Når klagen kommer. Lasse Ormel

Transkript

1 Når klagen kommer Lasse Ormel

2 Sykehistorie (kvinne 30) Aktuelt: Tidl: missed abortion Gravid uke 10 (var her grunnet blødning uke 4-5), idag akutte magesmerter i nedre del av abdomen, ingen feber, ingen blødning. Ingen vannlating eller avføringsplager, ingen utflod utenom det normale. Har hatt lignende smerter tidl når hun har hatt eggløsning.

3 Sykehistorie (kvinne 30) Aktuelt: Tidl: missed abortion Gravid uke 10 (var her grunnet blødning uke 4-5), idag akutte magesmerter i nedre del av abdomen, ingen feber, ingen blødning. Ingen vannlating eller avføringsplager, ingen utflod utenom det normale. Har hatt lignende smerter tidl når hun har hatt eggløsning. Status: lett redusert allmenntilstand, smertepåvirket går krokbøyd Temp: 35,9 Puls: 105 BT: 96/49 O2 99% Urinstix: +1 leuk +1 prot Gravitest pos Abdomen: trykkøm i store deler av abdomen, men særlig i området over symfysen GU: ruggeøm over uterus, litt mørkt blod i portio, gulig tyntflytende utflod

4 Sykehistorie (kvinne 30) Aktuelt: Tidl: missed abortion Gravid uke 10 (var her grunnet blødning uke 4-5), idag akutte magesmerter i nedre del av abdomen, ingen feber, ingen blødning. Ingen vannlating eller avføringsplager, ingen utflod utenom det normale. Har hatt lignende smerter tidl når hun har hatt eggløsning. Status: lett redusert allmenntilstand, smertepåvirket går krokbøyd Temp: 35,9 Puls: 105 BT: 96/49 O2 99% Urinstix: +1 leuk +1 prot Gravitest pos Abdomen: trykkøm i store deler av abdomen, men særlig i området over symfysen GU: ruggeøm over uterus, litt mørkt blod i portio, gulig tyntflytende utflod Ektopisk graviditet: Symptom debut uke 6 Ruptur i uke Sparsom blødning Abdominale smerter Synkope Lavt BT Ruggeøm Uterus ikke forstørret Smerter i adnex Positiv urin HCG

5 Sykehistorie (kvinne 30) Aktuelt: Tidl: missed abortion Gravid uke 10 (var her grunnet blødning uke 4-5), idag akutte magesmerter i nedre del av abdomen, ingen feber, ingen blødning. Ingen vannlating eller avføringsplager, ingen utflod utenom det normale. Har hatt lignende smerter tidl når hun har hatt eggløsning. Status: lett redusert allmenntilstand, smertepåvirket går krokbøyd Temp: 35,9 Puls: 105 BT: 96/49 O2 99% Urinstix: +1 leuk +1 prot Gravitest pos Abdomen: trykkøm i store deler av abdomen, men særlig i området over symfysen GU: ruggeøm over uterus, litt mørkt blod i portio, gulig tyntflytende utflod Ektopisk graviditet: Symptom debut uke 6 ( ) Ruptur i uke Sparsom blødning Abdominale smerter Synkope Lavt BT Ruggeøm Uterus ikke forstørret Smerter i adnex Positiv urin HCG

11 Sykehistorie (kvinne 30) Aktuelt: Tidl: missed abortion Gravid uke 10 (var her grunnet blødning uke 4-5), idag akutte magesmerter i nedre del av abdomen, ingen feber, ingen blødning. Ingen vannlating eller avføringsplager, ingen utflod utenom det normale. Har hatt lignende smerter tidl når hun har hatt eggløsning. Status: lett redusert allmenntilstand, smertepåvirket går krokbøyd Temp: 35,9 Puls: 105 BT: 96/49 O2 99% Urinstix: +1 leuk +1 prot Gravitest pos Abdomen: trykkøm i store deler av abdomen, men særlig i området over symfysen GU: ruggeøm over uterus, litt mørkt blod i portio, gulig tyntflytende utflod Ektopisk graviditet: Symptom debut uke 6 ( ) Ruptur i uke Sparsom blødning Abdominale smerter Synkope Lavt BT Ruggeøm Uterus ikke forstørret? Smerter i adnex Positiv urin HCG

12 Sykehistorie (kvinne 30) Aktuelt: Tidl: missed abortion Gravid uke 10 (var her grunnet blødning uke 4-5), idag akutte magesmerter i nedre del av abdomen, ingen feber, ingen blødning. Ingen vannlating eller avføringsplager, ingen utflod utenom det normale. Har hatt lignende smerter tidl når hun har hatt eggløsning. Status: lett redusert allmenntilstand, smertepåvirket går krokbøyd Temp: 35,9 Puls: 105 BT: 96/49 O2 99% Urinstix: +1 leuk +1 prot Gravitest pos Abdomen: trykkøm i store deler av abdomen, men særlig i området over symfysen GU: ruggeøm over uterus, litt mørkt blod i portio, gulig tyntflytende utflod Ektopisk graviditet: Symptom debut uke 6 ( ) Ruptur i uke Sparsom blødning Abdominale smerter Synkope Lavt BT Ruggeøm Uterus ikke forstørret? Smerter i adnex Positiv urin HCG

13 Sykehistorie (kvinne 30) Konferer vakthavende gynekolog ullevål Noe sen debut for ekstrauterin graviditet?

14 Sykehistorie (kvinne 30) Vurdering/tiltak: Ingen tegn til infeksjon, ikke overbevisende funn som kan være forenlig med abort, men kan ikke utelukkes. Er sirkulatorisk stabil. Avtaler med vakthavende gyn ullevål at hun møter på gynekologisk poliklinikk kl /8-09 for ultralyd. Hvis pas blir verre i løpet av dagen kommer hun direkte idag

15 Sykehistorie (kvinne 30) To timer senere økte/endrede underlivssmerter og smerter i skuldrene. Ringer legevakta: ingen sammenheng med de nye smertene, blir bedt om å avvente

16 Sykehistorie (kvinne 30) 10/8-09 blir pasienten operert for ekstrauterin graviditet

17 Klage til helsetilsynet

18 Tre spørsmål

19 Tre spørsmål Lever kvinnen?

20 Tre spørsmål Lever kvinnen? Peroperative komplikasjoner?

21 Tre spørsmål Lever kvinnen? Peroperative komplikasjoner? Hva nå?

22 Uttalelse

23 Uttalelse Alt 1: Hvis kvinnen hadde hørt etter og tatt direkte kontakt med ullevål hadde aldri dette skjedd

24 Uttalelse Alt 1: Hvis kvinnen hadde hørt etter og tatt direkte kontakt med ullevål hadde aldri dette skjedd Alt 2: Hvis sykepleier på tlf hadde anmodet kvinnen om å dra til ullevål hadde aldri dette skjedd

25 Uttalelse Alt 1: Hvis kvinnen hadde hørt etter og tatt direkte kontakt med ullevål hadde aldri dette skjedd Alt 2: Hvis sykepleier på tlf hadde anmodet kvinnen om å dra til ullevål hadde aldri dette skjedd Alt 3: Jeg tok feil, jeg beklager dette på det sterkeste

26 Uttalelsen Vedkommende var til konsultasjon hos meg på legevakten 9/8-09 grunnet smerter i magen, gravid uke 10.Grunnet noe sen debut av smerter ble jeg usikker på om dette dreide seg om en ekstrauterin graviditet og kontaktet derfor vakthavende gynekolog på Ullevål sykehus. Jeg fremla mine funn fra undersøkelse samt sykehistorie. Vakthavende gynekolog på Ullevål bekreftet at det var noe sen debut for smerter ved ekstrauterin graviditet og vi ble enige om at pasienten skulle få time til ultralyd på poliklinikken dagen etter. Skulle hun imidlertid bli verre iløpet av dagen skulle hun dra direkte til Ullevål sykehus uten å komme til legevakten først. Pasienten ble informert om timen til ultralyd neste dag samt at hun skulle dra direkte til Ullevål sykehus hvis hun ble verre. Pasienten fikk utskrift av journal. I ettertid ser jeg klart at jeg tok feil av situasjonen. Jeg skulle sendt pasienten direkte til sykehus. Dette beklager jeg på det sterkeste

31 Ventetid...

32 Ventetid...

33 Dommen Helstetilsynet i Oslo og Akershus mener at selv om det ble konferert med gynekolog, må legen gjøre en egen selvstendig vurdering. Enhver lege har et selvstendig ansvar for behandlingen av sine pasienter...

34 Dommen Helstetilsynet i Oslo og Akershus mener at selv om det ble konferert med gynekolog, må legen gjøre en egen selvstendig vurdering. Enhver lege har et selvstendig ansvar for behandlingen av sine pasienter... Til tross for at graviditeten var kommet litt lengre enn det som er vanlig for debut av ektopisk svangerskap, ga de foreliggende symptomer og funn grunnlag for å mistenke ektopisk svangerskap. Faglig forsvarlig og god praksis ville derfor vært å henvise til gynekologisk avdeling for øyeblikkelig hjelp.

35 Dommen Helstetilsynet i Oslo og Akershus mener at selv om det ble konferert med gynekolog, må legen gjøre en egen selvstendig vurdering. Enhver lege har et selvstendig ansvar for behandlingen av sine pasienter... Til tross for at graviditeten var kommet litt lengre enn det som er vanlig for debut av ektopisk svangerskap, ga de foreliggende symptomer og funn grunnlag for å mistenke ektopisk svangerskap. Faglig forsvarlig og god praksis ville derfor vært å henvise til gynekologisk avdeling for øyeblikkelig hjelp. Helsetislynet finner på bakgrunn av ovennevnte at lege Ormel ikke ga pasienten faglig forsvarlig helsehjelp, og at han har brutt helsepersonelloven 4.

36 Dommen Helsepersonelloven 4 første ledd: Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjon for øvrig.

37 Dommen Helstetilsynet i Oslo og Akershus mener at selv om det ble konferert med gynekolog, må legen gjøre en egen selvstendig vurdering. Enhver lege har et selvstendig ansvar for behandlingen av sine pasienter... Til tross for at graviditeten var kommet litt lengre enn det som er vanlig for debut av ektopisk svangerskap, ga de foreliggende symptomer og funn grunnlag for å mistenke ektopisk svangerskap. Faglig forsvarlig og god praksis ville derfor vært å henvise til gynekologisk avdeling for øyeblikkelig hjelp. Helsetislynet finner på bakgrunn av ovennevnte at lege Ormel ikke ga pasienten faglig forsvarlig helsehjelp, og at han har brutt helsepersonelloven 4. Legen erkjenner at han feilvurderte situasjonen, og at han burde ha sendt pasienten direkte på sykehus. Helsetilsynet vurderer dette som en enkeltstående feilvurdering.

38 Dommen Helstetilsynet i Oslo og Akershus mener at selv om det ble konferert med gynekolog, må legen gjøre en egen selvstendig vurdering. Enhver lege har et selvstendig ansvar for behandlingen av sine pasienter... Til tross for at graviditeten var kommet litt lengre enn det som er vanlig for debut av ektopisk svangerskap, ga de foreliggende symptomer og funn grunnlag for å mistenke ektopisk svangerskap. Faglig forsvarlig og god praksis ville derfor vært å henvise til gynekologisk avdeling for øyeblikkelig hjelp. Helsetislynet finner på bakgrunn av ovennevnte at lege Ormel ikke ga pasienten faglig forsvarlig helsehjelp, og at han har brutt helsepersonelloven 4. Legen erkjenner at han feilvurderte situasjonen, og at han burde ha sendt pasienten direkte på sykehus. Helsetilsynet vurderer dette som en enkeltstående feilvurdering. Etter en helhetlig vurdering, herunder at virksomheten har gjennomgått hendelsen nøye internt samt at involvert helsepersonell innser at de har handlet feil og har beklaget hendelsen, velger vi imidlertid ikke å oversende saken til statens helsetilsyn...

39 Lærdom Forsvarlighetskravet Beklage feil, aldri bortforklare

40 Lærdom Forsvarlighetskravet Beklage feil, aldri bortforklare Vær åpen om feil man gjør