Kjønnshormonforstyrrelser kvinner. Ellen M Haave, Hormonlaboratoriet November 2015

Transkript

1 Kjønnshormonforstyrrelser kvinner Ellen M Haave, Hormonlaboratoriet November 2015

2 Menstruasjonssyklus og blødningsforstyrrelser Menarche: tidspunkt for første menstruasjon Primær amenore`: ingen blødning ved 16 år Sekundær amenore`: ingen blødning > 6 mnd. Oligomenore`: sykluslengde 5 uker 6 mnd. Menopause: tidspunkt for siste menstruasjon Klimakterium: årene omkring menopause

3 Tidspunkt for hormonmåling

4 Ovulasjon? S- Progesteron 7 dager før forventet menstruasjon LH i urin ved forventet eggløsning

5 Hormonendringer omkring menopausen Øverlie, Moen, Acta Obst Gyn Scand 1999

6 50,58 51,50 52,75 53,20 53,33 53,50 53,56 53,63 53,75 53,90 53,95 53,98 54,07 54,16 54,27 54,41 54,64 54,77 54,92 54,97 55,15 55,25 55,35 55,45 55,60 55,80 55,90 55,98 56,04 56,12 56,25 56,38 56,45 56,53 56,75 Østradiol og FSH i perimenopause Østradiol nmol/l 1,60 1,40 Stor fluktuasjon! menopause FSH 100,00 IE/l 90,00 80,00 1,20 70,00 1,00 60,00 0,80 50,00 0,60 40,00 30,00 0,40 20,00 0,20 10,00 0,00 0,00 ØSTRADIOL En måling sier ikke noe om forholdene på sikt FSH alder

7 Postmenopausal Def. Når kvinnen har vært et år uten blødning Østradiol FSH (LH)

8 Klinisk indikasjon for hormonmåling Androgenisering PCOS Amenore` Primær Sekundær Perimenopause?

9 Amenore` hcg (sekundær amenore`) Østradiol FSH LH Prolaktin TSH

10 Hvor sitter feilen? Hypothalamus-hypofyse? FSH, LH Østradiol Ovarier? FSH, LH Østradiol Uterus? Normalt

11 Overordnet (sekundær) FSH ( ) LH ( ) østradiol FSH > LH Forsinket pubertet ovariesvikt Funksjonell hypotalamisk amenore` Spiseforstyrrelser Hard fysisk Trening trening Emosjonelt stress Alvorlig sykdom Medisiner (opiater) Hyperprolaktinemi Tumor, infiltrasjon i hypofyse / hypotalamus Anoreksi Medfødt GnRH defekt (Kallmann syndrom) Ingen åpenbar årsak? MR hypfyse / hypotalamus

12 Primær ovarialsvikt Østradiol FSH, LH FSH > LH Turner syndrom (45X, 45X/46XX) Prematur ovarial insuffisiens» Amenore` før 40 år, prøver x 2 med 1 mnd. mellomrom Cytostatika, bestråling Autoimmun (assosiert med Mb Addison: anti 21 hydroxylase antistoffer) Ideopatisk (75-90 %) Ingen åpenbar årsak: KARYOTYPING

13 Hyperandrogenisme Hirsutisme: Mannlig kjønnshårdistribusjon Acne Androgent håravfall Virilisering Dyp stemme, økt muskelmasse, brystatrofi, klitorishypertrofi Sekundærbehåring er androgenavhengig Økt produksjon, økt nivå av fri androgener, økt følsomhet i hårfollikler

14 BASISPRØVER Hva skal vi måle? Testosteron SHBG FTI (fri testosteron indeks) Androstendion DHEAS 17-OH progesteron Lever Binyrer/ovarier Binyrer Binyrer Tilstrekkelig hvis regelmessig menstruasjon

15 Hva skal vi måle? Testosteron ( ) SHBG ( ) FTI (fri testosteron indeks) ( ) PCOS Androstendion ( ) DHEAS ( ) binyre/ovarier binyre 17-OH progesteron

16 Hva skal vi måle? Testosteron SHBG FTI (fri testosteron indeks) Androstendion ( ) DHEAS ( ) 17-OH progesteron NCCAH NCCAH = non classic congenital adrenal hyperplasia

17

18 Hva skal vi måle? Testosteron SHBG FTI (fri testosteron indeks) Androstendion ( ) DHEAS ( ) 17-OH progesteron NCCAH NCCAH = non classic congenital adrenal hyperplasia Klinisk konsekvens? Evt synactentest og gentest

19 PCOS diagnose To av tre kriterier (Rotterdam 2004) 1. Klinisk og/eller biokjemisk hyperandrogenisme 2. Ovariell dysfunksjon (oligo eller anovulasjon) Oligoamenoré (sykluslengde > 5 uker) 3. Minst ett polycystisk ovarium vurdert ved UL >/= 12, 2-9 mm og eller økt volum (10 ml) Ikke AMH Utelukke andre årsaker

20 PCOS Blødningsforstyrrelse, infertilitet Østradiol, FSH, LH, prolaktin, TSH og FT4 OUT!!!! Østradiol, FSH og LH ikke diagnostisk LH > FSH i follikkelfase HbA1c, fastende C-peptid, lipidprofil Evt. glukosebelastning

21 PCOS Hyperandrogenisme årsaker Medfødt binyrebarkhyperplasi (CAH) Androgenproduserende svulster Ovarier eller binyre Cushing syndrom (CS) Medikamenter Androgener og AAS Insulinresistens Ideopatisk Normal testosteron/shbg Ved klinisk mistanke CS: Spyttkortiol kveld Fritt cortiol i døgnurin Enkel dexametason hemningstest

22 Når mistenke tumor? Uttalt hirsutisme / virilisering Rask progresjon / nyoppstått Testosteron > 2 x øvre referanseområde Ovarialtumores Binyretumores (DHEAS ) Tilleggssymptomer f. eks Cushing syndrom DD: Hyperthecose

23 Misbruk androgenanalyser Det ikke er tegn på androgenisering PCOS ikke er sannsynlig diagnose PCOS mistenkes, står på P-pille Monitorering av behandling Effekt på hirsutisme: klinisk vurdering

24

25 20 år gammel kvinne S-FSH 5,0 IU/l Ref. follikke-/lutealfase < 12 S-LH 2,2 IU/l Ref. Fol/lut < 14, midts S-Østradiol 0,07 nmol/l Ref. Fol 0,09-0,21, midts 0,43 2,2, lut 0,27-1,05 Progesteron < 1,5 nmol/l Ref. Fol < 3,4, lut >11,6

26 20 år gammel kvinne S-FSH 5,0 IU/l Ref. follikke-/lutealfase < 12 S-LH 2,2 IU/l Ref. Fol/lut < 14, midts S-Østradiol 0,07 nmol/l Ref. Fol 0,09-0,21, midts 0,43 2,2, lut 0,27-1,05 Progesteron < 1,5 nmol/l Ref. Fol < 3,4, lut >11,6 Normal follikkelfaseverdi? «Amenore`1 år, tidligere anorexi» Overordnet (sekundær) ovarialsvikt

27 Kvinne 31 år Infertilitet. Oligomenore` S-FSH 8,2 IU/l Ref. follikke-/lutealfase < 12 S-LH 19,3 IU/l Ref. Fol/lut < 14, midts S-Østradiol 0,49 nmol/l Ref. Fol 0,09-0,21, midts 0,43 2,2, lut 0,27-1,05 Progesteron < 3,4 nmol/l Ref. Fol < 3,4, lut >11,6 Tidlig midtsyklus?

28 Kvinne 33 år Ingen kliniske opplysninger S-FSH < 1,0 IU/l Ref. follikke-/lutealfase < 12 S-LH > 250 IU/l Ref. Fol/lut < 14, midts S-Østradiol 2,70 nmol/l Ref. Fol 0,09-0,21, midts 0,43 2,2, lut 0,27-1,05 SHBG 161 nmol/l Ref LH likner hcg Kryssreaksjon ved høy hcg Etterrekvirere hcg

29 Kvinne 26 år Seponert Diane Hetetokter Prøve tatt S-FSH 1,1 IU/l Ref. follikke-/lutealfase < 12 S-LH < 0,6 IU/l Ref. Fol/lut < 14, midts S-Østradiol 0,06 nmol/l Ref. Fol 0,09-0,21, midts 0,43 2,2, lut 0,27-1,05 Prolaktin 195 miu/l Ref

30 P-piller LH FSH Østradiol SHBG Ethnyl estradiol medmåles ikke Seponeres 2-4 uker før hormonmåling

31 Kvinne 26 år Seponert Diane Hetetokter Prøve tatt S-FSH 1,1 IU/l Ref. follikke-/lutealfase < 12 S-LH < 0,6 IU/l Ref. Fol/lut < 14, midts S-Østradiol 0,06 nmol/l Ref. Fol 0,09-0,21, midts 0,43 2,2, lut 0,27-1,05 Prolaktin 195 miu/l Ref Overordnet (sekundær) ovarialsvikt P-piller? Annen årsak? Gjenta prøven

32 69 år gammel kvinne «Vaginalblødning x 2 + høy testosteron og østradiol» S-testosteron (LC MS/MS) 4,9-4,1 nmol/l 1,1 Østradiol 0,13-0,14 nmol/l < 0,12 SHBG nmol/l FTI 1,8 < 0,3 FSH 33,8 IU/l FSH > 20,0 LH 29,3 IU/l LH > 15 Kortisol 246 nmol/l, ACTH 4,0 pmol/l Normal 17 OH prog, 11 DOC, DHEAS, androstenedion MR binyre og bekken ua

33 Uaktuelle prøver kvinner

34 Konsentrasjon i serum gjenspeiler ikke nødvendigvis det som foregår i vev Individuelt referanseområde Stor biologisk variasjon Preanalytiske faktorer Prøvetidspunkt, faste, medisiner, sykdom Total mengde hormon (fritt og proteinbundet) Endring i bindeproteinnivå? mål SHBG Ulike metoder Ikke sammenlikne resultater fra ulike metoder Kritisk bruk av CUT OFF grenser FSH og LH Indikator på hypogonadisme ved fungerende hypofyse/ hypotoalamus Hvor feilen sitter

35 Uventet resultat Interferens eller prøveforbytning? Reanalyser, kontakt laboratoriet Stol på klinikken! Kritisk rekvireringspraksis Klinisk grunnlag for måling Overforbruk av spesialanalyser

36 Takk for oppmerksomheten!