PALLiON. Spørreskjema for pasient. Inklusjon

Transkript

1 Initialer Gruppe I Reg. gang 0 1 PALLiON Spørreskjema for pasient Inklusjon Dato for utfylling Fødselsår Inkludert av (navn) Stilling Dato for signert informert samtykke

2 Høyeste fullførte utdanning Reg. gang 0 1 Grunnskole Videregående skole Høyskole/universitet Sivilstatus nå Singel Enke/enkemann Skilt/separert Gift/samboer Bosituasjon nå Alene Kun med ektefelle/partner Med ektefelle/partner og barn (inkl. voksne barn) Antall barn < 18 år Antall barn 18 år Kun med barn Antall barn < 18 år Antall barn 18 år Kun med andre voksne På institusjon Annet Nåværende arbeidssituasjon (flere kryss mulig) Lønnet arbeid Selvstendig næringsdrivende Heltids husarbeid Under utdanning/militærtjeneste Arbeidsledig/permittert Sykemeldt (mottager av sykepenger) Arbeidsavklaringspenger (AAP) Uføretrygdet (helt/delvis) Alderspensjonist (AFP) Etnisitet Røyking Aldri Har sluttet Av og til Daglig 2

3 Alkoholforbruk siste 12 måneder 6-7 ganger per uke 4-5 ganger per uke 2-3 ganger per uke 1 gang per uke 2-3 ganger per måned 1 gang per måned Noen få ganger per år Ingen ganger siste år Aldri drukket alkohol Vanlig vekt (kg). Høyde (cm). Vekttap siste 2 uker Ingen Gått opp i vekt Gått ned i vekt Matinntak siste måned Mindre enn vanlig Vanlig Mer enn vanlig Jeg spiser og drikker nå (flere kryss mulig) Vanlig mat Næringsdrikk Sondeernæring, PEG el. tilsvarende Intravenøs ernæring 3

4 Vennligst sett kryss over det tallet som beskriver best hvordan du har det nå Ingen smerte smerte Ingen slapphet (Slapphet = Mangel på krefter) slapphet Ingen døsighet (Døsighet = Å føle seg søvnig) døsighet Ingen kvalme kvalme Ingen nedsatt matlyst nedsatt matlyst Ingen tung pust tung pust Ingen depresjon (depresjon = å føle seg nedstemt) depresjon Ingen angst (angst = å føle seg urolig) angst Best tenkelig velvære (Velvære = Hvordan du har det, alt tatt i betraktning) velvære Best tenkelig søvn søvn Ingen forstoppelse forstoppelse Kaster ikke opp Kaster verst tenkelig opp 4

5 Har du heter med å gå en kort tur utendørs? Er du nødt til å ligge til sengs eller sitte i en stol i løpet av dagen? Trenger du hjelp til å spise, kle på deg, vaske deg eller gå på toalettet? Litt En del Svært mye I løpet av den siste uka: Har du vært tung i pusten? Har du hatt smerter? Har du hatt søvnproblemer? Har du følt deg slapp? Har du hatt dårlig matlyst? Har du vært kvalm? Har du hatt treg mage? Har du følt deg trett? Har smerter påvirket dine daglige aktiviteter? Har du følt deg anspent? Har du følt deg deprimert? Som svar på det neste spørsmålet sett ett kryss ved det tallet fra 1 til 7 som best beskriver din tilstand Hvordan har livskvaliteten din vært i løpet av den siste uka? Svært dårlig Helt utmerket 5

6 I løpet av de siste 2 ukene, hvor ofte har du vært plaget med noen av de følgende problemer? Noen dager Mer enn halvparten av dagene Nesten hver dag 1. Lite interesse for eller glede over å gjøre ting 2. Følt deg nedfor, deprimert eller fylt av håpløshet 3. Vansker med å sovne eller med å sove natten gjennom uten å våkne eller med at du sover for mye 4. Følt deg trett eller slapp 5. Dårlig appetitt eller å spise for mye 6. Vært misfornøyd med deg selv eller følt deg mislykket - eller følt at du har sviktet deg selv eller familien din 7. Vansker med å konsentrere deg om ting, slik som å lese avisen eller se på TV 8. Beveget deg eller snakket så langsomt at andre kan ha merket det? Eller motsatt følt deg så urolig eller rastløs at du har vært mye mer i bevegelse enn vanlig 9. Tanker om at du like gjerne kunne vært død eller på annen måte ville skade deg selv Hvis du har opplevd ett eller flere av de problemene som nevnes, i hvor stor grad har problemene gjort det for deg å utføre arbeidet ditt, ordne med ting hjemme eller å komme overens med andre? Ikke i det Litt Veldig Ekstremt 6

7 Hvor ofte har du vært plaget av de følgende problemene i løpet av de siste to ukene? Noen dager Mer enn halvparten av dagene Nesten hver dag 1. Følt deg nervøs, engstelig eller på tuppa 2. Ikke klart å stoppe eller kontrollere bekymringene dine 3. Bekymret deg for mye om ulike ting 4. Hatt vansker med å slappe av 5. Vært så rastløs at det har vært å sitte stille 6. Blitt lett irritert eller ergret deg over ting 7. Følt deg redd som om noe forferdelig kunne komme til å skje Hvis du har opplevd ett eller flere av de problemene som nevnes, i hvor stor grad har problemene gjort det for deg å utføre arbeidet ditt, ordne med ting hjemme eller å komme overens med andre? Ikke i det Litt Veldig Ekstremt 7

8 Hvor mye informasjon har du fått i løpet av din nåværende sykdom eller behandling om: Diagnosen for sykdommen? Sykdommens omfang (spedning)? Mulige årsaker til sykdommen? Hvorvidt sykdommen er under kontroll? Litt En del Svært mye Formålet med alle de medisinske undersøkelser du har gått igjennom eller muligens skal gjennomgå? Prosedyrene for de medisinske undersøkelsene? Resultatene av de medisinske undersøkelsene du allerede har gjennomgått? Den medisinske behandlingen (kjemoterapi (cellegiftbehandling), strålebehandling, kirurgi eller annen behandlingsform)? Forventet nytte av behandlingen? Mulige bivirkninger av behandlingen? Forventet virkning av behandlingen på sykdomssymptomene? Virkningen av behandlingen på sosialt liv og familieliv? 8

9 Har du mottatt skriftlig informasjon? Har du mottatt informasjon på CD eller kassett/video? Er du fornøyd med hvor mye informasjonen du har fått? Litt En del Svært mye Ønsker du å få mer informasjon? Hvis ja, oppgi hvilke emner: Skulle du ønsket at du hadde fått mindre informasjon? Hvis ja, oppgi om hvilke emner: Litt En del Svært mye I det store og hele, har informasjonen du har fått, vært til hjelp? Er alle spørsmålene i spørreskjemaet besvart? Fylt ut av: (Sett ett kryss) Pasient Pasient med noe hjelp fra pårørende/og/eller helsepersonell Pårørende intervjuet pasienten og fylte ut skjemaet Helsepersonell intervjuet pasienten og fylte ut skjemaet Har du noen kommentarer kan du skrive det her Takk for at du tok deg tid til å besvare spørsmålene