Om pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender Ved Vibeke Bostrøm
Gratulerer med oppstart av læringsnettverk! 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no 2
Sykehjemsleger i Østfold varsler fylkeslegen om at journalsystemer i sykehjem kan utgjøre en trussel for pasientsikkerheten. NRK Østfold 15.10.2013 Foto av Johannes Høie, sykehjemslege 21.10.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 3
Pilot fra Glemmen og fra Trøgstad 21.10.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 4
Glemmen sykehjem avd. Rosely Riktig legemiddelbruk: grafen viser andel legemidler med indikasjon Grafen viser at sykehjemmet har lykkes i å nå målet om at alle legemidler skal ha indikasjon 21.10.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 5
Fredrikstadsblad 26. mai 2012 Glemmen sykehjem
Lokale forbedringsteam Side 7
Foto: Olav Akselsen, SB 8
Definisjon pasientsikkerhet Vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser Med andre ord: Å forhindre pasientskader som kan unngås 21.10.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 9
Pasientskader 16 % av sykehuspasienter blir påført en eller annen form for skade 9 % av tilfellene førte til forlenget sykehusopphold eller alvorlige konsekvenser 21.10.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 10
Om kampanjen Redusere pasientskader og forbedre pasientsikkerheten i Norge Oppdrag fra Helse- og omsorgsministeren Gjennomføres i spesialist- og primærhelsetjenesten Drives av et sekretariat ved kunnskapssenteret for helsetjenesten 21.10.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 11
Nasjonalt program for pasientsikkerhet - Programmet skal bygge på erfaringer fra pasientsikkerhetskampanjen - Videreføring av innsatsområder - Målet er fortsatt å redusere antall pasientskader og sikre trygge tjenester - Vil vektlegge brukermedvirkning - Kommuneperspektivet skal videreutvikles - Sekretariatet og styringsgruppen består 21.10.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 12
3 hovedmål 1. Redusere pasientskader 2. Bygge varige strukturer for pasientsikkerhet 3. Forbedre pasientsikkerhetskulturen i helsetjenesten 21.10.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 13
Tallfesting av mål Redusere pasientskader med 20 % innen 2013, og med 50 % i løpet av fem år 25 % av kommunehelsetjenesten aktivt involvert i kampanjen 78 % i Østfold! 21.10.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 14
Enkle tiltak Enkle og forebyggende tiltak på områder som er spesielt utsatt for skade Tiltakspakker med noen få, prioriterte tiltak som er vi vet er effektive Tiltakene er, i den grad det er mulig, kunnskapsbaserte med kjent effekt 21.10.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 15
Innsatsområder Side 16
Brukermedvirkning Pasienter, brukere og pårørende er viktige ressurser i arbeid med pasientsikkerhet Brukermedvirkning en rettighet nedfelt i lovverket God kvalitet og pasientsikkerhet forutsetter at pasientenes erfaringer og synspunkter påvirker tjenestene 21.10.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 17
Inspirasjon over landegrenser 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 18
Start Overdose Selvmord Trykksår Legemiddelbruk (HT) SVK-infeksjoner Urinveisinfeksjoner Fall Hjerneslag Legemiddelbruk (SH) Legemiddelsamstemming Trygg kirurgi 2011 2012 2013
Innsatsområder Samstemming og riktig legemiddelbruk Fall UVI Trykksår Infeksjoner 20
20x20 20 team Pilot Sekretariatet Det enkelte USHT har spredningsansvar Side 21
Riktig legemiddelbruk i sykehjem i Østfold LN1 17.10.1 3 Veiledning LN2 22.01.1 4 Veiledning 27.11.13 18.12.13 19.02.14 19.03.14 LN3 09.04.1 4 Forbedringsprosje kt Måldefinering Problemdefinering Fremdriftsplan Selvevaluering Presentasjoner Postere Problemdefinering Fremdriftsplan Postere Presentasjoner Telefonkonferans e Innsendes til veileder: Statusrapport Selvevaluering Telefonkonferans e Innsendes til veileder: Sluttrapport Selvevaluering
Hva lærer deltakerne på læringsnettverk? Tiltakspakken Målinger Forbedringsmetodikk Veiledning Erfaringsutveksling 21.10.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 23
Metodikk for forbedring 21.10.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 24
Arbeide i eget team på læringsnettverk lære av hverandre og dele 21.10.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 25
God kvalitet trygge tjenester et lederansvar 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no 26
Læringsnettverk for ledere Tiltak: - Pasientsikkerhetsvisitter - I pasientens fotspor - Styreinvolvering - Gjennomgang av 50 siste dødsfall - Klinisk forbedringsprosjekt - Waste identification tool 21.10.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 27
SAMSTEMMING OG RIKTIG LEGEMIDDELBRUK 28
Selvmord 573 (2009) Trafikkulykker 169 (2011) «Uønskede» dødsfall i helsetjenesten 4.700 Skader i helsetjenesten (16%) 128.000 Innlagte påført legemiddelskade 15.600 Dødsfall knyttet til feilbruk av legemidler 1000 (?) Legemiddelskade utgjør 27% av meldinger til Meldesentralen i HT 10% av innleggelser i medisinske avdelinger pga. legemiddelfeil Morten Finckenhagen Side 29
Tilsyn, rapporter og veiledere 21.10.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 31
Riktig legemiddelbruk i sykehjem Samstemming av legemiddellisten og innføring av legemiddelgjennomganger kan bidra til å sikre riktig legemiddelbruk og redusere risikoen for skader 10 % av sykehusinnleggelser skyldes feilmedisinering 21.10.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 33
Holde orden på egne medisiner?
Holde orden på andres medisiner? 35
Riktig legemiddelbruk i sykehjem 36
Noen resultater fra piloten, per 31.6 2011 Endringer i legemiddelbehandlingen er gjort hos 76 % av pasientene ( 23 av 30 pasienter er det gjort endringer) Indikasjon bak forskrivning har økt fra 58,9 til 88,5 %, dvs økt med 29, 6 % 56,7 % av diagnoselister er endret Antall legemidler er redusert fra 6,4 per pasient til 6,1 1 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 37
Tiltakspakken sykehjem Tverrfaglig strukturert LMG ved innkomst, halvår og årskontroll Etabler struktur i pasientjournal som sikrer dokumentasjon av samstemming og LMG med oppfølging Sikre oppfølging av legemiddelforskrivning med faglige observasjoner, vurderinger og dokumentasjon i pasientjournal innen 24 timer etter endringer Sikre tverrfaglig undervisnings- og casemøter om optimal legemiddelbehandling av pasientene Side 39
Målinger sykehjem 01.01. Andel langtidspasienter som har hatt LMG siste halvår 01.02 Andel pasienter med dokumentert legemiddelrelatert oppfølgingsplan i EPJ 01.03. Andel legemidler med indikasjon oppført bak forskrivning 01.04. Gjennomsnittlig antall faste legemidler med ATCkode (denne målingen er frivillig) 21.10.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 40
Guide til brukermedvirkning ved legemiddelbruk 21.10.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 41
Tiltak 1 Tverrfaglig strukturert LMG ved innkomst, halvår og årskontroll 21.10.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 42
LMG hjulet en viktig del av tiltakspakken Identifisere pasient og avtale LMG Dokumentere og evaluere Fylle ut sjekklisten Observasjoner Blodprøver Identifisere LRP og justere behandlingen Tverrfaglige møte Bruk av veileder/verktøy Side 43
Tiltak 2 Etabler struktur i pasientjournal som sikrer dokumentasjon av samstemming og LMG med oppfølging 21.10.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 44
Tiltak 3 Sikre oppfølging av legemiddelforskrivning med faglige observasjoner, vurderinger og dokumentasjon i pasientjournal innen 24 timer etter endringer 21.10.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 45
Tiltak 4 Sikre tverrfaglig undervisnings- og casemøter om optimal legemiddelbehandling av pasientene 21.10.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 46
Hvordan kan legemiddelgjennomganger iverksettes i praksis? Side 47
Samstemming defineres slik: Legemiddelsamstemming er en metode der helsepersonell i samarbeid med pasienten skal sikre overføring av korrekt informasjon om pasientens aktuelle legemiddelbruk. Referanse: Pasientsikkerhetskampanjens norske oversettelse av WHO s definisjon 21.10.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 48
Samstemming av legemiddellisten 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 49
Samarbeid med pasient og pårørende 21.10.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 50
Legemiddelgjennomgang kan forstås slik (LMG): En legemiddelgjennomgang er en systematisk fremgangsmåte for å kvalitetssikre den enkelte pasients legemiddelbruk for å ivareta effekt og sikkerhet Legemiddelgjennomganger skal baseres på en samstemt legemiddelliste fra aktuelle behandlingsnivå, samt relevante kliniske opplysninger Ref: Nasjonal veileder om legemiddelgjennomganger, IS- 1998
Legemiddelrelaterte problemer (LRP) defineres slik: En hendelse eller et forhold som skjer i forbindelse med legemiddelbehandlingen, og som reelt eller potensielt interfererer med ønsket helseeffekt. Med potensielt problem menes forhold som kan forårsake legemiddelrelatert sykelighet eller dø dersom man unnlater å følge opp, mens et reelt problem allerede manifisterer seg med tegn og symptomer. Ref: Ruths mfl.(2007) Oversatt fra PCNE Classification for drug-related problems. Tidsskrift Nor lægeforen: 127:3073-76.
Forberedelser Side 53
Spørsmål til legemiddelisten Gjennomgår samstemt legemiddelliste for faste - og behovs legemidler med følgende spørsmål: Legemiddelvalg: Er det indikasjon for legemiddelet? Er det behov for andre legemidler? Er det legemidler pasienten ikke tåler? Dosering: Er doseringen passende og i samsvar med pasientens nåværende situasjon? Bivirkninger: Tolerer pasienten legemidlet? Har pasienten bivirkninger? Er det observert uheldige bivirkninger? Interaksjoner: Er det uønskede interaksjoner av klinisk betydning? Avvikende legemiddelbruk:håndterer pasienten legemiddelet slik angitt i kurve/journal? Er det praktiske håndteringsproblemer? Manglende monitorering: Mangler det monitorering med hensyn til legemiddeloppfølgingen? Andre problemstillinger:har pasienten funksjonssvikt som gir grunnlag for enderinger? Er det behov for å søke råd hos farmasøyt eller geriater?* * = Nasjonal veileder, IS-1998 Side 56
3000 LMG 21.10.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 57
Til inspirasjon - - sykehjemslegens erfaringer Jeg har aldri vært så stolt som nå som sykehjemslege ved Nygård sykehjem. I 30 år i sykehus opplevde jeg at vi gjorde samme feilene om og om igjen. Min erfaring er at vi med innføring av strukturerte legemiddelgjennomganger lærer av våre feil, vi samarbeider godt i team, og pasientene våre får det bedre Sitat: Bjørn Schreiner, 10.09.2012 Side 58
Samstemming og riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten Side 59
Læringsnettverk i gang i hjemmetjenesten
Kom i gang med kampanjen!
T Takk for meg!