FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE 7437 14.10.2008 Europeiske Reiseforsikring REISESYKE Tannproblemer smerter - sterke medisiner sengeleie nødvendig og sannsynliggjort. Forsikrede (f. 1966) gjennomgikk en tannbehandling 4 dager før avreise til Thailand 25.10.05. Alt var bekreftet ok, og hun gikk på antibiotika. Etter to dager i Thailand ble hun på nytt syk med store problemer fra tennene. Smertene samt lysskyhet og sterke medisiner gjorde at hun for det meste holdt sengen, og kunne ikke være utendørs resten av ferien. Hun fikk store doser med antibiotika, men ble ikke bra av dette. Hun måtte derfor fortsette behandling etter hjemkomst. Selskapet dekket utgifter til medisin, men dekket ikke reiseavbrudd. Selskapet mente at tilstanden/lidelsen var kjent før avreise samt at det ikke var sannsynliggjort eller dokumentert at hun måtte holde sengen under hele oppholdet. Selskapet påpekte at hun ikke hadde oppsøkt verken lege eller tannlege på stedet, hvilket ville være naturlig om behandlingen ikke virket. Forsikrede viste til at hun hadde kontakt med tannlege hjemme, og hadde fått anvist adekvat behandling fra denne. Selskapet kunne heller ikke vektlegge uttalelsene fra egen lege og tannlege i ettertid, da disse uttalelsene heller ikke dokumenterte at hun måtte holde sengen. Forsikrede viste også til at hennes medreisende (mor) fikk dekket sine utgifter fra sitt selskap. I etterkant viste det seg å være vanskelig å finne ut av de plagene som hadde oppstått tross gjentatte behandlinger. ANTATT ØKONOMISK OMFANG: Ca kr 8-9.000. Forsikringsskadenemnda bemerker: Flertallet, nestleder, Lange og Sørensen bemerker: Etter vilkårene erstatter selskapet kr. 500 for hvert hele døgn behandlende lege på stedet har beordret deg til å holde sengen på grunn av sykdom/skade. Det er på det rene at sengeleie ikke er beordret av lege på stedet. Nemnda har i tidligere uttalelser lagt til grunn at kravet om legeforordnet sengeleie ikke kan forstås som et absolutt vilkår, dersom det på annen måte kan dokumenteres at sengeleie var medisinsk nødvendig, jfr. FSN 6008 med henvisning til tidligere uttalelser. Slik flertallet forstår selskapets anførsler i klagesaken, anføres det heller ikke at legeforordning er et absolutt vilkår for å få erstatning. Opprettholdelsen av avslaget synes kun å være begrunnet med at forsikrede ikke i tilstrekkelig grad har sannsynliggjort sengeleie på grunn av sykdom/skade. Etter nemndspraksis stilles det ikke et ubetinget krav om sengeleie, dersom forsikrede har måttet oppholde seg på rommet har dette vært ansett som tilstrekkelig. Slik flertallet ser det er det ikke grunn til å betvile at forsikredes opplysning om at hun faktisk var sengeliggende/oppholdt seg på rommet i den periode hun angir, og at dette hadde sammenheng med at hun ikke maktet å forlate rommet på grunn av de smerter hun har opplyst om. Det er dokumentert at hun under oppholdet tok kontakt med sin tannlege i Norge, som ga henne råd om medisinering. Det er videre på det rene at hun ble reoperert dagen etter hjemkost, og at hun etter det opplyste var delvis sykemeldt og sengeliggende Side 1 av 5
etter dette. Disse etterfølgende forhold, sammenholdt med sikredes redegjørelse, underbygger etter nemndas syn at sengeleiet/oppholdet på rommet må sies å ha vært medisinsk nødvendig. Det kan ikke stilles krav om at sykdomstilstanden ville forverret seg ved opphold utendørs, dersom det finnes godtgjort at forsikrede på grunn av smertene faktisk ikke klarte å forlate rommet. Flertallet har etter dette kommet til at sikrede har krav på erstatning. Mindretallet, de Jonge og Raanes bemerker: Mindretallet er ikke enig i flertallets konklusjon. Forsikringsvilkårenes ordlyd angir klart at behandlende lege på stedet skal beordre sengeleie. Verken vilkåret om "lege på stedet" eller vilkåret om "beordret sengeleie" er oppfylt i denne saken. Konsultasjon hos lege på stedet må anses som et viktig og absolutt vilkår av bevismessige årsaker. Nemnda har i tidligere avgjørelser lempet på vilkåret om beordring av sengeleie hvis sikrede på annen måte kan bevise at sengeleie var medisinsk nødvendig. I denne saken er det ikke bekreftet at sengeleie var nødvendig av medisinske årsaker. Det å fravike klare vilkårsbestemmelser som forsikringsselskapet har fastsatt etter en grundig vurdering må forutsette at det foreligger og henvises til et særlig grunnlag, noe som det heller ikke er påberopt i denne saken. KONKLUSJON: Forsikrede gis medhold. Uttalelsen er enstemmig. Ved behandlingen deltok Lillebergen (nestleder), de Jonge, Raanes, Lange og Sørensen. Sekretariatets redegjørelse i FKK sak 20080724 HM av 3.3.2008. Saken gjelder spørsmål om Europeiske er forpliktet til å dekke reiseavbrudd i forbindelse med forsikredes sykdom (tannproblemer) på reise i Thailand. Fra vilkår for reise gjeldende fra mai 2006 fremgår: 5.3 Hva forsikringen ikke omfatter... behandling/kontroll av kjent sykdom/lidelse når det før avreise er planlagt undersøkelse/behandling/operasjon Sykdom/lidelse som er kjent før avreise og når reisens hensikt er konsultasjon/undersøkelse/behandling og/eller operasjon. i) Kompensasjon for avbrutt reise/tapte feriedager... Sengeleie Vi erstatter kr. 500 for hvert hele døgn behandlende lege på stedet har beordret deg til å holde sengen på grunn av sykdom/skade som inntreffer i løpet av reisens 45 dager. Som første dags sengeleie regnes dato for første legebesøk. Til en ledsager erstatter vi 250 pr. døgn.... 5.7 skadeoppgjørsregler a) dokumentasjonsplikt Du skal snarest søke lege, og følge dennes anvisning om behandling. Videre skal du sørge for skriftlig bekreftelse fra den behandlende legen på stedet ved avbrutt reise og kunne fremlegge dokumentasjon på at de utgiftene som har påløpt skyldes akutt sykdom, ulykkesskade eller uventet dødsfall inntruffet i forsikringstiden.... Side 2 av 5
Forsikrede (f. 1966) hadde før avreise til Thailand gjennomgått en tannbehandling (operert hos kjevekirurg). Ettersom hun skulle ut å reise fikk hun antibiotikakur. To dager ut i ferien, etter at hun var ferdig med kuren, fikk hun på nytt store smerter i tennene. I skademelding har forsikrede skrevet: Grunnet de sterke medisiner kunne jeg ikke være i solen da det ville skade huden. Grunnet de sterke smertene klarte jeg ikke skarpt lys og måtte holde meg innendørs, sengeliggende da jeg var for slapp og uvel til å være oppe. Fikk beskjed om å være nøye med å ta all pencilin/antibiotika slik at jeg kunne reise hjem til planlagt tid (så lenge de mente det var betennelse ble jeg frarådet å fly)... I lege og tannlegeerklæring fra 29.12.05 og15.6.06 fremkom: Det bekreftes at forsikrede (f. 66) har hatt tannproblemer i forbindelse med en reise til Thailand. Hun hadde telefonkonsultasjoner med meg derfra på følgende datoer: 31/10/2005 og 07/11/2005. Dette i forbindelse med smerter i en/flere betente tenner. Hun ble instruert av meg til å bruke diverse medisiner for å holde dette under kontroll. To dager etter at ferien begynte fikk hun infeksjon i tannroten, og ble svært syk med kreftige smerter. Hun måtte bruke store doser med to forskjellige antibiotika (penicillin og metronidazol) og smertestillende tabletter. Hun var så syk at hun var for det meste sengeliggende. Lysskyhet gjorde at hun ikke kunne være ute om hun klarte å sitte litt oppe. Dette pågikk hele ferien, og hun fikk altså hele ferien ødelagt på grunn av sykdommen. Hun oppsøkte ikke lege i Thailand, da hun hadde telefonkontakt med sin tannlege i Norge, og medikamentene lot seg kjøpe uten resept der. Den behandlingen hun fikk forordnet over telefon av tannlegen var i utgangspunktet helt adekvat slik situasjonen var. Men viste seg etter hvert at det ikke var tilstrekkelig, og hun måtte gjennom videre tannbehandling straks hun kom hjem. Forsikrede har også gitt en egen beskrivelse av hendelsesforløpet 22.6.06: Torsdag 27.10.05 var jeg ferdig med antibiotika, allerede neste dag begynte det å verke i området som var operert. Lørdag 29.10.05 var det så ille at jeg ikke klarte å fokusere, ville bare ligge inne i mørket. Visste også at det hadde ingen hensikt å kontakte lege for dette i Thailand. Kontakte tannlege i Thailand var uaktuelt siden jeg rotamputerte i et forsøk på å beholde tannen. Da min tannlege var på jobb mandag morgen ringte jeg han. Han var enig at jeg IKKE skulle til tannlege i Thailand. Han ba meg ta følgende medisin: Flagyl 400mg 1x3 tabl pr dag og Apocilin 660mg 2x3 tabl pr dag i 5 dager så ville nok smertene forsvinne. Fikk noe som var tilsvarende : Metronidazol 400 = flagyl, Ranclav lg = pencilin og smertestillende som "var mye bedre enn paralgin forte" Dette fikk jeg kjøpe på apoteket uten resept. Fikk beskjed om at jeg ikke måtte være i sol el varme mens jeg tok disse medisinene. Det var jeg for så vidt ikke i stand til heller. Dette var så sterke medisiner at jeg var helt utslått. Sov omtrent hele døgnet, måtte ha det mørkt og kaldt på hotell rommet. Solen var så skarp ute at jeg fikk smerter og ubehag. Etter 5 dager med disse sterke medisinene prøvde jeg uten medisiner og erfarte raskt at smerter og plager ikke var vekke og kjøpte da mer medisin. Det ble nå stadig verre og verre. Ikke noe hjalp, kun veldig sterke smertestillende. Nå var det bare å "holde ut" 05.11 og 06.11 ble det sa ille at jeg ikke lenger var i stand til å ta vare på meg selv, min mor satt med meg i 2 døgn. Vi prøvde å ringe tannlegen. 0711.05 ble det bestemt etter at han hadde konferert med spesialister hjemme at jeg skulle opereres på nytt umiddelbart etter hjemkomst da de fryktet å ha operert feil rot. Kom sent hjem 10.11.05 og ble operert kl 08.15 neste dag 11.11.05 av BK selv. Han fant ikke noe, alt var fint, men for sikkerhet skyld amputerte han en rot til. Smertene var så ille at jeg kunne ikke gjøre rede for hvor det gjorde vondt, så neste steg var å begynne å rotfylle jekslene til smertene gav seg. Holder på med dette ennå pr 31.05.06 (ble sykemeldt av dr. Telle etter andre rotamputasjon. Hun så på de 8 stingene jeg hadde inni munnen bl.a. Side 3 av 5
Har søkt forsikringsselskapet om refusjon siden dette ikke bare ødela min ferie men også min mors ferie. Jeg var 100 % ute av stand til å ta vare på meg selv da dette stod på, var helt avhengig av hennes hjelp og tilsyn, (var sengeliggende inne i mørket hele tiden)... I brev av 5.7.06 innrømmet selskapet erstatning for medisiner, men dekket ikke reiseavbrudd som følge av tannproblemene. Det ble her vist til tilstanden/lidelsen var kjent før avreise og utgifter i en slik forbindelse ble ikke dekket jfr. vilkårenes pkt 5.3. Forsikrede sa opp sin forsikring umiddelbart, og varslet at det ville komme en klage. I den senere klage ønsket hun svar på hvordan hennes mor som ikke var syk fikk alt dekket av sitt selskap, mens hun som var syk ikke fikk noe. Videre påpekte hun at hun hadde tillatelse av legen til å reise utenlands, og videre: Fakta: ved smerter i kjeven er det nesten umulig å si nøyaktig hvor det kommer fra, det kjennes bare ut som den verste tannverk du kan forestille deg. Det var derfor naturlig å anta at det verket i det nyopererte såret. Etter å ha konferert med både tannlege og kjevekirurg hjemme pr tlf ble vi enige om at det mest sannsynlig hadde oppstått en komplikasjon. Eneste måten å finne det ut på er å åpne opp igjen såret. Begge frarådet meg behandling i Thailand, selv om jeg ikke kunne fly hjem før evt betennelse var borte (dette fordi det kan lett trekke opp i hjernen) 10 timer etter jeg landet i Norge ble jeg reoperert og alt var fint! Operasjonsbeskrivelse fra andre operasjon beviser det og jeg har bedt om en bekreftelse på dette også. Holder faktisk ennå på med utredning. Så de fakta du baserer ditt avslag på er ukorrekt.... I en erklæring 8.9.06 bekreftet spesialist i oral kirurgi at inngrepet i forkant av ferien hadde forløpt normalt, og at utenlandsreise normalt godt kunne la seg gjøre. Man fryktet at problemene kunne skrive seg fra det tidligere operasjonsområdet, men ved nytt inngrep etter hjemkomst ble det ikke funnet patalogi/noe galt i området. Påtegning på samme erklæring har forsikrede vist til fortsatt behandling og sykmelding grunnet så sterke smerter at hun ikke klarte noen ting. Etter en ny gjennomgang av saken opprettholdt selskapet sitt standpunkt: Av punkt 5.5.i i våre vilkår fremgår det at vi utbetaler kompensasjon for hvert hele døgn den behandlende lege på stedet har beordret deg til å holde sengen på grunn av slik akutt oppstått sykdom. Som første dags sengeleie regnes dato for det første legebesøket. Vi er inneforstått med at din ferieopplevelse har blitt sterkt forringet på grunn av dine plager, men vi finner det verken sannsynliggjort og/eller dokumentert at du måtte holde sengen under hele oppholdet. Av sakspapirene fremgår det at du allerede 2 dager etter ankomst Thailand fikk en infeksjon i tannroten med kraftige smerter. Etter telefonkontakt med tannlege i Norge fikk du behandlet infeksjonen med antibiotika og smertestillende medisiner. Det viste seg imidlertid at dette ikke var tilstrekkelig, og du måtte gjennom videre tannbehandling etter at du kom hjem til Norge. Du oppsøkte aldri verken lege eller tannlege på stedet, hvilket vi mener ville vært naturlig om medisinene ikke ga ønsket virkning. At din mor skal ha fått erstatning fra Gjensidige kan vi ikke ta hensyn til, og det er dessuten ukjent for oss på hvilket grunnlag de i så fall har fattet sin beslutning.... Forsikrede klaget saken inn til FKK og ønsket en vurdering av selskapets standpunkt. FKK oppfattet de faktiske forhold og foreliggende dokumentasjon slik at sengeleie syntes å ha vært nødvendig i alle fall store deler av ferien, og at det ikke kunne anses som et Side 4 av 5
absolutt krav om at lege på stedet forordnet sengeleie når dette i etterkant kunne legges til grunn. Selskapet mente det var helt avgjørende at det forelå uttalelse fra behandlende lege på stedet, da det var denne legen som undersøker pasienten og som kan forordne sengeleie. Det måtte også tillegges vekt at forsikrede ikke hadde oppsøkt verken lege eller tannlege på stedet. Forsikrede viste til at kjevekirurgen hadde uttalt at hun ikke skulle oppsøke tannlege i Thailand, ettersom man forsøkte å redde en tann, og at den der ville blitt trukket. Hun beskrev smertene som så sterke at hun ikke klarte å spise, gå ut etc. Hun hadde da kontaktet sin tannlege i Norge, som beordret medisiner. Hun kunne ikke reise hjem da dette var risikabelt i forhold til tynn luft og infeksjon som kunne spre seg. Etter hjemkomst fant man ikke noe galt, og hun ble delvis sykmeldt og sengeliggende i ytterligere 6 mnd. Hun fant det uforståelig at selskapet kunne heve seg over spesialistene som hadde uttalt seg i saken. Hun hadde handlet etter beste evne, og fulgt råd fra de hun måtte anta var de beste til å avgjøre hva som var best for henne. Hun viste også til at det var beklagelig at selskapet grep fatt i at hun ikke kontaktet lege og tannlege i Thailand, når hun var rådet til ikke å gjøre dette av de hun var i kontakt med hjemme. Hun opprettholdt sitt krav. Selskapet opprettholdt sitt standpunkt ettersom det ikke fant det tilstrekkelig dokumentert at hun måtte holde sengen, og videre: Hun oppsøkte ikke på noe tidspunkt lege/tannlege på stedet, og følgelig har hun ikke kunnet fremlegge dokumentasjon som bekrefter at hun var sengeliggende. Heller ikke uttalelse fra egen lege og tannlege, datert etter hjemkomst, dokumenterer at hun måtte holde sengen slik hun hevder. I henhold til våre vilkår punkt 5.5. i utbetaler vi kompensasjon for hvert hele døgn den behandlende lege på stedet har beordret sikrede til å holde sengen på grunn av sykdom/skade. FKK bekreftet overfor selskapet at forsikrede ønsket nemndbehandling, og klargjorde at det spørsmål nemnda skulle ta stilling til var om forsikrede tilstrekkelig hadde sannsynliggjort sengeleie, og at øvrige forhold ikke lenger var tema i saken. Nemnda bes ta stilling til om forsikrede har krav på reiseavbruddsdekning som følge av sengeleie grunnet tannproblemene. Tidligere uttalelser: ordinert sengeleie? 0366 0652 4155 4309 begrenset bevegelighet 2381 2569 3032 3425 4407 5429 5974 6008 ben brudd/skade 0385 0408 1970 2180 3973 Side 5 av 5