KVINNELIG INFERTILITET

Transkript

1 KVNNELG NFERTLTET Martha Gunn Eide Overlege, dr. med. Kvinneklinikken, HUS 2016 Hypothalamus-hypofyse hypofyse-ovarieaksenovarieaksen Menstruasjonssyklus GnRH FSH LH Østradiol Progesteron FRUKTBARHET Sannsynlighet for å bli gravid i en cyklus er 25%, men synker til ca 15% etter 3 mnd Fruktbarheten synker med økende alder hos kvinnen Ca 85 % av par vil oppnå graviditet i løpet l av 1 år nfertilitet rammer ca 15% av par i fertil alder som prøver å bli gravid Guttmacher AF, J Am Med Assoc 1956 Zinaman MJ, Fertil Steril 1996 WHO Technical Report Series, 1992

2 SAMLET FRUKTBARHETSTALL MORS OG FARS ALDER VED FØRSTE F BARN NFERTLTET - SYKDOM? WHO klinisk definisjon: nfertility is a disease of the reproductive system. The inability of a sexually active, non-contraceptive couple to achieve pregnancy in one year NFERTLTET SYKDOM? Barnløshet er assosiert med høyere h mortalitet sammenlignet med 2-barns 2 foreldre: kvinner OR=1.50 ( ) 1.57) menn OR=1.35 ( ) 1.40) Høyere mortalitet hos dem som bare har 1 barn sammenlignet med 2-barns foreldre: kvinner OR=1.31 ( ) 1.37) menn OR=1.20 ( ) 1.24) (Grundy, Am J Epidemiol, 2008) NFERTLTET SYKDOM? HOVEDÅRSAKER - NFERTLTET Sammenlignet med 2-barns foreldre har barnløse og 1- barns foreldre (menn og kvinner) høyere h risiko for mortalitet i nesten samtlige grupper av dødsd dsårsaker; lungekreft, annen kreft, karsykdom, lungesykdom, alkohol-relatert, ulykker/vold og andre sykdommer. Mannlig faktor 8% Kvinnelig faktor 37% Kombinert 35% Uforklarlig 5% Ovulasjonsforstyrrelse 25% Tube 22% Adheranser 12% Endometriose 15% Hyperprolaktinemi 7% (Grundy, Social Science & Medicine, 2010) WHO Technical Report Series, 1992

3 ÅRSAKER -KVNNELG NFERTLTET KVNNENS ALDER -ANTALL PRMORDALFOLLKLER Ovariet Oocyt alder Oligo /anovulasjon Tube/adheranser Chlamydia, gonorrhe Appendicitt, nflam. tarmsykdom Etter abdominalkirurgi Hydrosalpinx Uterus Myom Anomalier Polypp Synechier Cervixskade Endometriose Endometriom Adheranser nflammasjon/uterint miljø mmunologisk sykdom Antiphospholipid syndrom Antistoff uten APS Cøliaki Genetisk Kjønnskromosom (Turner) Translokasjon, mosaikk Livsstil Røyking Kroppsvekt Trening / stress Faddy, Hum Reprod 1992 Fødsel: 1 mill Menarche: Rekrutterer i hver syklus: 1000 KVNNENS ALDER - KROMOSOMABNORMALTETER 23,X KROPPSVEKT OG NFERTLTET Fedme og overvekt er et økende problem i Norge aneuploide Pellestor, Hum Genet 2003 Spline function of the BM in relation to time to spontaneous ongoing pregnancy Rich Edwards et al, Epidemiology 2002 Jan Willem van der Steeg et al. Hum. Reprod. 2008;23:

4 Anovulasjon og infertilitet Anovulasjon og infertilitet V V V LH FSH GnRH pos PO, POF 10 30% V V V GnRH pos PO, POF 10 30% EKSKLUDER: thyreoidea, binyrebark EKSKLUDER: thyreoidea, binyrebark Anovulasjon og infertilitet Lav ovarial reserve (WHO ) V V V GnRH pos PO, POF 10 30% Alder > 35 Korte sykluser < 26 dager ( short follicle phase ) Ovarial / adnex kirurgi? Kjemoterapi eller stråling? Få antralfollikler ved UL Hormonprøver: FSH og LH: høy Ø2: lav AMH: svært lav EKSKLUDER: thyreoidea, binyrebark V V V Anovulasjon og infertilitet EKSKLUDER: thyreoidea, nonclassic CAH, Cushing GnRH pos PO, POF 10 30% Tubar Faktor Skade på tubene Bekkeninfeksjon (PD) Chlamydia / Gonore Ex.u. Hydrosalpinx Endometriose Appendicitt, peritonitt nflammatorisk tarmsykdom Abdominalkirurgi (adheranser) Sterilisering

5 Tubar Faktor Uterus - myom Distal tubeobstruksjon Hydrosalpinx -hindrer spermie / oocyt migrasjon -retrograd flow av tubeinnhold = dårlig miljø for implantasjon av embryo -salpingectomi bedrer pregnancy rate ved VF -UL-veiledet tapping har ingen signifikant effekt Johnson, Cochrane Database Syst Rev 2010 påvirker implantasjon, distensjon, kontraktilitet myomlokalisasjon avgjørende for fertiliteten; submucøse affeksjon av uterinkaviteten intramurale usikker subserøse ikke betydning Pritts, Fertil Steril 2009 Uterus - polypp Uterus - anomalier Polypectomi ser ut til å være fordelaktig hos infertile kvinner mekanisk hinder endret receptivitet i endometriet? Lieng, Acta Obtet Gynecol Scand 2010 Perez Medina, Hum Reprod 2005 UpToDate, 2016 Heinonen, Acta Obstet Gynecol Scand 1982 Endometriose Rammer ca av kvinner i fertil alder Hvorfor infertilitet? Kronisk inflammasjon, ofte kombinert med kirurgi påvirker Endometrium implantasjon Adheranser tube obstruksjon Endometriom redusert ovarial reserve NFERTLTETSUTREDNNG ANAMNESE: Medisinsk Kirurgisk Gynekologisk Menstruasjonsforhold nfeksjoner Underlivssmerter Obstetrisk historie Coitus STATUS: Generell helsetilstand Høyde / vekt Behåring / acne Gyn. u.s. Vaginal UL (dag i syklus?)

6 NFERTLTETSUTREDNNG Ovarial reserve Ovulasjon: r.m.syklus / cervixsekret temp.kurve LH stix S progesteron 21. dag UL monitorering (ledende follikkel) Tubefunksjon: UL med kontrast /NaCl Laparoskopi med blåfarge Hormonutredning: LH, FSH, Østradiol Prolaktin TSH, FT4 Testosteron, SHBG, androstendion Uterus: UL med kontrast /NaCl Mikrohysteroskopi FSH 3. dag Enkleste og mest brukte metode Høy verdi = lav ovarial reserve AMH (Anti-müllersk hormon) Produseres av granulosaceller i preantrale og små antrale follikler < 6mm Korrelerer med antall gjenstående primordialfollikler kke målbar ved menopause Antral follicle count (AFC) Totalt antall follikler 2 10 mm i diameter i begge ovarier Follikler som responderer på FSH Korrelerer med antall egg ved VF-behandling Uforklarlig infertilitet Frisk par 1 års infertilitet Sædprøve Ovulasjon Laparoskopi S-LH/S-FSH, S-AMH S-prolactin S-TSH, T4 BEHANDLNG uten ART Livsstil (vekt, stress/trening, røyk, alkohol, folinsyre, omega3) Ovulasjonsinduksjon (Pergotime, Letrozol, lavdose FSH?) Kirurgi (tube, polypp, myom, endometriose, ovarian drilling?) PCOS (vekt, Pergotime,Letrozol, Metformin, lavdose FSH, ovarian drilling?) PO (HRT, oocyt donasjon ) Hva bør b r opereres før f r VF? Salpingectomi ved hydrosalpinx Laparoskopi punktkoagulering ved PCO som ikke ovulerer med CC/Letrozol/Metformin ntrauterin polypp Stadium - endometriose mistanke Endometriom>4cm Myomer (med affeksjon av uterincaviteten; submucøse evt store intramurale>4cm) AVSLUTNNG 15% blir ikke gravide når n r de ønsker det 50% av disse blir gravide spontant 50% vil trenge behandling 5%% forblir barnløse Te Velde, Hum Reprod Update 2002