Teori bak hormonstimuleringen. Stimuleringsmodeller ved IVF/ICSI. Hormonstimulering ved assistert befruktning

Transkript

1 Hormonstimulering ved assistert befruktning (++) Hormonstimulering ved assistert befruktning Nan B. Oldereid Overlege dr.med. Reproduksjonsmedisinsk seksjon OUS Rikshospital Hormonell stimulering av ovariene Oppnå et optimalt antall oocytter egnet for befruktning COH = Controlled Ovarian Hyperstimulation (kontrollert ovariell hyperstimulering) IVF og ICSI Oppnå ovulasjon Inseminasjon (AIH eller AID) Planlegge coitus (stimulering ved anovulasjon: v/overordnet svikt og PCOS) Hormonell substituert TIN/FER syklus Oppbygning av slimhinnen før tilbakesetting a opptinte embryo Stimuleringsmodeller ved IVF/ICSI Teori bak hormonstimuleringen 1970 tallet: 1980 tallet: Tidlig 1990 tallet: Sent 1990 tallet: 2000 tallet: Naturlig syklus Klomifen, hmg Klomifen + hmg GnRH agonist + hmg GnRH agonist + rent u FSH GnRH agonist + rec FSH GnRH antagonist + rec FSH, hmg, u FSH, rec LH Naturlig syklus: normalt en follikkel en oocytt ovuleres og kanskje fertiliseres og implanteres.

2 Utvikling av en follikkel Antall primordial follikler som inngår i vekstfase/dag i forhold til alder Age in years No. primordial follicles Faddy and Gosden Hum Reprod 1995

3 Follikkelmodning under pågående stimulering med FSH COH: Gonadotropiner: FSH, hcg (LH) Gonadotropin frigjørende hormon analog = GnRH analog Reversibel binding til GnRH reseptorer Nedsatt frigjøring av LH GnRh analoger GnRH agonist vs antagonist Agonist Spray: Suprecur, Synarela ( Implantat: Zoladex) Antagonist Subcutan injeksjon: Orgalutran, Cetrotide Agonist Initial flare up Nedregulering av GnRH reseptorer Langsom normalisering LH FSH Antagonist LH/FSH Agonist Antagonist Direkte blokkering av GnRH reseptorer Ingen flare up dvs rask nedregulering av LH Rask normalisering Illustrasjonen er utarbeidet av Organon AS

4 Behandlingsprotokoll ved IVF/ICSI Lang protokoll agonist Agonist lang protokoll Antagonist kort protokoll Antagonist LH/FSH Agonist Illustrasjonen er utarbeidet av Organon AS Kort protokoll antagonist Behandlingsprotokoll ved IVF/ICSI Lang protokoll: GnRh agonist lang behandlingstid nedregulering subjektive klimakteriske plager initial flare up cystedannelse + mest brukt / lang erfaring + bedre oocytt modning (?) + bedre logistikk (fleksibel start FSH/OPU dag) Kort protokoll: GnRH antagonist mindre fleksibel start FSH / OPU dag mindre erfaring resultat (?) + kort behandlingstid + mindre subjektive plager + risiko for OHSS (?)

5 IVF/ICSI: Lang eller kort protokoll? Pasientens ønske / erfaring (bivirkninger) Legens erfaring Medisinske årsaker Logistikk Forskjell privat /offentlig klinikk? 1. behandling: Valg av dose FSH* Alder BMI (vekt) UL: antall antral follikler Hormonus: AMH, FSH dag 3 Evt. ny behandling: Tidligere respons * Gonal, Puregon, Elonva, Menopur, Fostimon hcg ovulasjonsinduksjon hcg (Ovitrelle, Pregnyl): LH effekt induserer endelig oocyttmodning timer før OPU GnRH agonist Ved kort protokoll Kontroll under stimulering Ultralyd + Østradiol (?) FSH dosejustering? Når HCG Endometriet Som regel 1 2 kontroller Biologisk variasjon

6 Progesteron lutealfase støtte Receptivt endometrium nødvendig for implatasjon Progesteron: Crinone, Lutinus, (Cyclogest, Progestan) Coasting ( surfing ) unngå OHSS ( ovarian hyperstimulation syndrome) 10% av pasientene opplever OHSS tross coasting Alternativ: OPU + FRYS dvs unngå graviditet i aktuelle syklus Alternativ: Agonist/hcg i lutealfase OHSS = ovarian hyperstimulation syndrome Definisjon Komplikasjon som oppstår i lutealfasen i forbindelse med ovulasjonsinduksjon eller ovariell hyperstimulering for assistert befruktning, karakterisert av: cystisk forstørrelse av ovariene og væskeforflytning fra intravaskulært til ekstravaskulært rom Beerendonk et al, 1998 OHSS Klassifikasjon Mild Grad 1 Abdominalt ubehag & Grad 2 tyngdefornemmelse + kvalme, oppkast og/eller diare, ovarial-diameter 5-12 cm Moderat Grad 3 + ascites vurdert ved ultralyd Alvorlig Grad 4 + klinisk tegn på ascites og/eller hydrothorax eller Grad 5 dyspnoe + endret blodvolum, nyrepåvirkning, endret koagulasjon og el.lytter, hemokonsentrasjon Golan et al. 1989

7 OHSS Patogenese Ikke klarlagt sannsynlig relatert til VEGF Disponerende faktorer Unge slanke med stort oocyttlager (PCO) hcg nødvendig Komplikasjoner Cyster, ascites, nyre leverpåvirkning Tromboembolier Ofte uvanlig lokalisasjon av tromboembolier 60% i øvre del av kroppen (v. jugularis), sent symptom, hematol. risikofaktorer» 75% venøs» 25% arteriell (ARDS) obs (J Emergency Med, 2009, Leibman et al) Gravide pasienter som har gjennomgått IVF og presenterer nakke smerter med eller uten hevelse eller utvidete kollateraler Ikke glem: vena jugularis interna trombose (Selv om dette er sjeldent!) Behandling av mild/moderat OHSS Oftest selvbegrensende, ingen aktiv behandling Mild: ofte over på 1 uke sykmelding, unngå anstrengelser, kraftige bevegelser analgetika (Paracetamol) Polikliniske kontroller (ca hver 4 6.dag etter hyppigere) klinisk tilstand og ultralyd (ascites?, ovariestørrelse?) Vekt diurese Pasienten tar kontakt dersom forverrelse Behandling av alvorlig OHSS Symptomatisk tilnærming Innleggelse Væske i.v. diurese (obs ikke diuretika) Vekt, abdominalmål, div. blodprøver Protein infusjon etter behov Ascitestapping etter behov (ul veiledet, dren?) Antikoagulasjon! Ikke gyn. us.: cysteruptur/blødning

8 TIN i naturlig syklus Obs: differentialdiagnoser forverring Infeksjon i ovariet (ooforitt)! Torkvering! Ekstrauterin graviditet (Ovarialvenetrombose??) Vanlig spørsmål fra pasienter: Utfall ved graviditet? Ultralyd ca dag 10 LH tester Ikke fleksibel TIN TIN i oppbygd syklus Østradiol fom 1.mensdag UL ca dag 10: Når TIN? Når starte Progesteron? Fleksibel TIN dag Behandlingsprotokoll ved AIH/AID Artificial Insemination by Husband/Donor (Naturlig syklus: IUI) Naturlig syklus + hcg: IUI CC* + hcg: IUI FSH + hcg: IUI CC + FSH + hcg: IUI Hvis gravid: Østr+prog til uke 10 *Klomifen (Pergotime)

9 Behandlingsprotokoll ved AIH/AID Behandlingsprotokoll ved AIH/AID OBS! Risiko for flerlinger avbryte? IVF? Hvor mange oocytter ønsker vi? Ved AIH/AID/stimulering Flerlingerisiko! IVF: For få? For mange? OHSS risiko! Individuell hormonstimulering!