Menstruasjon. og blødningsforstyrrelser

Transkript

1 Menstruasjon og blødningsforstyrrelser

2 Normal menstruasjon Menstruasjonssyklus starter på første blødningsdag til neste menstruasjon og gjennomsnittet er dager Blødningen varer fra 3 til 8 dager. Normalt blodtap kan variere mellom 5 og 100 ml, med et gjennomsnitt på ml.

3

4

5

6

7 FSH Follikkelstimulerende hormon som slippes fra hypofysen. Viktig for blant annet å stimulere follikkelceller i eggstokken til å modne eggceller, og dette gir økende østrogen.

8 LH Luteiniserende hormon som slippes fra hypofysen, viktig for blant annet å sette i gang eggløsning.

9 Østrogen: Kjønnshormon produsert hovedsakelig i eggstokkenes follikkelceller. Viktig for blant annet vekst av slimhinnen i livmoren Gjør slimet i livmorhalsen tynnere så porten åpnes

10 Progesteron: Kjønnshormon produsert av follikkelcellene i eggstokkene, særlig i det gule legemet etter eggløsning. Viktig for blant annet å gjøre endometriet klart for å ta imot et befruktet egg. Også viktig signal for menstruasjon. Danner også en tykk slimpropp i livmorhalsen som hindrer sædceller å komme inn. I prevensjon blir syntetisk fremstilt progesteron kalt for gestagen.

11 Menstruasjonen gjennom livet

12 Menarche Menarche, den første menstruasjonen års alderen. Anovulasjoner med flere måneders opphold mellom blødningene og uregelmessig menstruasjon er vanlig de første årene

13 Fertile perioden Ofte regelmessige blødninger Mange blødningsplager skyldes prevensjonsbruk.

14 Klimakteriet Før menopausen kommer kvinnene i klimakteriet, også kalt overgangsalderen. Kan inntre 10 år før menopausen. Ofte blødningsforstyrrelser: langvarige blødninger. uregelmessige eller sjeldne blødninger. Dette skyldes anovulasjoner. Hormonspiral kan hjelpe. Senere i klimakteriet synker østrogen: hetetokter, søvnløshet og humørendringer og kan gi tørrhet og plager i skjede og vulva.

15 Menopausen Menopausen er tidspunktet man har sin siste mens. Oftest mellom 45 og 55 år, med et gjennomsnitt på 52 år. Menopausen før 40 år blir det definert som prematur menopause. Man kan først si at kvinnen har hatt sin menopause når menstruasjonen har vært borte i 1 år.

16 Postmenopausen Kvinner skal ikke lengre ha menstruasjonsblødninger. Blødninger i denne perioden skal derfor tas på alvor med tanke på kreftutvikling i livmor og livmorhals.

17 Når kan man bli gravid? Hva er det som blør? Hvorfor er mensen min brun? Hjelp! En klump i trusa!! Er det spontanabort??? Er det ikke farlig å bruke p-stav hvis man ikke blør?

18 Blødningsforstyrrelser

19 Case 1 Katrine 16 år har hatt mensen siden hun var 13. Har vært litt uregelmessig, men nå har hun ikke hatt mensen på 4 måneder. Hva skal du spørre om? Hva bør du gjøre?

20 Begreper Amenoré: Bortfall av blødninger. Blødninger har vært fraværende mer enn 6 mnd. Oligomenoré: Sjeldne blødninger. Blødninger kommer med over 35 dagers mellomrom, men mindre enn 6 mnd. Metroragi: Uregelmessige blødninger Menoragi: Unormalt kraftig mens over 100 ml, eller langvarig blødninger over 8 dager. Dymenoré: Smerter ved menstruasjon Anovulasjon: Sviktende eggløsning.

21

22 Amenoré

23 Amenoré Primær amenoré: Aldri har hatt menstruasjon. Sekundær amenoré: minst 3 sykluser for kvinner som tidligere har hatt regelmessig blødning eller 6 mnd for kvinner som tidligere har hatt uregelmessig menstruasjon.

24 Primær amenoré Utredes hvis: 13 år og hun ikke har sekundære kjønnskarakteristika 15 år og hun har kommet i pubertet.

25 Primær amenoré: Årsak Forsinket pubertet Spiseforstyrrelser Overtrening Det er viktig at man utelukker sjelden sykdom som hypofysesvikt, ovariesvikt og kromosomavik. Utredning Henvises til gynekolog eller barnelege

26 Sekundær amenoré: Årsaker Graviditet Stress, trening, slanking og spiseforstyrrelser Anovulasjon Hormonforstyrrelser (stoffskiftet, prolaktin, PCOS) Medikamenter og prevensjon Strukturfeil i livmoren (myomer, polypper, arrvev) Menopause/klimakteriet

27 Sekundær amenoré Så lenge man ikke mistenker en underliggende sykdom kan man vente med videre utredning til det har gått ett år. For de fleste er menstruasjonen tilbake før dette.

28 Sekundær amenoré: Behandling Avhengi av årsak

29 Case 1 Katrine 16 år har hatt mensen siden hun var 13. Har vært litt uregelmessig, men nå har hun ikke hatt mensen på 4 måneder. Hva skal du spørre om? Hva bør du gjøre?

30 Menoragi

31 Menoragi Blødninger over 100 ml eller hvor blødningene varer over 8 dager. Kan være subjektivt mye, men er innenfor normalen

32 Menoragi: Årsaker Regelmessige Som regel ikke tegn på sykdom Arvlig feil i koagulasjonssystemet som gir økt blødningsmengde Prevensjon kobberspiral Myomer eller polypper Adenomyose og endometriose Endometriehyperplasi og endometriecancer Medikamenter som antikoagulantia, steroider og NSAIDs i kombinasjon med antidepressiva

33 Menoragi Akutte/uregelmessig Anovulasjon Etter en abort, både spontan eller provosert abort, Prevensjon (gestagen) SOI/PID

34 Menoragi: Utredning Stort sett ikke nødvendig hos unge Eldre bør henvises om det er nytt Graviditetstest? Fastlege for blodstatus?

35 Menoragi: Behandling Avhenger av årsak Hormonell prevensjon; Særlig Mirena Tranexamsyre (cyklocapron) Endometrieablasjon eller hysterektomi

36 Metroragi

37 Metroragi Alle former for uregelmessige blødninger: Uregelmessig menstruasjon Sporblødninger Gjennombruddsblødninger Blødning under og etter samleie.

38 Metroragi: Årsaker Prevensjon Rifter på grunn av lite lubrikasjon eller stram muskulatur Tidlig spontanabort Seksuelt overførbare infeksjoner. Anovulasjon Kreft (livmorhals- og livmorkreft) Cervixpolypper og ektopi /sylinderepitel på portio. Traume eller fremmedlegemer i skjeden (tampong, kondom) Hormonelle: PCOS, diabetes mellitus, tyreoideaforstyrrelser og hyperprolaktinemi.

39 Case Kari Merete kommer til deg. Hun er 17 år og har hatt litt brun utflod som kommer og går siste uken. Hva vil du vite mer? Hun har fått ny partner for 4 uker siden, og hun startet opp på Loette p-pillen rett før dette. Hun har ikke hatt pillefri uke, men gått rett på nytt brett.

40 Metroragi: Utredning SOI Graviditetstest Blødningskalender Gynekologisk undersøkelse? Henvisning til ultralyd? Fastlege for hormonprøver?

41 Metroragi: Behandling Behandle eventuell årsak Hormonell prevensjon: Kombinasjonspreparater/hormonspiral Gestagener gitt syklisk

42 Dysmenoré

43 Dysmenoré Menstruasjonssmerter Primær dysmenoré: skyldes at prostaglandiner fra endometriet gir sammentrekninger i livmormuskulaturen som igjen gir hypoksiske smerter. Sekundære dysmenoré: betyr at det er andre årsaker til smerter ved menstruasjon.

44 Dysmenoré: Årsak Myomer Kobberspiral Endometriose og adenomyose Stenose i cervix etter operasjoner i underlivet. Stråling av bekken

45 Dysmenoré: Årsak Akutte: Bekkeninfeksjon Spontanabort Ekstrauterin graviditet Cyster Andre tilstander i nedre del av magen som ikke er de indre genitalia

46 Dysmenoré: Utredning Avhenger av hvor lenge det har vart Endometriose, se snart Ultralyd hos gynekolog Graviditetstest?

47 Dysmenoré: Behandling Hormonell prevensjon: kombinasjonspreparater og hormonspiral NSAID s (naproxen og ibuprofen), helst før menstruasjonssmertene kommer evt sammen med paracetamol Fysisk aktivitet For sekundær amenoré vil det være avgjørende hva som er årsaken.

48 PCOS Polycystisk ovarie syndrom

49 Hva er det? Hormonell forstyrrelser økning i kjønnshormonet LH Insulinresistens Dette gir: Økt produksjon av testosteron i eggstokker Mindre produksjon av Sex-hormon bindende globulin (SHBG) fra lever som også bidrar til økt testosteron

50 Hva gir det? Årsaken er ikke helt kartlagt. Sammensatt og mye tyder på at gener, livsstil og påvirkning av mors hormoner i fosterstadiet spiller en rolle. Symptomene kan komme i forbindelse med vektoppgang, eller vektoppgang kan forverre symptomene. Det er likevel ikke vektøkning i seg selv som er den underliggende årsaken til PCOS.

51 Hva kan det forårsake? Økt mengde testosteron: Kviser og hårvekst. Påvirker modning av egg i eggstokkene og gir anovulasjon og cyster i stedet for eggløsning. Anovulasjon vil gi blødningsforstyrrelser (amenoré eller oligomenoré) og nedsatt fertilitet. Under 4 mens i året kan gi økt risiko for endometriecancer. Insulinresistens vil kunne føre til metabolsk syndrom som kan gi økt risiko for diabetes type 2, samt hjerte og karsykdommer.

52 Symptomer PCOS vil kunne gi svært forskjellig symptomer fra person til person, Blødningsforstyrrelse Økt hårvekst i ansikt og resten av kroppen Kviser og uren hud. Høy BMI, og en fettfordeling med mest fett rundt magen. Nedsatt fertilitet.

53 PCOS: utredning 2 av 3 kriterier Oligoamenoré; Under 10 menstruasjoner i året eller menssyklus over 35 dager. Hyperandrogenisme; Enten klinisk ved økt behåring og vedvarende akne, eller ved blodprøve med økt testosteron og lavt SHBG. Polycystiske eggstokker sett ved ultralydundersøkelse NB! Ikke god praksis og utrede før de er 19 år! Ikke seponer prevensjon hvis de har behov for det.

54 PCOS: Utredning Følge opp med tanke på metabolsk syndrom med blodprøver og blodtrykk.

55 PCOS: Behandling For kvinner med overvekt er vektnedgang svært effektivt for å redusere symptomene. Røykestopp Trening kan senke insulinresistensen og anbefales. Mange har god effekt av medikamentet metformin som senker blodsukkeret Østrogenholdig prevensjon, hvis det ikke foreligger kontraindikasjoner. Evt. gestagenholdig prevensjon for de med få blødninger, for å redusere risiko for endometriecancer

56 PCOS- Behandling Syklisk progesteron for å fremkalle en bortfallsblødning. Ved graviditetsønske må følges opp av spesialist For økt hårvekst og akne kan man henvise til hudlege. Det er ikke refusjon for laserbehandling ved PCOS, så kvinnen må betale dette selv.

57 Endometriose Trine Aarvold

58 Hva er endometriose? Endometrielignende vev (livmorslimhinne) på feil sted. Dette kan gi blødninger som igjen kan gi inflammasjon og dannelse av arrvev. Ekstern endometriose: Utenfor myometriet Intern endometriose = adenomyose: Endometriose i myometriet er nå klassifisert som egen diagnose, adenomyose

59 Hvor finner man endometriose?

60 Hvor finner man endometriose? Utenfor bekkenet: ledd, nese og lunger/pleura, hjerne, diafragma

61 Inndeling av endometriose Mest sannsynlig forskjellige typer endometriose og kanskje derfor forskjellige årsaker til endometriose.

62 Årsak = ukjent Retrograd blødning? Metaplasi av vev som stammer fra det føtale cølomepitel? Spredning via lymfe eller blod? Forhold i bukhulen?: makrofager eller NK-cellefunksjon samt angiogenese Forhold ved endometriosevevet?: tilstedeværelse av hormonreseptorer og aromataseaktivitet. Genetiske faktorer: 50% skyldes genetikk

63 Forekomst Ca 5% kvinner har endometriose 2% behandlingstrengende endometriose Hos infertile er endometriose funnet hos 40% 25% av kvinner med kroniske bekkensmerter har endometriose.

64 Diagnostikk Gjennomsnittlig tid før endometriose blir diagnostisert er 6-7 år

65 Diagnostikk, endometriose Anamnese Gynekologisk undersøkelse Transvaginal ultralyd Endometriomer, rektal endometriose, adenomyose MR - tarm/ureter (nye metoder på vei) CT - ingen indikasjon Blodprøver CA-125 ingen indikasjon Laparoskopisk kirurgi med histologi

66 Anamnese Menstruasjonssmerter og/eller eggløsningssmerter Smerter ved samleie Blødningsmønster(kraftige/korte sykluser/mellomblødninger) Smerter ved avføring Oppblåsthet og endret avføring Smerter ved vannlating Feber Tretthet Kroniske smerter Familiær opphopning

67 Anamnese mange kvinner med endometriose forteller at de: Ofte er hjemme 2-3 dager fra skole/jobb hver menstruasjon Har fått høre at slike smerter er normalt og at dette vil forsvinne etter fødsel Har oppsøkt helsevesenet flere ganger for samme problemstilling Fått antibiotika for PID uten bedring Fått kurer for UVI uten bedring Har tarmplager og kanskje blitt utredet for tarmsykdom og fått diagnosen irritabel tarm(ibs) Sliter med smerter ved samleie Har fått høre at plagene er psykosomatiske

68 Behandlingsalternativer Smertestillende. NSAID s Hormonell prevensjon Kombinasjonspreparater, hormonspiral, gestagen piller, P-sprøyt, p-stav. Progesteron Norethindrone acetate = Primolut-N Dienogest = Visanne

69 Behandlingsalternativer GnRH analoger Procren eller Zoladex (alltid med hormonell add-back) Laparoskopisk kirurgi IVF

70 Behandling Smertene Husk å behandle hele kvinnen! Forholdet/seksuelle helse Jobb/skole/fritid

71 Tilslutt Plukk ut de som er hjemme fra skole/jobb og har familiemedlemmer med endometriose Ta vare på hele kvinnen også etter at de har fått oppfølging på endometriosepoliklinikken Husk at tenåringer også kan få endometriose

72 Case 2 Sidra 18 sliter med mye menstruasjonssmerter og kraftige blødninger. Hun har hatt dette siden hun fikk mensen da hun var 13 år. Hun ønsker å begynne på prevensjon, selv om hun ikke har sex. Hun lurer på hva hun bør starte med. Hun er også redd foreldrene vil tro at hun har sex hvis de får vite. Hva kan du anbefale? Er det noe du bør kartlegge?