Vilkår Behandlingsforsikring Vilkårs id: FPE av

Transkript

1 Vilkår Behandlingsforsikring Vilkårs id: FPE av I tillegg til disse vilkårene gjelder: Forsikringsavtalen inngått mellom forsikringstaker og forsikringsselskap Forsikringsbevis som angir hvilke dekninger og vilkår som gjelder Generelle vilkår for personforsikring vilkår FPE Lov om forsikringsavtaler av 16. juni 1989 nr 69 (FAL) så langt det passer 1. Hvem forsikringen gjelder for Det fremgår av forsikringsbeviset hvem som er omfattet av forsikringen. 2. Hvor forsikringen gjelder Forsikringen gjelder for behandling i Norge, Sverige, Danmark selv om sykdom eller ulykkesskade inntreffer utenfor disse landene. 3. Forsikringens omfang 3.1 Hva forsikringen omfatter Forsikringen omfatter behandling som følge av oppstått sykdom eller ulykkesskade etter de regler og vilkår som gjelder for det dekningsalternativet som er valgt. Hvilket alternativ som er valgt, fremgår av forsikringsbeviset. Med oppstått sykdom forstås at den forsikredes fysiske eller psykiske funksjonsevne påviselig forverres på grunn av sykdommen. Frivillig påført kroppsskade anses ikke som en sykdom. Flere sykdomstilfeller med medisinsk sammenheng regnes som én skade. Dette gjelder ikke dersom den forsikrede har vært behandlings- og symptomfri mer enn 12 måneder sammenhengende. 3.2 Hva forsikringen ikke omfatter Forsikringen dekker ikke kostnader ved; Ø konsultasjon hos allmennlege/bedriftslege eller spesialist i allmennmedisin (unntaket gjelder ikke for dekningsalternativene Ekstra, Pluss og Excellent) Ø øyeblikkelig hjelp Ø behandling ved offentlig sykehus Ø behandling, sykehusbehandling og operasjon som ikke er forhåndsgodkjent av SpareBank 1 Ø medisiner utover medisinering på behandlingsstedet Ø hjelpemidler og tilpasning av hjelpemidler Ø kostnader for legeuttalelser, attester og lisenser som ikke er begjært av SpareBank Følgende tilstand/behandling/operasjon dekkes ikke; Ø ortopediske inngrep som har den hensikt å korrigere feilstillinger i tå/fot Ø operasjoner eller behandling for å fjerne, erstatte eller vedlikeholde proteser eller andre implantater som var til stede da forsikringen trådte i kraft. Ø behandling av sykdommer som omfattes av smittevernsloven Ø behandling ved og komplikasjoner i forbindelse med graviditet og fødsel Ø fertilitetsundersøkelser og behandling av infertilitet, prevensjon og abort Ø utredning og behandling av snorking og søvnapné Ø operative inngrep, inklusiv laserkirurgi som har den hensikt å korrigere brytningsfeil i øyet, samt fokale linser Ø all tannbehandling, inkludert kjeverelaterte lidelser, samt tannskade forårsaket av ulykke Ø pleie utover sykehus- og rehabiliteringsopphold Ø sykdom eller ulykkesskade forårsaket av alkohol, andre rusmidler, sovemidler, narkotiske preparater eller dopingpreparater Ø organ- og vevstransplantasjoner, samt organdonasjoner Ø alternative behandlingsformer Ø fedmeoperasjon og -behandling Ø dialysebehandling Ø eksperimentell behandling; dvs udokumentert behandling som ikke er ledd i kontrollerte undersøkelser og hvor virkning, risiko og bivirkninger er ukjent eller ufullstendig kartlagt Ø utprøvende behandling; dvs behandling som utprøves som ledd i en vitenskapelig studie, men der kravene til fullverdig dokumentasjon i forhold til etablert behandling ennå ikke er tilfredsstillende Ø kosmetisk behandling og plastiske operasjoner eller følger av disse

2 Ø kjønnsskifte Forsett / uaktsom fremkalling av forsikringstilfellet Har den forsikrede forsettelig fremkalt forsikringstilfellet, er selskapet ikke ansvarlig jf FAL Har den forsikrede grovt uaktsomt fremkalt forsikringstilfellet eller økt skadens omfang, kan selskapets ansvar settes ned eller falle bort jf FAL Bestemmelsen om forsett eller grov uaktsomhet gjelder ikke dersom forsikrede på grunn av alder eller sinnstilstand ikke kunne forstå rekkevidden av sin handling. 4. Erstatningsregler 4.1 Dokumentasjon Dersom ikke annet fremgår av spesialvilkåret for det alternativet som er valgt, kreves det alltid gyldig henvisning fra lege før behandlingsforsikringen kan benyttes, Behandlinger og operasjoner skal gjennomføres i SpareBank 1 sitt medisinske nettverk. Alle behandlinger skal forhåndsgodkjennes av SpareBank 1 Kundeservice Behandling. Her vil en autorisert sykepleier hjelpe til med å planlegge behandling og bestille tid for behandling i SpareBank 1s medisinske nettverk i samsvar med forsikringens dekningsomfang. Det er behandleren som vurderer om det er medisinsk forsvarlig å igangsette henvist behandling eller om det vil være nødvendig å vente til et senere tidspunkt. Dersom det er medisinsk forsvarlig å gjennomføre behandlingen, vil forsikrede få behandling innenfor selskapets frist for behandling. Fristen er angitt i virkedager, dvs. 5 arbeidsaktive dager per uke. Fristen regnes fra det tidspunkt SpareBank 1 har mottatt nødvendig medisinsk informasjon om sykdommen eller ulykkesskaden. Fristen gjelder ikke ved ferieavvikling i vårt medisinske nettverk. Alle behandlinger betales av SpareBank 1. Dette er under forutsetning av at forsikrede - ved behov for behandling - kontakter SpareBank 1s Kundeservice Behandling før behandlingen bestilles. Forsikringen dekker ikke honorar som er beregnet fordi forsikrede ikke har møtt til avtalt time/behandling. 4.2 Skade/ skadetidspunkt Med skade menes at en behandling godkjennes av SpareBank 1 for en sykdom eller ulykkesskade som er inntruffet i forsikringstiden. Skadetidspunktet er den dato forsikrede første gang kontakter SpareBank 1 Kundeservice Behandling på grunnlag av en henvisning til behandling for en aktuell sykdom eller ulykkesskade. 4.3 Ansvarstid Ansvarstiden er det tidsrommet erstatning utbetales for en skade. Ansvarstiden begynner å løpe fra skadetidspunktet. Det er ingen begrensning i ansvarstiden så lenge man er omfattet av en behandlingsforsikring i SpareBank 1. Ved opphør av forsikringen, vil en behandling som er godkjent og bestilt av SpareBank 1 i forsikringstiden, likevel erstattes i inntil 3 mnd fra opphørstidspunktet. Behandling utover det henvisningen gjelder, er ikke dekket i et slikt tilfelle. 4.4 Behandlingsstedets ansvar for behandlingen Selskapet har inngått avtaler med sykehus som tilbyr behandling til Selskapets forsikrede. Disse sykehus har forsikringsdekning for konsekvenser av eventuelle feil eller uhell som måtte skje under behandlingen. Også spesialister utenfor sykehus som behandler forsikrede fra Selskapet, skal ha slik ansvarsdekning. De økonomiske konsekvenser i tilfelle feil eller uhell som måtte oppstå i forbindelse med behandlingen, er behandlingsstedets ansvar, ikke Selskapets. Selskapet er heller ikke ansvarlig for mén eller andre skader av ikke-økonomisk art. 5. Egenandel Det beregnes ikke egenandel. 6. Rett til individuell fortsettelsesforsikring Ved uttreden av en kollektiv behandlingsforsikring før nådd opphørsalder har arbeidstaker rett til å tegne en fortsettelsesforsikring uten å måtte avgi helseopplysninger. For tegning av fortsettelsesforsikringen gjelder: Forsikringen kan ikke tegnes med annen forsikringsdekning enn det som var fastsatt for den forsikrede i den kollektive

3 forsikringen. Premien beregnes og fornyes i henhold til selskapets til enhver tid gjeldende tariff for fortsettelsesforsikring med individuell premieberegning. Arbeidstakeren må benytte seg av denne rett innen 30 dager etter at vedkommende ble meldt ut av den kollektive forsikringen. Vedkommende står uten forsikringsdekning fra uttreden av den kollektive forsikringen og inntil fortsettelsesforsikring er etablert.

4 Vilkår Behandlingsforsikring Bonus Vilkårs id: FPE av Hva forsikringen omfatter Spesialistlegebehandling innen 10 virkedager Second Opinion Operasjon/sykehusbehandling innen 15 virkedager Rehabilitering etter sykehusopphold Fysioterapi/kiropraktikk/manuellterapi innen 10 virkedager Psykologbehandling innen 10 virkedager Psykologkontakt innen 24 timer (ved behov) Billeddiagnostikk innen 10 virkedager Reiser og losji Medisiner under sykehusopphold 1.1 Spesialistlegebehandling Undersøkelse, diagnostisering og behandling utført av lege som har spesialistutdanning i henhold til Den norske lægeforenings bestemmelser. Spesialist i allmennmedisin defineres ikke som spesialist i dette vilkåret. 1.2 Second Opinion - andregangsvurdering I følgende tilfeller vil en forsikret som står overfor et vanskelig medisinsk valg, ha rett til å benytte forsikringen til en ny vurdering hos en annen spesialist: ved livstruende eller særlig alvorlig sykdom eller skade hvis den forsikrede står overfor valget om å utsette seg for særskilt risikofylt behandling, dvs om behandlingen i seg selv kan være livstruende eller gi varige mén. 1.3 Operasjon/sykehusbehandling forberedende undersøkelser på sykehus/behandlingssted i forbindelse med den aktuelle behandling operasjon dagkirurgi sykehusbehandling. 1.4 Rehabilitering etter sykehusopphold Etter utført operasjon og/eller sykehusbehandling som er bestilt og betalt av SpareBank 1, dekker forsikringen rehabilitering foretatt av helsepersonell på opptreningsinstitusjon. Rehabiliteringen skal være gjennomført innen 6 mnd etter operasjonen/sykehusbehandlingen. Rehabilitering foretatt på opptreningsinstitusjon erstattes med inntil 14 dagers opphold. Rehabilitering foretatt av fysioterapeut/manuellterapeut erstattes i samsvar med behandlingsplan utferdiget av aktuell behandler. 1.5 Fysioterapi/kiropraktikk/manuellterapi For behandling som utføres i henhold til dette punkt, kan antall behandlinger til sammen kun utgjøre inntil 12 behandlinger per kalenderår, selv om ulike behandlingsformer er benyttet. Én behandling har en tidsramme på inntil 40 minutter. Det kreves ikke henvisning fra lege for behandling hos kiropraktor og manuellterapeut dvs. fysioterapeut med videreutdanning i manuellterapi. 1.6 Psykolog/psykiater Behandling hos psykolog/psykiater dekkes med inntil 10 konsultasjoner per skade. 1.7 Billeddiagnostikk Konvensjonell røntgen, CT, MR, klinisk mammografi, bentetthetsmåling og ultralyd dekkes i forbindelse med utredning, diagnostisering og behandling hos lege. PET/CT kan i tillegg dekkes for initial diagnostisering av kreft. Henvisning til PET/CT krever at sykdommen er utredet i henhold til prosedyrer for vedkommende kreftsykdom og det kreves henvisning fra spesialistlege i vedkommende kreftsykdom.

5 1.8 Reiser og losji Ved bruk av forsikringen i henhold til vilkårets punkter 1.1 Spesialistlege, 1.2 Second Opinion, 1.3 Operasjon/sykehusbehandling og 1.4 Rehabilitering etter sykehusopphold dekkes følgende: Forsikrede: Refusjon av den forsikredes utgifter til reise og losji som er medisinsk nødvendig. Ledsager: Refusjon av ledsagers kostnader til reise og losji dersom det er medisinsk nødvendig for den forsikrede å ha med ledsager ved en større operasjon eller en medisinsk behandling. Det forutsettes at det rimeligste alternativet for transport og losji benyttes. 1.9 Medisiner Medisiner som er forordnet av lege og som gis under sykehusopphold.