Legemiddelbehandling ved depresjon hos eldre Eldre og legemidler 13.09.2016 Ved Torfinn Lødøen Gaarden Overlege, Ph. D -kandidat Alderspsykiatrisk avdeling Diakonhjemmet Sykehus 1
Innhold Forberedelser før medikamentell behandling av depresjon. Rammer rundt behandling av depresjon med medikamenter. Valg av medisin ved behandling av depresjon. Kontraindikasjoner, risikofaktorer og bivirkninger ved medikamentell behandling av depresjon. Vanligste årsaker til at pasienter ikke får effekt av depresjonsbehandling. Tiltak når pasienten ikke får effekt av depresjonsbehandling. Forventet behandlingsforløp av depresjon. Patofysiologiske mekanismer involvert ved depresjon. 2
Forbered bruk av antidepressiv medisin Vurder om det er indikasjon for oppstart med antidepressiv medisin. Vurder om det er kontraindikasjoner for oppstart med antidepressiv medisin. Vurder om det er interaksjoner av betydning med øvrige medisiner pasienten bruker. Eldre pasienter har høy risiko for bivirkninger og lav toleranse for bivirkninger. Undersøk pasienten for symptomer som er forventede bivirkninger (elektrolytter, tarmfunksjon, rastløshet, uro, søvn, matlyst, blodtrykk, reflekser, muskelrigiditet og kognitiv funksjon) før oppstart med antidepressiv medisin. Informer pasienten og pårørende grundig om forventet effekt av medisin. Informer pasienten og pårørende grundig om hva som er forventet av bivirkninger. Ved bruk av psykofarmaka generelt er Compliance ca. 35-65%. 3
Rammen rundt bruk av antidepressiv medisin Tydelige rammer for behandlingen vil trygge pasienten og lette oppfølgingen av pasienten. Avtal hyppige kontrolltimer av kort varighet (eks. 5 min til å høre på hvordan pasienten har det og 5 min til å kartlegge bivirkninger og symptomer på depresjon) frem til bedring. Telefonkonsultasjon på 5 min kan være nyttig for å registrere toleranse for medisin første dagene etter oppstart/opptrapping med antidepressiv medisin. Sett av egne timer til lengre samtaler (gi rom for pasienten til å snakke, løsningsorientert fokus på praktiske problemer, kognitive teknikker og fokus på emosjonelle problemer). Kartlegg bivirkninger systematisk (kort bivirkningsliste side 3, lang bivirknings liste side 12). Kartlegg symptomer på depresjon systematisk (kort symptomliste (grader symptomer mild, moderat og alvorlig): stemningsleie, psykomotorisk tempo, formell og emosjonell kontakt, initiativ, depressivt tankeinnhold, suicidale tanker, søvn og matlyst), (utfyllende symptomliste side 19 og 20). 4
Førstevalg av antidepressiv medisin hos eldre Ved moderat og alvorlig depresjon: SSRI i lav til moderat dose (Sertralin, Escitalopram), unngå paroxetin (Seroxat) pga. antikol. eff. Ved søvnvansker kan en reseptorblokker legges til: Mianserin (Tolvon). Ved alvorlig depresjon med psykotiske symptomer: ECT er det klart mest effektive behandlingsalternativet. Ved depresjon med psykotiske symptom kan ECT gis som første valg. Bipolar lidelse med tilbakevendende alvorlige depresjoner: Stemningsstabiliserende medisin: Litium gir klart best forebyggende effekt. Kombiner med antidepressiv medisin ved depressiv episode. Behov for å dempe uutholdelig angst og uro eller bedring av søvn: Olanzapin 2,5 10 mg et godt alternativ, eventuelt Vallergan for bedring av søvn. 5 Ikke bruk Benzodiazepiner og/eller hypnotika: Hos eldre har Benzodiazepiner økt halveringstid, gir økt falltendens og redusert kognitiv funksjon. Studier viser økt forekomst av demens hos Benzodiazepin brukere.
Økt effekt, mer bivirkninger, hyppigere kontroll Serotonin og noradrenalin reopptaks hemmere (SNRI): Venlafaksin (Efexor) er vist å ha bedre effekt enn SSRI, Duloxetin (Cymbalta). Noradrenalin og dopamin reopptaks hemmere (NDRI): Bupropion (Wellbutrin). Serotonin reopptaks hemmer som påvirker noradr., dopa., hist., acetylchol., GABA og gluta. Vortioksetin (Brintellix). Liten klinisk erfaring vedrørende effekt og bivirkninger hos eldre. Reseptor blokkere: Mirtazapin (Remeron) presynaptisk alfa-2 antagonist, øker serotonerg og noradrenerg nevrotransmisjon. Mianserinhydroklorid (Tolvon) hemmer reopptak av hovedsakelig noradrenalin ved alfa-2 autoreseptorblokade. 6 Trisykliske antidepressiva: Nortriptylin (Noritren), Clomipramin (Anafranil), Amitriptylin (Sarotex).
Antidepressiv medisin og virkningsmekanismer Serotonin økning: Antidepressiv effekt, angstdempende effekt. Noradrenalin økning: Antidepressiv effekt, aktiverende effekt. Dopamin økning: Aktiverende effekt, kognitiv effekt. Virkningsmekanismer ved antidepressiv medisin er imidlertid noe uklar: Antagelig virker antidepressive medisiner i større eller mindre grad, direkte og/eller indirekte på det serotonerge, noradrenerge, dopaminerge, histaminerge, GABA og det glutaminerge system. 7
Virker antidepressiv medisin mot depresjon? Turner et al, N Engl J Med. 2008 Jan: Studier med negative funn vedrørende antidepressiv medisin blir i mindre grad publisert enn studier med positive funn. Kirsch et al, PLoS Med. 2008 Feb. Metaanalyse av 35 studier. Antidepressiv medisin (n = 3292) vs, placebo (n = 1841) Viste ingen klinisk signifikante forskjeller ved moderat depresjon. Ved alvorlig depresjon var det en signifikant forskjell mellom gruppene. Turner et al, BMJ. 2008 Mar. Kritiserer Kirsch for bastant konklusjon på at antidepressiv medisin ikke har signifikant antidepressiv effekt. Turner et al, JAMA. 2011 Mar. Blant metaanalyser av farmakologisk behandling publisert i High-impact biomedisinske journaler ble finansiering fra farmasøytisk industri sjeldent opplyst. 35-45% av deprimerte pasienter får effekt av antidepressiv medisin. 8
Indikasjoner for bruk av SSRI Depresjon og profylaktisk behandling mot tilbakefall av depresjon. Tvangslidelse, panikklidelse, sosial fobi og generalisert angstlidelse (kan ha god effekt tross manglende sedativ hypnotisk virkning). Også effekt ved bulimi (Fluoksetin) og posttraumatisk stressforstyrrelse, sammen med andre behandlingstiltak. Det er også holdepunkter for at SSRI har effekt mot depresjon ved hjerneorganiske tilstander som slag og Alzheimers sykdom og ved psykiske og atferdsmessige symptomer hos demente, også uten samtidig depresjon. 9
Kontraindikasjoner og interaksjoner ved SSRI bruk Kontraindikasjoner: SSRI, SNRI og TCA må ikke gis samtidig med MAO-hemmere (Moclobemid/Aurorix) eller de første to ukene etter behandling med ikke selektive, irreversible MAO-hemmere (for tiden ikke markedsført i Norge). Ikke gi SSRI ved klinisk betydningsfull hyponatremi (ikke-iatrogen hyponatremi < 130 mmol/l i løpet av de to siste månedene) i sykehistorien. Interaksjoner: SSRI sammen med NSAID gir økt risiko for GI blødning. SSRI sammen med blodfortynnende (acetylsalisylsyre, klopidogrel, warfarin) gir økt blødningsrisiko. SSRI sammen med diuretika og/eller alkohol gir økt risiko for hyponatremi. SSRI er CYP 2D6 hemmer (spesielt paroxetin, fluoksetin og bupropion), dette gir redusert nedbrytning av blant annet metoprolol. 10
Risikofaktorer ved bruk av SSRI Generelle risikofaktorer ved bruk av SSRI: SSRI gir 40 % økt risiko for fall. Mye tyder på at SSRI også gir økt dødelighet ved demens. SSRI gir senket krampeterskel. (NB! Pasienter med epilepsi.) Hjelpemidler: Legemiddelverket.no, interaksjonssøk Legemiddelhandboka.no Relis.no 11
Bivirkninger av antidepressiv medisin Serotonerge bivirkninger: Redusert konsentrasjonsevne, ufrivillige muskelrykninger, hyperrefleksi, muskelrigiditet, ortostatisk hypotensjon og forvirring. Dysartri, høy feber, nystagmus, kramper, Positiv Babinski, Disseminert intravaskulær koagulasjon, Myoglobulinuri og nyresvikt. Antikolinerge bivirkninger: Angst, uro, hyperaktivitet, uklarhet (delirium), forstyrrelse av hukommelse og orienteringsevne, hallusinasjoner, myoklonus kramper. Takykardi, takyarytmi, utvidete pupiller, varm tørr hud, tørre slimhinner, urinretensjon, forstoppelse, vasodilatasjon, hypo- eller hypertensjon. Histaminerg bivirkning: Sedasjon. 12
Bivirkninger av antipsykotisk medisin Malignt nevroleptikasyndrom (MNS): Endret bevissthets, muskelrigiditet, hypertermi og autonom ustabilitet (tachypnoe, tachykardi, ustabilt blodtrykk, eksessiv svetting og inkontinens). Årsak til MNS: Man tror blokkering av dopaminerge reseptorer subkortikale hjerneområder og økt glutaminerg aktivitet spiller en rolle. Risiko for MNS: Nyere antipsykotika gir mindre risiko for MNS enn eldre antipsykotika. Haloperidol + Litium gir spesielt økt risiko for MNS. 13
Bivirkninger av stemningsstabiliserende medisin Litium: Tremor (forsterking av fysiologisk tremor), diare (forsvinner vanligvis), vektøkning, EKG forandringer, polyuri, elektrolytt forstyrrelser og hypotyreose. Lamotrigin: Hudutslett, hodepine, munntørrhet, artralgi, agitasjon, svimmelhet. 14
Årsaker til manglende effekt av behandling Vanligste årsaker til manglende effekt av behandling: Uoppdaget kognitiv svikt. Rus og/eller konflikter (psykologisk og/eller relasjonelt) som pasienten ikke har fortalt om. Utvidet tverrfaglig utredning og ny diagnostisk vurdering: Hjemmebesøk: Vurder funksjonsnivå (også kognitivt) og behov for omsorg. Kartlegge psykososiale forhold. Kartlegge bruk av rusmidler. Utrede somatisk sykdom. 15 Kartlegge compliance.
Tiltak ved manglende effekt av behandling Vurder behov for utredning og behandling i spesialisthelsetjenesten. ECT gir god effekt hos mange pasienter som ikke responderer på psykososial, psykoterapeutisk og medikamentell intervensjon. ECT gir raskere effekt enn øvrige intervensjoner. 16
Vanlig forløp av bedring ved depresjon 1. Første tegn til bedring er økt psykomotorisk tempo, bedre oppmerksomhet, bedring av appetitt og søvn med påfølgende bedring av funksjonsnivå. 2. Eksistensielle symptomer bedres vanligvis senere i forløpet. 3. Selvopplevd bedring og redusert emosjonelt lidelsestrykk kommer sist i forløpet. 17
Progresjon av behandlingstiltak ved depresjon Det er viktig med rask oppstart av behandling. Intervener psykososialt, psykoterapeutisk og medikamentelt samtidig. Progresjon av symptomer bør stoppes ila en til to uker. Dersom pasienten ikke har effekt av behandling ila. to uker bør ytterligere utredning vurderes og behandlingen intensiveres. Tilfriskning eller betydelig bedring bør være inntruffet innen 2 12 uker. Dersom pasienten har effekt av antidepressiv medisin bør pasienten kontinuere behandlingen i 6 24 mnd. etter remisjon. 18
Sentrale punkter ved psykiatrisk status presens Affektive symptomer: Stemningsleie, interesse, glede, energi, initiativ, konsentrasjon, tristhet, selvfølelse, skyldfølelse, psykomotorisk tempo, kontaktevne, angst, agitasjon, libido, søvn, matlyst og døgnvariasjon av symptomer. Risikofaktorer for suicid: Tidligere suicidforsøk, tanker om at det hadde vært bedre å være død enn å leve, tanker om suicid, planer om suicid, forberedelse til suicid, akutt krenkelse og suicid i nære relasjoner. Psykotiske symptomer: Vrangforestillinger, realitetsbrist, tankeforstyrrelser og hallusinasjoner. Kognitiv funksjon: Orienteringsevne, hukommelse, gjennomføringsevne og generell daglig funksjon. Rusmidler: Spør konkret om alkohol, medikamenter osv. Hyppighet og mengde. 19
Symptomer på depresjon Kjernesymptomer: Senket stemningsleie (registrering av en emosjonell endring). Tap av interesse og glede. Tap av energi. Kognitive symptomer: Svekket konsentrasjon, kognisjon og besluttsomhet. Somatiske symptomer: Betydelig endring av appetitt og/eller vekt. Søvnforstyrrelser. Psykomotorisk hemming eller agitasjon. Eksistensielle symptomer: Triste og pessimistiske tanker om fremtiden. Redusert selvfølelse og selvtillit. Føle urimelig skyld. Selvskade eller suicid (tanker, planer eller atferd). 20
Psyko-biologi Psykologisk stress Serotonin Serotonin reseptor Fysisk stress Tryptophan IL-Ra IL-1ß IDO IL-4 IL-2 IL-10 IL-6 Kynurenine IL-13 IL-12 TGFß IFN γ TNFα Quinolinate Kynurenate HPA Neurodegenerasjon Alvorlig depresjon 21
22 Immunsystemet og inflammatorisk aktivitet
23 Inflammatorisk aktivitet og neuronet
24 Hjernen og depresjon
25 Hjernen og inflammatorisk aktivitet
26 Hjernen, kroppen og inflammatorisk aktivitet
Inflammatorisk aktivitet og humør hos friske Positiv affekt predikerer lavere verdier av IL-6 (Stellar J. E. et al. 2015). Negative emosjoner predikerer økt IL-6 (Miyamoto Y. et al. 2014). Skam fører til økt inflammasjon (Dickersson S. S. et at. 2004). Akutt inflammasjon fører til senket stemningsleie (Wright C. E. et al. 2005). 27
Inflammatorisk aktivitet og depresjon Ved depresjon er det økt inflammatorisk aktivitet (Eyre et al. 2016; Haapakoski et al. 2015). Inflammatorisk aktivitet øker med alvorligheten av depresjonen (Thomas et al. 2005). Inflammatorisk aktivitet synker ved behandling av depresjon (Hiles et al. 2012). Refererte studier støtter at økt inflammatorisk aktivitet inngår i patofysiologiske mekanismer som bidrar til og opprettholder depresjon. 28
Betydning for valg av behandling ved depresjon Depresjon bør behandles psykologisk for å fjerne årsaker til psykologisk stress. Sosiale tiltak er viktig for å redusere sosiale årsaker til psykologisk stress. Biologiske tiltak er viktigere og mer effektivt til høyere det psykologiske stresset er (Kirsch et al. 2008). Bør alle som har hatt en depresjon tilbys forebyggende behandling? 29