Infertilitet - fra diagnose til behandling. Onsdag 25. mai 2016, Bergen. Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse

Transkript

1 Infertilitet - fra diagnose til behandling Onsdag 25. mai 2016, Bergen Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse

2 KVINNELIG INFERTILITET Martha Gunn Eide Overlege, dr. med. Kvinneklinikken, HUS 2016 Hypothalamus-hypofyse hypofyse-ovarieaksenovarieaksen Menstruasjonssyklus GnRH FSH LH Østradiol Progesteron FRUKTBARHET Sannsynlighet for å bli gravid i en cyklus er 25%, men synker til ca 15% etter 3 mnd Fruktbarheten synker med økende alder hos kvinnen Ca 85 % av par vil oppnå graviditet i løpet l av 1 år Infertilitet rammer ca 15% av par i fertil alder som prøver å bli gravid Guttmacher AF, J Am Med Assoc 1956 Zinaman MJ, Fertil Steril 1996 WHO Technical Report Series, 1992

3 SAMLET FRUKTBARHETSTALL MORS OG FARS ALDER VED FØRSTE F BARN INFERTILITET - SYKDOM? WHO klinisk definisjon: Infertility is a disease of the reproductive system. The inability of a sexually active, non-contraceptive couple to achieve pregnancy in one year INFERTILITET SYKDOM? Barnløshet er assosiert med høyere h mortalitet sammenlignet med 2-barns 2 foreldre: kvinner OR=1.50 ( ) 1.57) menn OR=1.35 ( ) 1.40) Høyere mortalitet hos dem som bare har 1 barn sammenlignet med 2-barns foreldre: kvinner OR=1.31 ( ) 1.37) menn OR=1.20 ( ) 1.24) (Grundy, Am J Epidemiol, 2008) INFERTILITET SYKDOM? HOVEDÅRSAKER - INFERTILITET Sammenlignet med 2-barns foreldre har barnløse og 1- barns foreldre (menn og kvinner) høyere h risiko for mortalitet i nesten samtlige grupper av dødsd dsårsaker; lungekreft, annen kreft, karsykdom, lungesykdom, alkohol-relatert, ulykker/vold og andre sykdommer. Mannlig faktor 8% Kvinnelig faktor 37% Kombinert 35% Uforklarlig 5% Ovulasjonsforstyrrelse 25% Tube 22% Adheranser 12% Endometriose 15% Hyperprolaktinemi 7% (Grundy, Social Science & Medicine, 2010) WHO Technical Report Series, 1992

4 ÅRSAKER -KVINNELIG INFERTILITET KVINNENS ALDER -ANTALL PRIMORDIALFOLLIKLER Ovariet Oocyt alder Oligo /anovulasjon Tube/adheranser Chlamydia, gonorrhe Appendicitt, Inflam. tarmsykdom Etter abdominalkirurgi Hydrosalpinx Uterus Myom Anomalier Polypp Synechier Cervixskade Endometriose Endometriom Adheranser Inflammasjon/uterint miljø Immunologisk sykdom Antiphospholipid syndrom Antistoff uten APS Cøliaki Genetisk Kjønnskromosom (Turner) Translokasjon, mosaikk Livsstil Røyking Kroppsvekt Trening / stress Faddy, Hum Reprod 1992 Fødsel: 1 mill Menarche: Rekrutterer i hver syklus: 1000 KVINNENS ALDER - KROMOSOMABNORMALITETER 23,X KROPPSVEKT OG INFERTILITET Fedme og overvekt er et økende problem i Norge aneuploide Pellestor, Hum Genet 2003 Spline function of the BMI in relation to time to spontaneous ongoing pregnancy Rich Edwards et al, Epidemiology 2002 Jan Willem van der Steeg et al. Hum. Reprod. 2008;23:

5 Anovulasjon og infertilitet Anovulasjon og infertilitet WHO klassifikasjon oligo/ amenorrhe Lab Klinisk Test WHO klassifikasjon oligo/ amenorrhe Lab Klinisk Test I II III IV V VI VII Hypothalamisk/hypofysær svikt (hypogonadotrop hypogonadisme) Hypothalamisk/hypofysær dysfunksjon (normogonadotrop normoøstrogen) Ovarialsvikt (hypergonadotrop hypogonadisme) Medfødt / erhvervet malformasjon Hyperprolaktinemi (+/ hypofysetumor) Normal prolaktin (+ hypofysetumor) LH FSH Ø2 LH FSH Ø2 LH FSH Ø2 Hypothalamisk amenorrhe undervekt, trening, stress 5 10% GnRH pos Gestagen neg CC neg PCOS 70 85% Gestagen pos CC pos/neg POI, POF 10 30% Gestagen neg CC neg 5 10% I II III IV V VI VII Hypothalamisk/hypofysær svikt (hypogonadotrop hypogonadisme) Hypothalamisk/hypofysær dysfunksjon (normogonadotrop normoøstrogen) Ovarialsvikt (hypergonadotrop hypogonadisme) Medfødt / erhvervet malformasjon Hyperprolaktinemi (+/ hypofysetumor) Normal prolaktin (+ hypofysetumor) LH FSH Ø2 LH FSH Ø2 LH FSH Ø2 Hypothalamisk amenorrhe undervekt, trening, stress 5 10% GnRH pos Gestagen neg CC neg PCOS 70 85% Gestagen pos CC pos/neg POI, POF 10 30% Gestagen neg CC neg 5 10% EKSKLUDER: thyreoidea, binyrebark EKSKLUDER: thyreoidea, binyrebark WHO klassifikasjon oligo/ amenorrhe Anovulasjon og infertilitet Lab Klinisk Test Lav ovarial reserve (WHO III) I II III IV V VI VII Hypothalamisk/hypofysær svikt (hypogonadotrop hypogonadisme) Hypothalamisk/hypofysær dysfunksjon (normogonadotrop normoøstrogen) Ovarialsvikt (hypergonadotrop hypogonadisme) Medfødt / erhvervet malformasjon Hyperprolaktinemi (+/ hypofysetumor) Normal prolaktin (+ hypofysetumor) LH FSH Ø2 LH FSH Ø2 LH FSH Ø2 Hypothalamisk amenorrhe undervekt, trening, stress 5 10% GnRH pos Gestagen neg CC neg PCOS 70 85% Gestagen pos CC pos/neg POI, POF 10 30% Gestagen neg CC neg 5 10% Alder > 35 Korte sykluser < 26 dager ( short follicle phase ) Ovarial / adnex kirurgi? Kjemoterapi eller stråling? Få antralfollikler ved UL Hormonprøver: FSH og LH: høy Ø2: lav AMH: svært lav EKSKLUDER: thyreoidea, binyrebark I II III IV V VI VII WHO klassifikasjon oligo/ amenorrhe Anovulasjon og infertilitet Hypothalamisk/hypofysær svikt (hypogonadotrop hypogonadisme) Hypothalamisk/hypofysær dysfunksjon (normogonadotrop normoøstrogen) Ovarialsvikt (hypergonadotrop hypogonadisme) Medfødt / erhvervet malformasjon Hyperprolaktinemi (+/ hypofysetumor) Normal prolaktin (+ hypofysetumor) EKSKLUDER: thyreoidea, nonclassic CAH, Cushing Lab Klinisk Test LH FSH Ø2 LH FSH Ø2 LH FSH Ø2 Hypothalamisk amenorrhe undervekt, trening, stress 5 10% GnRH pos Gestagen neg CC neg PCOS 70 85% Gestagen pos CC pos/neg POI, POF 10 30% Gestagen neg CC neg 5 10% Tubar Faktor Skade på tubene Bekkeninfeksjon (PID) Chlamydia / Gonore Ex.u. Hydrosalpinx Endometriose Appendicitt, peritonitt Inflammatorisk tarmsykdom Abdominalkirurgi (adheranser) Sterilisering

6 Tubar Faktor Uterus - myom Distal tubeobstruksjon Hydrosalpinx -hindrer spermie / oocyt migrasjon -retrograd flow av tubeinnhold = dårlig miljø for implantasjon av embryo -salpingectomi bedrer pregnancy rate ved IVF -UL-veiledet tapping har ingen signifikant effekt Johnson, Cochrane Database Syst Rev 2010 påvirker implantasjon, distensjon, kontraktilitet myomlokalisasjon avgjørende for fertiliteten; submucøse affeksjon av uterinkaviteten intramurale usikker subserøse ikke betydning Pritts, Fertil Steril 2009 Uterus - polypp Uterus - anomalier Polypectomi ser ut til å være fordelaktig hos infertile kvinner mekanisk hinder endret receptivitet i endometriet? Lieng, Acta Obtet Gynecol Scand 2010 Perez Medina, Hum Reprod 2005 UpToDate, 2016 Heinonen, Acta Obstet Gynecol Scand 1982 Endometriose Rammer ca 5 10% av kvinner i fertil alder Hvorfor infertilitet? Kronisk inflammasjon, ofte kombinert med kirurgi påvirker Endometrium implantasjon Adheranser tube obstruksjon Endometriom redusert ovarial reserve INFERTILITETSUTREDNING ANAMNESE: Medisinsk Kirurgisk Gynekologisk Menstruasjonsforhold Infeksjoner Underlivssmerter Obstetrisk historie Coitus STATUS: Generell helsetilstand Høyde / vekt Behåring / acne Gyn. u.s. Vaginal UL (dag i syklus?)

7 INFERTILITETSUTREDNING Ovarial reserve Ovulasjon: r.m.syklus / cervixsekret temp.kurve LH stix S progesteron 21. dag UL monitorering (ledende follikkel) Tubefunksjon: UL med kontrast /NaCl Laparoskopi med blåfarge Hormonutredning: LH, FSH, Østradiol Prolaktin TSH, FT4 Testosteron, SHBG, androstendion Uterus: UL med kontrast /NaCl Mikrohysteroskopi FSH 3. dag Enkleste og mest brukte metode Høy verdi = lav ovarial reserve AMH (Anti-müllersk hormon) Produseres av granulosaceller i preantrale og små antrale follikler < 6mm Korrelerer med antall gjenstående primordialfollikler Ikke målbar ved menopause Antral follicle count (AFC) Totalt antall follikler 2 10 mm i diameter i begge ovarier Follikler som responderer på FSH Korrelerer med antall egg ved IVF-behandling Uforklarlig infertilitet Frisk par 1 års infertilitet Sædprøve Ovulasjon Laparoskopi S-LH/S-FSH, S-AMH S-prolactin S-TSH, T4 BEHANDLING uten ART Livsstil (vekt, stress/trening, røyk, alkohol, folinsyre, omega3) Ovulasjonsinduksjon (Pergotime, Letrozol, lavdose FSH?) Kirurgi (tube, polypp, myom, endometriose, ovarian drilling?) PCOS (vekt, Pergotime,Letrozol, Metformin, lavdose FSH, ovarian drilling?) POI (HRT, oocyt donasjon ) Hva bør b r opereres før f r IVF? Salpingectomi ved hydrosalpinx Laparoskopi punktkoagulering ved PCO som ikke ovulerer med CC/Letrozol/Metformin Intrauterin polypp Stadium I-II endometriose mistanke Endometriom>4cm Myomer (med affeksjon av uterincaviteten; submucøse evt store intramurale>4cm) AVSLUTNING 15% blir ikke gravide når n r de ønsker det 50% av disse blir gravide spontant 50% vil trenge behandling 5%% forblir barnløse Te Velde, Hum Reprod Update 2002

8 Alder og fertilitet PhD, Senior klinisk embryolog Kvinner føder sitt første barn senere i livet enn tidligere (2014: 28,7 år) Bakgrunn Nasjonalt kompetansetjeneste for kvinnehelse Hvorfor vente? Sosio-økologisk endring 1960 årene: prevensjon, utdanning, jobber, ønsker, menn SSB og NOVA (Norsk institutt for forskning om oppvekst, velferd og aldring): 1) 1977: 6/10; kvinner burde ikke være ikke yrkesaktive 2007: 1/10; hadde denne oppfatningen 2) 1977: 50 % yrkesaktive kvinner 2007: 70 % yrkesaktive kvinner Tanke om at assistert befruktningsbehandlinger kan ordne opp? Tvillinger i 2008, ca 70 år Omkari Panwar Mødre godt opp i alderen "Everyone has to have children at the right time for them. This was the right time for me. It was something I always dreamed of" María del Carmen Bousada de Lara Tvillinger 2006, 67 år Døde i 2009 av brystkreft, 69 år Naveen Datter i 2008, 70 år Verdens eldste mor Rajo Devi Lohan Fødselsrate egne egg vs donor egg Modell: Biologiske fakta Populasjoner med naturlig fertilitet (hypotese): fertiliteten er høyest i 20- årene, gradvis dårligere i 30 årene, raskere reduksjon i midten av 30 årene til menopause år Sterile 10 år før menopause? Broekmans et al., 2007 Braude P, Flinter F BMJ 2007;335:

9 Årsaker: Oocyttkvantitet Årsaker: Oocyttkvalitet Nedgang i fertilitet: oocytt-kvantitet og oocytt-kvalitet Alviggi et al., mill foster primordial 1 2 mill fødsel menarche år ca 1000 menopause Kuliev et al., 2011 Hassold and Hunt, 2001 Velge det «riktige» embryoet som vil implantere i livmoren... MEIOSEN I OOCYTTENE + = Meiose I: begynner i fjerde mnd i fosterlivet, stanser i Profase I ved 20 uker Pause i opptil 50 år Etter puberteten: LH, fullføring av meiose I, 1. pollegeme (oocytt modning) Meiose II: fullføring av meiose II etter (og bare etter) fertilisering av en spermie (oocytt aktivering), 2.pollegeme Oocytt og embryoutvikling Oocytt/egg 0.2 mm Kroppens største celle: synlig med øyet Oocytt Cumulusceller Clift og Schuh, 2013

10 Eggutviking - modenhet GV PV 1.PB ZP CYTOPLASMA OOLEMMA MII Embryo Delingshastighet Blastomerstørrelse (jevnhet) Fragmenter Kjerner i blastomerene GV = germinal vesikkel MI MII = metafase II MI = metafase I EMBRYO-KVALITET - fragmenter Bøss som kommer ut i PV rommet (perrivitelinrommet) andel av embryo som inneholder fragmenter (%) Fordeling i embryoet Forsvinner og kommer tilbake EMBRYOMORFOLOGI delingshastighet Dag 1: early cleavage(?) Dag 2: 4 celler Dag 3: 8 celler Synkronisert deling (2,4,8,16.) Dag 4: morula Dag 5: blastocyst/ekspandert blastocyst 25 % 20 % 15 % 10 % 5 % 0 % 2 celler 3 celler 4 celler > 4 celler Implantasjonsrate Ziebe et al, 1997 Racowsky et al., 2011 EMBRYOMORFOLOGI - fragmentering Korrelerer med kromosomfeil (Plachot et al., 1987; Pellestor et al., 1994; Munnè og Cohen, 1998) Korrelerer negativt med graviditets- og implantasjonsrater (Ziebe et al., 1997) Kan inneholde kromosomer (Chavez, et al., 2012) Svært ofte sett i humane embryo Kan endres gjennom embryoutviklingen Fordeling i embryo av betydning? Stort fragment eller blastomer? Racowsky et al., 2011 EMBRYOMORFOLOGI blastomerstørrelse Cellestørrelsen synker med økende blastomerer og fragmentering (Hnida et al., 2004; Hardarson et al., 2001) Ujevne blastomerer oftere multinukleære blastomerer, lavere implantasjonsrate og levende fødte barn (Hardarson et al, 2001; Hnida et al., 2004) Hnida et al., 2004

11 Problemstilling Oppdages aldersrelaterte endringer på oocytt - og embryokvalitet? Retrospektiv Pasientdata Alder 25 år år år år 41 år P Antall pasienter 78 (1.7%) 911 (19.9%) BMI (kg/m²) 24.3 (SD 4.5) 23.9 (SD 4.3) Mannlig faktor (30.8%) (25.5%) Endometriose 6 (7.7%) Anovulasjon 4 (5.1%) Tubarfaktor 14 (17.9%) Uforklarlig 8 (10.3%) Andre 1 (1.3%) 102 (11.2%) 53 (5.8%) 141 (15.5%) 87 (9.6%) 12 (1.3%) 2168 (47.3%) 1349 (29.4%) 23.6 (SD 3.8) 24.0 (SD 4.3) (21.2%) (16.3%) (12.7%) (11.1%) 104 (4.8%) 402 (18.6%) 270 (12.5%) 24 (1.1%) 35 (2.6%) 297 (22.0%) 233 (17.3%) 31 (2.3%) 81 (1.8%) (SD 4.3) 14 < (17.3%) (6.2%) 2 (2.5%) 16 (19.8%) 20 (24.7%) 5 (6.2%) - < < < < 0.05 Kombinert 21 (26.9%) 283 (31.1%) 632 (29.2%) 382 (28.4%) 19 (23.5%) 0.16 Alder og oocytt-kvantitet/-kvalitet Alder og embryomorfologi ICSI IVF Alder og behandlingsresultater Odds ratio for graviditet (logistisk regresjon) Univariat Multivariat Alder 0.95 ** 0.95 ** Antall oocytter 1.03** 1.96 ** Oocytt score 1.23* 1.42 * Morfologi 1.65** 1.43 * score Blastomer score 1.52** 1.27 ** Kumulativ total 5.59 ** 4.97 ** embryo score * p<0.05 ** p<0.001 Alder og fragmentering Alder: oocytter og embryo høy andel kromosomfeil (Kuliev et al.,2011, Hassold and Hunt, 2001) ~ 50 80% av humane embryo har kromosomfeil (~ 75%: Chavez et al., 2012) Topp kvalitets embryo: 20% meiotiske feil og > 50% mitotiske feil (Chavez et al., 2012) Høy fragmenteringsgrad: embryo har ofte kromosomfeil (Plachot et al., 1987; Pellestor et al., 1994; Munnè og Cohen, 1998) Fragmenter kan inneholde kromosomer bidra til mosaikker? (Chavez et al., 2012) Chavez et al., 2012

12 Problemstillinger Problemstilling 1: Hvordan dannes embryofragmentering? Er dette en sammenheng med progresjon av meiose/mitose? Problemstilling 2: Er det en sammenheng mellom alder og fragmentering? Problemstilling 3: Kan aldersrelaterte endringer på oocytt og embryo vises på «nye» metoder til å bedømme kvalitet? 2 studier: 1) visualisering av meiotisk spindel (PolScope) 2) time-lapse betraktninger av mitotiske delinger (EmbryoScope) Fragmentering og meiotisk spindel Fragmentering og time-lapse (mitose) 35.5 timer etter eggløsningssprøyte 36.5 timer etter eggløsningsprøyte

13 Alder og meiotisk spindel Alder og time - lapse Oppsummering alder/fertilitet: Kvinners fertilitet synker med økende alder Kvinnens alder viktigste årsak til resultat ved assistert befruktning Aldersrelaterte endringer i embryokvalitet gjenspeiles ikke ved rutinemessige morfologiske bedømmelser eller nye metoder som morfokinetiske bedømmelser og visualisering av meiotisk spindel Ingen sammenheng mellom reproduktiv aldring og embryofragmentering

14 Infertilitet fra diagnose til behandling 25. mai 2016 Bergen Infertilitet 15% Mannlig subfertilitet/infertilitet Nan B. Oldereid, Overlege dr.med. Reproduksjonsmedisinsk seksjon, OUS Mannlig & kvinnelig årsak 20% Kvinnelig årsak 50% 31% Mannlig årsak 30% 15% Mannlig infertilitet Mannlig subfertilitet Mannlig årsak til barnløshet Angår omtrent 7% av alle menn Forti & Krausz, JCEM, 1998 Et symptom med mange årsaker ingen diagnose Medfødte/ervervede etiologiske faktorer Oftest uforklarlig 50 80%? Baker et al., 1986, Krausz 2011, Hyppigste årsak ved infertilitet Hull et al., 1985 Tilstander som kan behandles: ca.10% Sterilitet som ikke kan behandles: ca.15% Subfertilitet som ikke kan behandles: ca.75% Ref.: Baker 2000, Baillière s Clin Endocrin Metab, 14,409 Assistert befruktning metoden som velges avhenger av sædkvaliteten Hvorfor undersøke mannen? Oftest ingen effektiv behandling av mannen MEN: Identifisere menn som kan tilbys effektiv behandling Medisinsk (Operativ) Oppdage sykdom eks. testiscancer Identifisere menn med genetisk årsak til infertilitet Planlegge egnet fertilitets behandling for paret Infertilitetsutredning inkluderer begge! Begge til samtale/utredning Fellesprosjekt Infertilitet er et parproblem Kvinnens alder/inf. varighet Kvinnen gjennomgått diverse utredninger og behandling inkludert: røntgen operativt inngrep i narkose/sykml. hormon behandling... Mannen produserer ingen spermier!

15 Hormonell regulering av testikkel funksjon/spermatogenesen ( og aromatiseres til østradiol) Omtrent 2 måneder Tubuli utgjør normalt 60-80% av volumet av testiklene Normalt testosteron nivå, likevel redusert spermieproduksjon Germinative epitel skades lettere enn hormonproduserende celler Male genitalia Testis Epidi - dymis Caput Corpus Cauda Spermatogenesis Spermiogenesis Maturation: chromatin plasmalemma cytoplasmic droplet Biochemical changes EJACULATION INSEMINATION En sædcelles funksjonelle liv Forstyrrelse infertilitet Utredning Sædanalyser Eneste test som trenges ved infertilitetsutredning hos alle menn Tidlig i utredning! Female genitala Vagina Cervix Uterus Ovi- duct Isthmus Ampulla Penetration of cervical mucous Capasitation Sperm reservoar Capasitation & hyperactivation Penetration of cumulus/corona Bind to zona pellucida Acrosome reaction Penetration of zona pellucida Bind to oolemma Incorporate into the egg Pronucleus Sperm-transport Fertilisation Referanseverdier varierer mellom laboratorier Forskjellige teknikker benyttes Basert på forskjellige «normal materiale» Reelle regionale forskjeller? WHO guidelines 2010 WHO 2010 Sædanalyser sædkvalitet? Beskrivende Ingen funksjonell undersøkelse av spermiene Hva er en normal sædanalyse? Referanseverdier? Oppnåelse av vellykket graviditet Ifølge WHO referanseverdier for sædanalyser Cooper et al 2010 HRU

16 Variasjon: spermie konsentrasjon Sædanalyser Relativ høy sensitivitet (89,6%) Diagnostiserer 9 av 10 med sann nedsatt sædkvalitet Lav spesifisitet Dvs ofte falsk positiv unormal test flere tester øker spesifisiteten WHO laboratory manual for the examination of human semen and sperm-cervical mucus interaction 4. edition, 1999, side 5 Sammenheng med abstinenstid Konsentrasjon og volum Vitalitet og motilitet Betydning for fertilitet?? Betydning av leukocytter i sædvæsken? Ved vedvarende leukocytospermi Mikrobiologisk utredning inkl analyse av Chlamydia Urindyrkning (dyrkning av sædvæske) Antibiotika: kun ved symptomer på urogenital infeksjon eller positiv dyrkning (han/henne) Ejakulat Sekret fra Bulbouretrale kjertler <10% 1 Bitestikkel /spermier få prosent 2 Prostata 30% 3 Vesicula seminalis 60% 4 Spermier utgjør 1% 2 Hva er nødvendig spermiekonsentrasjon for å oppnå graviditet? Percent becoming pregnant in a menstrual cycle ml Sædparametre hos fertile & subfertile : Sammenheng: infertilitet/fertilitet og sædanalyser Flere infertile menn med subfertile sædparametre MEN: Betydelig overlapp av middelverdier mellom infertile/fertile: Spermie konsentrasjon + motilitet + morfologi Bonde, JPE et al Lancet 352: Guzick et al, 2001, NEJM

17 Leukocyter i ejakulatet Positiv : >1mill/ml leukocytter i sædvæske Farget utstryke leukocytter vs umodne spermier Peroxydase test Ved vedvarende leukocytospermi uten symptomer Mikrobiologisk utredning inkl analyse av Chlamydia Urindyrkning Dyrkning av sæd Antibiotika: kun ved symptomer på urogenital infeksjon eller positiv dyrkning (han/henne) Are seminal leukocytes passenger, terrorists, foes or samaritans? Seminal leukocytes are good samaritans for spermatozoa Leukocytter i ejakulat ved assistert befruktning: Moderat antall: sannsynligvis fysiologisk og gunstig Høyere antall: ingen betydning vedr fertilisering og % gravide Barraud-Lange et al., Fertility&Sterility, 2011 Sædanalyse Normale sædparametre ikke gjenta prøven Reduserte sædparametre kontroll Normal variasjon! Klinisk betydning av sædanalyser Bortsett fra ved sikker azoospermi (fravær av spermier i ejakulatet): Sier lite om forplantningsevnen til den enkelte mann Ingen av parametrene alene eller kombinert skiller mellom infertile/fertile Interaksjon mannlig kvinnelig partner! MEN: Sier noe om mannens sædkvalitet kan være årsak til parets befruktningsproblem Forstyrrelse i mannlig genitalorganer videre utredning Viktig for åangi hvilken behandling er best egnet for pasienten/paret Ved lav spermiekonsentrasjon/ingen spermier i minimum 2 prøver (eksempel: < 5mill/ml) Klinisk undersøkelse/anamnese Hormonell utredning FSH testosteron LH SHBG prolaktin & andre avhengig av anamnesen Genetisk utredning Kromosom analyse DNA analyser Testikkel volum >15ml: normal <15ml: indikerer produksjonsproblem Rundt 4cm lengste diameter Epididymis Ductus deferens Hypospadi/varicocele Hårvekst/skjeggvekst Klinisk undersøkelse Orchiometer

18 Ultralyd Hvorfor? Vevsforandringer Svulster/kreft Mikroforkalkninger Biopsi ved andre risikofaktorer CIS ca. testis? Azoospermi = fravær av spermier i ejakulatet etter undersøkelse av sentrifugert sæd ved minimum to undersøkelser (Willott 1982) Omtrent 1% av alle menn Omtrent 5% av menn i infertile par (Irvine, 1998) Omtrent 10 15% menn med mannlig årsak til infertilitet Azoospermi Biopsi diagnostisk og terapeutisk (OA og NOA samt CIS diagnose) Non obstruktiv azoospermi Spermier hos ca. 50% Obstruktiv azoospermi Spermier finnes hos nesten alle TESA testikulær spermieaspirasjon TESE testikulær spermieekstraksjon PESA perkutan epididymal sp.-aspirasjon (Mikrodisseksjon) Årsaker til mannlig infertilitet Pre testikulære årsaker Hormonalle årsaker Testikulære årsaker Produksjons svikt Testikulær dysfunksjon Post testikulære årsaker Transport problem Hypogonadisme Klinisk og biokjemisk tilstand med lavt testosteron og symptomer eller tegn på redusert perifer androgenisering Primær Testikulær årsak Hypergonadotrop hypogonadisme Sekundær Hormonell/overordnet evt reseptornivå Hypogonadotrop hypogonadisme

19 Pre testikulære årsaker Hormonell forklaring Hypogonadotrop hypogonadisme FSH LH testosteron Testikkel størrelse varierer sjelden årsak (1%) Tumor (Hypofysær/hypothalamisk) Postoperativt svikt Hematokromatose Medfødt idiopatisk Med anosmi (Kallmanns syndrom) Hypogonadotropic normogonadism Anabole androgene steroider FSH LH /N/ testosteron Vanligvis reversibel azoospermi Testikkelstørrelsen varierer Spermie produksjon vanligvis tilbake etter 6 12 måneder eller lenger Testikulær årsak Produksjons svikt /N FSH /N LH /N testosteron Testiklene mindre volum Krausz 2011 Genetiske årsaker Klinefelters syndrom Klinefelter 47XXY Mikrodelesjon av Y- kromosom Mosaikk/ikke mosaikk Ofte men ikke alltid infertile XXY (dvs ikke mosaikk) 8 9% av har spermier! Anbefales langvarig oppfølging Evt. androgen behandling Translokasjoner Flere autosomale & X bundete gener identifisert som regulerer spermatogenesen

20 Y kromosomet Ved grav oligozoospermi og azoospermi Genetisk veiledning arv Overføres til sønner Neste generasjon? Testikulære årsaker Medikamenter Salazopyrin (vanligvis reversibel) cytostatika andre? Finasteride (5α reductase, T DHT) Strålebehandling Feber (reversibel) Kryptorkisme og testikkelsvulst Kryptorkisme/retinerte testikler (uni /bilateralt) Vanlig medfødt misdannelse hos gutter, 2 5% Multifaktorielle årsaker Risiko for malignitet, 2 6% Testikkelkreft Kryptorkisme risikofaktor, 5 10% Testikulær mikrolithiasis 0,6 9% ved ultralyd Risiko for malignitet 6 46% Testikulær årsaker Andre årsaker lokal testis skade Postinflammatorisk orkitt (kusma etter puberteten) Testistorsjon Skade Idiopatisk ukjent Testikulære årsaker Varicocele? Hos 12% av menn med normale sædparametre Hos 25% ved verdier utenfor ref. (WHO 1992) Graderes etter størrelse Effekt av behandling? Meta analyse: ikke statistisk signifikant bedring av operasjon, men tendens Hvem skal behandles? Ved oligozoospermi+klinisk varicocele+ikke andre inf.årsaker? Unge med progressiv reduksjon av sædparametre?» overbehandling? Post testikulære årsaker transport problem Medfødt Manglende utvikling (agenesi) av sædledere og/eller epididymis CBAVD, cystisk fibrose mutasjon Genetisk veiledning med testing av partner

21 Post testikulære årsaker transport problem Hypospadi Uretrastrikturer Ervervet Sterilisering Kirurgi i bekkenet Infeksjon (tbc, epididymitt) Dysfunksjonell aspermi Spinal lesjon Perifer nevropati Erektil dysfunksjon antidepressiva Retrograd ejakulasjon alfa blokkere, antipsykotika, antidepessiva Retrograd ejakulasjon Ubevegelige spermier Betydning av livsstilsfaktorer? Immotile spermier Døde? Levende men urørlige? Kartageners syndrom: Bronkiektasier kronisk sinusitt immotile spermier Alder? Betydning av overvekt?? Overvekt reduserer fertilitet Tid til graviditet øker 10kg økning i vekt hos mannen omtrent 10% reduksjon i fertilitet (Sallmén, Epidemiology, 2006) Sammenheng mann kvinne begge er overvektige økt sannsynlighet for infertilitet (Ramlau Hansen, Human Reprod 2007) Betydning av tobakk? Sædceller antall, bevegelig, utseende tilnærmet «ingen» effekt MEN: Tobakksprodukter kan indusere skader på arvestoffet i spermiene (Zenzes et al., Mol Hum Reprod 1999) Nedsatt antall spermier ved BMI 35 (Chavarro F&S 2010) Høyt inntak av mettet fett spermier høyt omega 3 spermier (Attaman HR 2012)

22 Miljøpåvirkninger/hormonhermere? Antar at utviklingsforstyrrelser oppstår i tidlig svangerskap Muligheter for påvirkning av foster Rygning i graviditeten skader fostrets kønsceller. Det gør det vanskeligere for børnene selv at få børn senere i livet. Mamsen et al., Hum Reprod, 2010 Storgaard et al., Epidemiology, 2003 Sharpe, R. M et al. BMJ 2004;328: Sædkvalitet over tid? Rekruttstudier i Norden? Ingen endring i sædcelleantallet over de siste 10 år Carlsen & medarb. Axelsson Sverige Behandling Pre testikulære årsaker (hormonforstyrrelse) Medikamentell behandling sjelden tilstand, effektiv Slutte med anabole steroider Testikulære årsaker Ingen kausalbehandling medikamenter: effekt? (Testosteron kontraindisert) Behandle varicocele dersom uttalt Assistert befruktning ofte aktuelt Transport problem Kirurgi aktuelt, benyttes idag sjelden Retrograd: Rinexin (alpha receptor stim) kan forsøkes Nervestimulering Assistert befruktning Diskutere livsstilsfaktorer overvekt/tobakk Husk kryopreservering av spermier: før cytostatika/stråling og omfattende abdominal/urologisk inngrep ICSI=mikroinjeksjon 14. januar 1992 Belgia (Lancet juli 1992) Største fremskritt ved infertilitetsbehandling ved mannlig infertilitet?

23 Assistert reproduksjonsbehandling IVF (in vitro fertilization) ICSI (microinjection) ejakulerte spermier modne spermier fra epididymis (PESA) eller testis (TESA/TESE)

24 DNA methylation Histone modifications Brena Nature genetics

25

26

27

28 Hormonstimulering ved assistert befruktning(coh) Overlege H.Rajkumar Kvinneklinikken, Bergen Hormonstimulering ved assistert befruktning(coh) COH = Controlled Ovarian Hyperstimulering Hormon stimulering ved in vitro fertilisering(ivf/icsi) Hormon stimulering ved inseminasjon(aih/aid) Ved Substituert TIN forsøk Simuleringsmodeller-historie Regulering av gonad-funksjonen tallet : Naturlig Syklus tallet: CC, hmg, CC+hMG Tidlig tallet: GnRH- agonist + hmg GnRH- agonist + rent u-fsh Sent tallet: GnRH - agonist + rec FSH tallet: GnRH - antagonist + rec FSH, U-FSH, rec LH Regulering av gonad-funksjon Follikkel utvikling

29 Kontrollert ovarial hyperstimulering Kontrollert ovarial hyperstimulering For å hindre spontane LH-topp og ovulasjon: GnRH-agonist: Spray- Synarela Sc.injeksjon: Suprefact GnRH- antagonist: Sc.injeksjon: Orgalutran, Cetrotide Stimulering av follikkelmodning med FSH Urin basert Menopur Rekombinant: Puregon, Gonal-f, Elonva, Bemfola Behandlingsprotokoller GnRH agonistens effekt Agonist- Langprotokoll Synarela og FSH med Ovitrelle Antagonist Kortprotokoll Orgalutran/Cetrotide og FSH med Ovitrelle ellers Suprefact GnRH antagonistens effekt GnRH Agonist - GnRH Antagonist- Mekanisme Hypothalamus Hypothalamus Hypofyse GnRH GnRH agonist GnRH GnRH agonist Hypofyse GnRH GnRH antagonist GnRH reseptor GnRH reseptor FSH LH GnRH reseptor desensitivisering FSH LH FSH LH Flare-up Lang GnRH Agonist Protokoll Gonadotropin nedregulering Direkte gonadotropin nedregulering GnRH Antagonist Protokoll

30 GnRH agonist vs antagonist Behandlingsregimer ved ART dag 2/3 dag 5/6 m/ FSH hcg Pregnyl Dag i syklus FSH GnRH antagonist IVF / ICSI Luteal fase Støtte (gestagen) FSH 2-4 ukers forbehandling GnRH agonist Nedregulering Valg av dose Behandlingsprotokoller Hormonverdier AFC tall(antral follicle count) BMI Alder Viktig: individuell behandling tidligere respons Agonist protokoll Ca. 4ukers behandlingstid Initial Flare-up effekt Cyste dannelse Langsomt nedregulering Langsom normalisering Subjektive klimakteriske plager Fare for OHSS Bedre logistikk fleksibel Antagonist protokoll Ca. 2ukers behandlings tid Direkte blokkering av GnRH reseptorer Rask nedregulering Ingen «flare-up» Rask normalisering Færre subjektive plager Lavere risiko for OHSS Mindre fleksibel Lang eller kort protokoll? Medisinske årsaker Pasientens erfaring /ønske Logistikk Legens erfaring!! Kontroll under behandling UL: dag 6./7. 9./10. i stimulerings fasen Antall og størrelse av follikler Endometriet tykkelse Dose justering Bestemmer for Ovulasjonsinduksjon hcg injeksjon

31 Ovulasjonsinduksjon Hcg sc. injeksjon timer før OPU Induserer endelig oocyttmodning Flere follikler «Suprefact» sc-injeksjon Progesteron lutealfase støtte Klargjør endometriet til implantasjon Progesteron: Lutinus, Crinone Nedregulering av LH Kontinuerlig nedregulering av GnRH Fjerning av granulosa celler ved OPU Ultralyd ca.10 dag LH tester Ikke fleksibel TIN TIN naturlig syklus TIN oppbygd syklus Østradiol startes 1.blødnings dag i syklus Ul kontroll i ca.10.dag endometrium er det noen follikler? Mer fleksibel TIN Ved graviditet østrogen + progesteron i 9uker Behandlingsprotokoller ved AIH/AID AIH: Artificial insemination by husband AID: Artificial insemination by donor Naturlig syklus: IUI Naturlig syklus + hcg: IUI FSH + hcg: IUI CC + FSH + hcg: IUI OBS: Risiko for flerlinger Komplikasjoner ved assistert befruktning Ovarialt hyperstimuleringssyndrom (OHSS) Flerlinger Torsjon av ovarier Blødning eller infeksjon etter OPU

32 Hva er OHSS En systemisk tilstand - Vasoaktive substanser som frigjøres fra hyperstimulerte ovarier Forstørret, multicystiske ovarier Økt kapillær permeabilitet som gir lekkasje av væske fra intravasalt til interstitielt vev væskemengde i 3.rom, intravaskulær dehydrering OHSS Klassifisering Mild Grad 1 Abdominal ubehag + oppblåsthet Grad 2 Grad 1 + kvalme, oppkast, +/-diare + ovarial diameter 5-12cm Moderat Grad 3 Grad 2 + ascites vurdert av UL Alvorlig Grad 4 Grad 3 + klinisk tegen på ascites, +/- hydrothorax eller dyspne Grad 5 Grad 4 + endret blodvolum, nyrepåvirkning, endret koagulasjon og elektrolytter, hemokonsentrasjon. Golan et al. (1989). Unngå OHSS Obs!- risiko pasienter, dosering av FSH Avbryte stimulerte høyrisikosykluser Success Ca.70% av par til behandling lykkes med å få barn etter 3 behandlingsforsøk Coasting hcg som ovulasjon induksjon Total frysing av embryo Takk for oppmerksomheten!

33 Oogonese Infertilitet fra diagnose til behandling Assistert befruktning i laboratoriet PGM Oogonium migrerer til gonadane tidleg i fosterlivet Mitose Meiose I Startar og sluttar 3-8 mnd. ut i fosterlivet. Forblir i profase 1 til puberteten Siren Skrede Siv. Ing., Sr. klin. embr., Seksjonsleiar Seksjon for assistert befruktning, Kvinneklinikken, Haukeland Universitetssjukehus, Helse Bergen Frå puberteten blir meiose I regelmessig fullført - sekundære oocyttar, 1. pollegeme Meiose II Fullført dersom fertilsering - 2. pollegeme Molecular Biology of the Cell; Chapter 21: Sexual Reproduction: Meiosis, Germ Cells, and Fertilization, Figure The stages of oogenesis. Spermatogenese PGM Spermatogonium migrerer til gonadane tidleg i fosterlivet Mitose startar først ved puberteten - stamcelle spermatogonium - modnande spermatogonium Meiose I Primære spermatocyttar (diploide) Sekundære spermatocyttar (haploide) Meiose II Spermatider (haploide) Sperm Tettpakka, effektiv transportør av DNA. Flagell som driv cella framover. Mitokondrier forsyner flagellen med energi (ATP) og degenereres i zygoten. Akrosomal vesikkel: sekretorisk vesikkel med hydrolytiske enzym Centrioler lokalisert mellom hode og midtstykket organiserer den første mitotiske spindelen i zygoyten. Spermatocyttar Molecular Biology of the Cell; Chapter 21: Sexual Reproduction: Meiosis, Germ Cells, and Fertilization, Figure The stages of spermatogenesis Formål: Sædanalyse ved forsamtale Planlegge fertiliseringsmetode Avdekke eventuelle prestasjonsproblem Sædanalyse, WHO 2-7 dagar frå førre sædavgang Analyse innan 1 time ved romtemperatur (20-37 C) Likvifisering Komplett? Volum Viskositet Mikroskopi, fasekontrast, 100x forstørring Konsentrasjon Motilitet Aggregering eller agglutinering Rundceller (leukocyttar og umodne spermiar) Morfologi

34 Sædanalyse, referanseområder WHO, 5. utgåve, 2010 Analyse WHO referanseverdi 2010 Volum Spermiekonsentrasjon Totalt antall spermiar 1,5 ml 15 mill/ml 39 mill Totalt motile spermiar 40 % Progressivt motile spermiar 32 % Vitalitet 58 % Rundceller < 6 mill/ml Morfologi 4 % Prepareringsmetodar ejakulat Swim up/mini swim up/indirekte swim up Gradientsentrifugering Retrograd ejakulasjon Cryopreserverte prøvar HOS-test (immotile, men levande) TESA-preparering Testikulær spermie aspirasjon - TESA Skyl kanalane fleire gonger for å fjerna evet. restar av blod og overfører til μl store dråper medium. Stryk kanalane ved hjelp av 2 sondar og mikroskoperer. Overfører til stjernedråpar, inkuberer i 1 2 timar og mikroskoperer igjen. Preparerings- og behandlingsmetodar v/hus Sædprøvekvalitet Prepareringsmetode Bruksløysing Fertiliseringsmetode Normal/lett redusert Swim up/mini swim up Suspensjon IVF (ICSI) IUI Viskøs Indirekte swim up Suspensjon IVF (ICSI) IUI Spreidde motile i råsæd/sentrifugert prøve Vask + sentrifugering Gradientsentrifugering Suspensjon/ pellet i stjernedråpar - ICSI Retrograd ejakulasjon (OBS ph) Vask/sentrifugering/swim up/(gradientsentrifugering) Suspensjon/ pellet i stjernedråpar IVF ICSI TESA Skyl/stryk/dråpar under olje Stjernedråpar - ICSI Avgjerande for val av fertiliseringsmetode: * Talet på raskt motile etter preparering * Fertiliseringsrate i tidlegare behandlingar 9 Frå egguttak til tilbakeføring; OPU - ET Lab; førebuing til egguttak (OPU) Gjennomgang av stimulasjonsprotokoll Tidlegare sædprøve Monitorerte folliklar (> 9 mm) Eventuelle notat Tidlegare behandlingar Tillaging av medier, skåler, utstyr Merking, inkubering, varming Illustrasjon: Sigrid Thoresen/Bioteknologirådet

35 OPU - Dag 0 Sædanalyse og preparering Mannen avlegg prøve heime eller ved avdelingen Analyse og preparering Normale til reduserte prøvar: Bruksløysing = Suspensjon IVF; konsentrasjon 1000 spermier/μl, 25 μl dråper (ca per oocytt) OPU, operasjonsstove GU-benk m/pumpe (OBS flow) Varmt utstyr (oppretthalde 37 C) rør, varmekolber ICSI; konsentrasjon spermier/μl 1 μl per PVP-dråpe Svært reduserte prøvar, spredte motile i pellett: ICSI; Sentrifugering, pellett i stjernedråper OPU, lab Humane oocyttar er sensitive for nedkjøling Irreversibel skade på meiotisk spindel IVF oocyttar, høg andel abnormale kromosom Kontroll av temperatur gjennom heile prosessen Sterilbenk, mikroskop, skåler, utstyr Dyrke under olje Hindra avdamping Seinke gassdiffusjon Hindrar svingingar i temperatur, ph og osmolaritet i mediet OPU, lab Screene follikkelvæske, gje tilbakemelding til lege ved aspirasjon.: Antall egg versus tømte folliklar Modning/utsjånad oocytt-cumulus Follikkelvæske; granulosa, cystevæske, endometriose, mm Skylje og overføre oocyttar til dyrkingsskåler Jobbe raskt OPU, Dag 0: Befruktning, IVF Vurdere/score modning: Cumulus-oocytt-kompleks Binær gradering OPU, Dag 0; Befruktning, ICSI Denudering, hyaluronidase/pipette: Fjerner cumulusmassen enzymatisk og mekanisk Vurderer modningsfase ICSI kun på modne oocyttar; MII - fase GV MI MII Sperm 25μl dråper Ca spermier Dyrkes over natt v/ 37 C, 5-6 % CO2 og 5 20 % O2 Reint dyrkingsmedium - til denudering på dag 1 og vurdering av fertilisering 1. PB Kan/bør ikkje nytta: - Umodne oocyttar: Germinal vesikkel (GV) eller M1 - Smooth Endoplasmatic Reticulum (SER) - Store oocyttar, oocyttar med stort pollegeme eller med store vakuolar

36 ICSI injesering av MII oocytt Tidspunkt og forventa utvikling Istanbul konsensus Oocytt- og embryoscoring Type of observation Timing (hours post insemination) Expected stage of development Fertilization check 17 ± 1 Pronuclear stage ( 2PN/2PB ) Syngamy check 23 ± 1 Expect 50 % to be in syngamy (up to 20 % may be at the 2- cell stage) Early cleavage 26 ± 1 post-icsi 2 cell stage check 28 ± 1 post- IVF Day 2 assessment 44 ± 1 4 cell stage Day 3 assessment 68 ± 1 8 cell stage Day 4 assessment 92 ± 2 Morula Day 5 assessment 116 ± 2 Blastocyst Vurdering av fertilisering, dag 1 PN/PB (17 +/- 1 time) 60-70% fertilisert Syngami/Early Cleavage ( time) 2 cell (ca. 20%) = graviditets- og implantasjonsrate Early Cleavage (26 ± 1 post-icsi, 28 ± 1 post- IVF) Istanbul konsensus, tabell IV 2 PN/2PB 3 PN, 2 PB 2 - cell Scoringssystem for embryo i delingsfase Dag 2-4 Stage spesific cell stages Grade Rating Description 1 Good < 10% fragmentering Stage-spesific cell size No multinucleation 2 Fair % fragmentering Stage-spesific cell size for majority of cells No evidence of multinucleation 3 Poor Severe fragmentation Cell size not stage-spesific Evidence of multinucleation Istanbul konsensus, tabell VI:

37 Stage of development Scoringssystem for blastocystar Dag 5-6 Grade Rating Description 1 Early Blastocyst 2 Blastocyst 3 Expanded 4 Hatched/Hatching Inner Cell Mass (ICM) 1 Good Prominent, easily discernible, with many cells that are compacted and tightly adhered together 2 Fair Easily discernible, with many cells that are loosely grouped together 3 Poor Difficult to discern, with few cells Trophectoderm (TE) 1 Good Many cells forming a cohesive epithelium 2 Fair Few cells forming a loose epithelium 3 Poor Very few cells Time-lapse system (TLS) Kontinuerlig evaluering av tidleg embryoutvikling Bilete kvart min. ved stabile dyrkingstilhøve Mindre manuell handtering Verkar lovande som seleksjonsverktøy og kan bidra til å utvikle betre prognostiske verktøy, men Cochrane review 2015 (3 studiar, ca par (>90% ICSI)) Samanlikna TLS og konvensjonell inkubasjon Ikkje tilstrekkeleg vist at TLS gjev betring av kliniske graviditetar og levande fødte eller reduksjon av spontanabortar og dødfødslar Fleire studiar må gjennomførast Early blastocyst Blastocyst Expanded blastocyst Hatching blastocyst Embryo transfer, dag 2-5 Selekterer embryoet/blastocysten med best implantasjonspotensiale Morfologi/delingshastigheit Overfører til livmora via eit tynt, mjukt plastkateter. Ultralydguida Kontrollerer kateteret etter overføring Overtallige embryo m/god kvalitet blir kryopreservert Kryopreservering av embryo Mål: Hindre danning av iskrystallar ved nedfrysing Kryoprotektantar; PROH, DMSO, Glyserol, Sukrose Lagring ved 196 C Slow freeze: Maskinell metode Lave konsentrasjonar kryoprotektantar Programmert nedfrysingshastigheit/trinn Manuell induksjon av iskrystallar ved 7 C Nedfrysingsrate ( 0,3 15 C/min) Vitrifisering: Manuell metode Minimalt volum med høgkonsentrert kryoprotektant Ultrarask nedfrysing (nedfrysingsrate C/min) Kryopreservering Materiale Årsak Metode Lagringstid Oocytt (MII) Medisinsk Vitrifisering Medisinsk forsvarleg Zygote (2PN) Embryo Dag 2-3 Blastocyst Dag 5-6 Sæd Assistert befruktning Medisinsk Assistert befruktning Medisinsk Assistert befruktning Medisinsk Assistert befruktning Medisinsk Vitrifisering Slow freeze Vitrifisering Slow freeze Vitrifisering Slow freeze Slow freeze - Maskinell - Manuell 5 år 5 år 5 år 10 år (+ 10 år) Aldersgrense Destrueres ved død Tining av embryo Stimulert eller naturleg syklus Tining, reverserer fryseprosessen Fjerning av kryoprotektant ved trinnvis fortynning 50% overleving av blastomerar Vidare dyrking Embryotransfer Ovarialvev Medisinsk Slow freeze Medisinsk forsvarleg

38 Tilgjengelege behandlingsval/metodar per i dag IVF ICSI Ejakulat, TESA/PESA, Cryosæd Kryopreservering Embryo, sæd, oocyttar, ovarialvev, IUI (Intra Uterin Inseminasjon) Sæddonasjon Offentleg: 2 klinikkar, norske donorar Privat: Importerer hv.sakleg frå Danmark In Vitro Modning = IVM Pre Implantasjons Diagnostikk = PGD nemnd, utanlandsbehandling Framtidige behandlingsval/metodar? Totalfrys, tineinnsettingar i normal syklus Time lapse Mitokondriedonasjon CRISP Aktiv oocytt aktivering (Ca2+-ionofor løysning i 15 min., deretter ordinær vidaredyrking) Analyse medium, metabolisme Preimplantasjonsgenetisk Screening = PGS Sosial eggfrysing Einslege Surrogati Homofile menn Nasjonal oversikt ved Helsedirektoratet: Rapportering om assistert befruktning utført i barn (3-4 % av alle barn født i Norge ) 482 barn etter innsetting av tinte embryo ( 23 %) 201 barn født etter behandling med donorsæd ( 9 %) < 11 % tvilling/trillingfødsler (alle metodar medrekna) Nokre klinikkar mellom 5-6 % 015%20-%20Assistert%20befruktning%20utført%20i% pdf Nasjonal oversikt ved Helsedirektoratet: Sædbankverksemd, 2014 Fertilitetsbevaring: 296 gutar/menn lagra sæd fordi dei skulle gjennomgå behandling som kunne skade fertiliteten år Testikkelkreft var den vanlegaste enkeltårsaka (41.2 % ). Tilbod om lagring av sæd finnes ved alle dei 6 offentlige verksemdene som har godkjenning for IVF-behandling. Norske sædbankar (OUS/HFO): Godkjente 11 nye sæddonorar Ved utgangen av 2014 var det 55 sæddonorar som ennå ikkje hadde gitt opphav til seks/åtte barn. Private klinikkar: Ved enkelte private verksemder har behandlingar med donorsæd nesten like stort omfang som behandlingar med IVF/ICSI (partner, ikkje donorsæd). Dei private verksemdene importerer sæd frå sædbankar i utlandet, hovedsakleg Danmark. Sædgjevar skal kunne identifiserast slik at barn som ynskjer det kan få informasjon om identiteten hans. Antall par behandla per metode Starta behandlingar (IVF/ICSI), fordelt på kvinna sin alder, %20-%20Assistert%20befruktning%20utført%20i% pdf 5%20-%20Assistert%20befruktning%20utført%20i% pdf

39 Helsedirektoratet: Assistert befruktning utført i 2013 SET-politikk og resultat ved HUS Utvikling singel embryotransfer i fersk syklus Utvikling singel embryotransfer ved tining % 90% 80% 80% 70% 70% 60% 60% 50% elektiv SET 50% elektiv SET 40% SET 40% SET 30% Fleirlingrate 30% Fleirlingrate 20% 20% 10% 10% 0% % %20Assistert%20befruktning%20utført%20i% pdf Assistert befruktning er teamarbeid Felles mål: Unngå fleirlingar og overstimuleringar Dyktige klinikarar, sjukepleiarar, sekretærar Velfungerande lab med gode scoringssystem: Seleksjon av embryo med størst mogleg implantasjonspotensiale Gode frysemetodar til bevaring av overskotsembryo Godt samspel mellom profesjonane: Alle profesjonar involvert i behandlinga, god dialog og skreddarsydd behandlinga for det enkelte par

40 FERTILITETSBEVARENDE BEHANDLING Hvilke tilbud finnes til jenter og unge kvinner? Til hvem? Jenter/unge kvinner som skal gjennomgå behandling der sannsynligheten for prematur ovarialsvikt > 50% bør informeres om muligheten for fertilitetsbevarende behandling Bare aktuelt hos pas som har reell sjanse for senere graviditet/fødsel, i samråd med onkolog, hematolog. Marit Smaavik Johansen, mai 2016 Marit Smaavik Johansen, mai 2016 Hvorfor? Egglageret 75-80% overlevelse hos unge kreftpasienter («kreftoverlevere») mer aggressiv behandling av benigne sykdommer (rheumatisme, thalassemi, aplastisk anemi, SLE, benigne ovarial tumores, endometriose ) viktig å satse på fremtidig livskvalitet, deriblant fremtidig fruktbarhet nedfrysing av sæd hos postpubertale gutter/unge menn hvilke tilbud finnes til jenter og unge kvinner? Marit Smaavik Johansen, mai 2016 Marit Smaavik Johansen, mai 2016 Sjanse for å gå i menopause øker med økende alder avhengig av type cytostatica (alkylerende) kumulativ dose av cytostatica og strålebehandling (helkropp, abdomen/bekken, hjerne) Marit Smaavik Johansen, mai 2016 Marit Smaavik Johansen, mai 2016

41 Mulige metoder for bevaring av fruktbarhet Kirurgi Transposisjon av ovariet GnRH-agonist i forbindelse med cytostatika (reduserer aktiviteten i ovariet) Nedfrysing av ovarialvev Nedfrysing av umodne, ubefruktede egg Nedfrysing av modne, ubefruktede egg Nedfrysing av befruktede egg (IVF) Valg av metode avhengig av Alder og diagnose Menarche Enslig / i parforhold Tid til rådighet før oppstart behandling Marit Smaavik Johansen, mai 2016 Marit Smaavik Johansen, mai 2016 Bioteknologiloven: 2-17 Lagring av ubefruktede egg og eggstokkvev Bare virksomheter som er godkjent etter 7-1 til å utføre assistert befruktning kan etter godkjenning lagre ubefruktede egg og eggstokkvev. Ubefruktede egg og eggstokkvev kan bare lagres når lovens vilkår for assistert befruktning er oppfylt, eller dersom en kvinne skal gjennomgå behandling som kan skade befruktningsdyktigheten. Lagrede ubefruktede egg og lagret eggstokkvev kan bare oppbevares så lenge hensynet til kvinnen som har avgitt materialet tilsier det og det kan anses medisinsk forsvarlig. Ved kvinnens død skal lagrede ubefruktede egg og lagret eggstokkvev destrueres. Marit Smaavik Johansen, mai 2016 dvs IKKE lovlig ved: Sykdommersom øker sjansen for prematur ovarialsvikt (f.eks fragilt-x) «Social freezing» Marit Smaavik Johansen, mai 2016 Risiko for spredning av cancerceller til ovariet ved forskjellige kreftformer Aldersgrenser (ovarialfrys) < 35 år (pga aldersrelatert tap av ovarialkapasitet) <25 år ved systemiske kreftformer (f.eks leukemi) Ingen nedre aldersgrense Destruksjon ved død, eller ved >45 år Marit Smaavik Johansen, mai 2016 Marit Smaavik Johansen, mai 2016

42 Kryopreservering av embryo (befruktede egg) Kryopreservering av modne oocytter Fordeler: Ulemper: Fordeler: Ulemper: Etablert metode ved IVF/ICSI God overlevelse og suksessrate krever partner (ektefelle/samboer>2år) Krever hormonstimulering som ved IVF Utsetter behandling (7-) 14 dager Kan føre til OHSS (overstimulering) Kun begrenset antall embryo Kan kun oppbevares nedfrosset 5 år (bioteknologiloven) Trenger ingen partner God overlevelse (vitrifisering) Velkjent metode ved «social freezing» Kun til postpubertale jenter Krever hormonstimulering som ved IVF Utsetter behandling (7-) 14 dager Kan føre til OHSS Kun begrenset antall egg år: 12 oocytter, 36-39: 30 oocytter for å oppnå sv.sk Foreløpig lite brukt til pasienter i Norge, men økende Marit Smaavik Johansen, mai 2016 Marit Smaavik Johansen, mai 2016 Kryopreservering av umodne oocytter (ikke tilbud i Norge, økende i utlandet) FORDELER: Prepubertale Fremtidig (?) tilbud til leukemipasienter (in vitro modning) Trenger ikke utsette behandling Trenger ingen hormonstimulering Kan også gjøre i lutealfase Trenger ingen partner ULEMPER: Få oocytter Vanskelig prosedyre teknisk, mindre erfaring Kryopreservering og retransplantasjon av ovarialvev Marit Smaavik Johansen, mai 2016 Marit Smaavik Johansen, mai 2016 Marit Smaavik Johansen, mai 2016 Marit Smaavik Johansen, mai 2016

43 Marit Smaavik Johansen, mai 2016 Marit Smaavik Johansen, mai 2016 Norske resultater Tilbud i Norge siden har nedfrosset ovarialvev / 5 retransplantert 2 barn, 1 spontanabort Aldersfordeling: median alder 25 år (10-36) Aldersfordeling ca. mammae: median alder 30 år (22-36) 15 er døde (2015) Marit Smaavik Johansen, mai 2016 Marit Smaavik Johansen, mai 2016 Diagnoser: 38% : ca. mammae 18% : Hodkins lymfom 15% : sarcomer 4% : leukemi 3% : ca. ovarii 2% : ca. recti 2% : non Hodkins lymfom 18% : andre, inkludert benigne lidelser Fødsel av 2 barn 24 år, para 1, diagnose T-celle lymfom ett år etter fødsel. Stamcelle beh, massiv cytostatica. Unilateral ooforektomi. Remisjon. Barneønske etter 5 år. Uregelmessige menstruasjoner, lav AMH, høy FSH. Retransplantert Glapp ut av oppfølging pga skilsmisse. «dukket opp» 2014 spontant gravid uke 16 med ny partner. Har født frisk datter med normal fødselsvekt. Marit Smaavik Johansen, mai 2016 Marit Smaavik Johansen, mai 2016

44 Problemstillinger: 22 år, gravida 0. Hodkins lymfom. Unilateral ooforektomi. Cytostatika, ingen effekt. Benmargstransplantert. Uregelmessig mens. Høy FSH (35-40), lav AMH (<1). Mannlig faktor i tillegg. Planlagt ICSI. Stimulert med høy FSH-dose, ingen respons. Retransplantert ett år etter (2011). Etter 16 mndr stigning av AMH til 8. Flere ICSI forsøk. Gravid på 3 transfer. Fødte vaginalt frisk gutt med normal vekt (overtid) Hvorfor får så få nedfrosset ovarialvev? Hvorfor har så få ønsket retransplantasjon? Overbehandling? Graviditeter oppstått etter ovulasjon i gjenværende funksjonelt ovarialvev? Marit Smaavik Johansen, mai 2016 Marit Smaavik Johansen, mai 2016 Fertilitetsbevarende tilbud ved brystkreft Anbefalt behandlingsmatrise ved EC90 Uavhengig av reseptorstatus BRCA ikke nedfrysing av ovarialvev pga økt risk for ovarialkreft Færre yngre går i menopause enn tidligere antatt (<32år) Kontinuerlig beh med GnRH-agonist under kjemoterapi (reduserer aktiviteten i ovariet) 2 studier har vist å øke fødselsraten etter behandling 11-21% (POEMS, reseptor neg) redusere tidlig menopause 25,9-8,9% (PROMISE, reseptor pos) Er derfor nå anbefalt alle som skal til «standard» kjemoterapi (EC90) nedfrysing av eggstokkvev, ubefruktede og befruktede egg (antiøstrogen/aromatasehemmer v/stim) <30 år enslig gift/samboer Nedfrysing av Ubefruktede egg Befruktede egg Eggstokkvev Suppresjon med GnRH agonist x år x x x x >35 år enslig gift/samboer x x x x x x x Marit Smaavik Johansen, mai 2016 Marit Smaavik Johansen, mai 2016