering ikke omfattes av bioteknologiloven 1. Sannsynligheten for å gjøre utilsiktede funn er alltid lav (av teknologiske grunner) 2. Vi har ikke tenkt å gi deltakerne noen tilbakemelding om resultatene 3. Det avgjørende er sannsynligheten for å (utilsiktet) gjøre funn som er av en slik natur at det er moralsk påkrevd å gi tilbakemelding. Terskelen for å anse at et funn er av slik natur varierer avhengig av hvor klinikknært prosjektet er. Samme type undersøkelse kan derfor anses å ha behandlingsmessige/diagnostiske konsekvenser i et klinikknært prosjekt, men ikke i en stor befolkningsundersøkelse. Disse argumentene vil gi en annen forståelse av bioteknologilovens virkeområde en det som er lagt til grunn i dette foredraget.

19 Hva så hvis bioteknologiloven gjelder? Første scenario 1. Bioteknologiloven gjelder (pga planlagt tilbakemelding eller diagnostisk test), men det gjøres ikke prediktive tester: det er få relevante særskilte regler som gjør seg gjeldende.

20 Hva så hvis bioteknologiloven gjelder? Andre scenario 2. Testene er prediktive. Da gjelder en del mer: 5-3: den enkelte sykdomsdisposisjonen man skal teste for må godkjennes av departmentenet Samtykke til prediktiv test kreves, og til bruk av opplysningene til forskning. REK kan ikke gjøre unntak fra samtykkekravet. 5-5 Krav om genetisk veiledning. (Ved helgenomundersøkelser kan veiledningen i forkant være skriftlig og relativt enkel.) 5-7: prediktive tester skal ikke utføres på barn før barnet er fylt 16 år, med mindre undersøkelsen kan påvise forhold som ved behandling kan forhindre eller redusere helseskade hos barnet. 7-1: den som rekvirerer og/eller utfører testen må ha virksomhetsgodkjenning.

21 Også når bioteknologiloven ikke (i utgangspunktet) gjelder Særlig ved helgenomsekvensering: selv der det regnes det som så lite sannsynlig at det gjøres utilsiktede prediktive funn at bioteknologiloven ikke gjelder for prosjektet, bør REK vurdere å kreve et beredskap for genetisk veiledning for de usannsynlige tilfeller der slike funn gjøres. Med tanke på denne aktuelle problematikken bør forskeren allerede før en genetisk studie igangsettes etablere en beredskap for å kunne håndtere en situasjon med veiledningsplikt (HoD

22 Kort sagt: prosjekter med helgenomsekvensering trenger ikke være så vanskelig Forskning på voksne med nytt samtykke: - Nøkkelen er å gi god informasjon i forkant av samtykket: om utilsiktede funn, lagring av data, osv - Ha beredskap for om nødvendig å informere deltakerne om resultatene Forskning på barn: vanskeligere Forskning basert på dispensasjon fra samtykkekravet: nytt samtykke kan være påkrevd

23 Forslag til oppskrift ved helgenomundersøkelser 1. Anonymisering? Hvis ja, se helt bort fra problemet. Hvis nei, gå til 2 2. Vurdere om analysemetoden er slik at utilsiktede funn er så lite sannsynlige at loven ikke gjelder. (Dette er særlig et spørsmål om bruk av filtrering.) Hvis ja, likevel kreve beredskap for genetisk veiledning i tilfelle dette blir nødvendig, men ikke noe mer. Hvis nei, gå til Prosjektet omfattes av bioteknologiloven. Det medfører: a. Ikke gjøre unntak fra samtykkekrav, om det ellers hadde vært aktuelt b. Kreve et fyldig informasjonsskriv som kan tjene som genetisk veiledning c. Kreve beredskap i tilfelle utilsiktede funn d. Ikke godta inklusjon av barn, med mindre forskningen gavner barnet direkte. e. Forutsette at forskningsansvarlig har den nødvendige virksomhetsgodkjenning.

24 Ulike metoder for filtrering 1. Filtrere bort kjente genvarianter 2. Filtrere genomet fra en kreftcelle mot genomet fra en normal celle. 3. Filtrere en syk persons genom mot friske slektningers genom. 4. Filtrere bort kjente sykdomsgener

25 Spesielt om håndtering av utilsiktede funn Tre ulike situasjoner: 1. Nytt samtykke er gitt; da kan deltakerne i forkant informeres om muligheten av utilsiktede funn 2. Forskningen er basert på et tidligere samtykke, der muligheten for utilsiktede funn ikke er nevnt 3. Forskningen er basert på unntak fra samtykkekravet Ulike typer funn: a) Risiko for sykdom som kan forebygges redningsplikt? b) Medisinsk relevante funn, men der det ikke er noen redningsplikt: sykdommen er ikke mulig å forebygge; sykdommen er ikke alvorlig; sannsynligheten for sykdom er lav

26 Noen vanskelige spørsmål Innsynsrett Foreldres innsynsrett i barns genomdata Gjenbruk av genomsekvensen: en ny undersøkelse av sekvensen bør regnes som en ny genetisk undersøkelse, og det bør vurderes på nytt om den er prediktiv eller ikke.

27 Hva med genomsekvensering i utlandet? Bioteknologiloven gjelder ikke Kanskje straffbart å bidra til at ting blir gjort i utlandet som ikke er lov i Norge (jf surrogati) Uansett bør norske deltakere ha den samme beskyttelsen og de samme rettigheter som norsk lov gir dem.

28 Konklusjon Vi får gjøre så godt vi kan i påvente av en tydelig avklaring av regelverket Og ikke glemme etikken i all diskusjonen om bioteknologiloven

29 Videre lesning Videre lesning: Helsedirektoratets «Evaluering av bioteknologiloven - Status og utvikling på fagområdene som reguleres av loven», særlig kap 5 med vedlegg «Fiskerstrandutvalgets» rapport «Veileder og retningslinjer: Bruk av genomsekvensering og genomdata i klinikk og forskning»