Budsjettering av samhandlingsreformen

Sammen for en levende by Budsjettering av samhandlingsreformen Strategisamling for kommunane i Helse Stavanger-området i samband med samhandlingsreformen, Forum Jæren, 23. august 2011 Felles presentasjon frå Stavanger og Randaberg Per Blikra, økonomisjef Randaberg kommune

Samhandlingsreformen, finansieringsordningar frå 2012 Kommunane får 5,1 mrd kr for å betala for utskrivingsklare pasientar og pasientar med medisinske DRG-ar. 4,5 mrd kr er knytta til medisinske DRG-ar. I utgangspunktet vil pengane kommunesektoren får gå tilbake til sjukehussektoren dersom kommunesektoren ikkje gjer noko annsleis i 2012 enn i 2011 (2010?). NB! Midla skal og dekka etablering av øyeblikkeleg hjelp, forebygging, og etablering av kostnadseffektive tjenester i kommunane som skal erstatta tjenester i spesialisthelsetjenesten, og som er like gode eller betre. Kommunane får pengar etter objektive kriterier (alderssamansetting) og skal betala etter faktisk bruk.

Samhandlingsreformen, finansieringsordningar frå 2012 Finansieringsordningane er ikkje målet med reformen, men middel som skal støtta opp om å betra samhandlinga mellom sjukehusa og kommunane å bidra til at oppgåver som kommunane kan gjera betre/billegare enn sjukehusa blir overført til kommunane å bidra til fokus på førebygging/folkehelse.

Samhandlingsreformen, omfordelingsverknadar av finansieringsordningane Mange kommunar er ikkje gjennomsnittskommunar, desse vil få meir eller mindre i rammetilskott enn dei skal betala til sjukehusa. 150 kommunar taper tilsaman 270 mill. kr på omlegginga. Desse får i utgangspunktet 2,1 mrd kr, så tapet utgjer 13% av det dei får. Oslo aleine har eit tap på 100 mill. kr, noko som er 18 % av den drøye halve milliarden dei får. Nokre (små) kommunar vinn opp mot 50% av det dei får, dvs kostnaden ved forbruket i 2009/2010 tilsvarer bare halvparten av det dei får etter objektive kriterier. realistisk mål er at kommunane overtar 10% av dei medisinske DRGane (og dei fleste ferdigbehandla) Reformen vil for mange kommunar ha større omfordelingsverknad enn effekt for forholdet mellom sjukehusa og kommunane (mål=10%)!

Samhandlingsreformen, omfordelingsverknadar av finansieringsordningane Helseforetaka og sjukehusa får i prinsippet ingen omfordelingsverknad. Dei får den same (ISF)-inntekta som før med uendra aktivitet, men dei får delar av ISF-inntekta knytta til medisinske DRG-ar frå kommunane i staden for frå staten. Sjukehusa får betalt for ferdigbehandla pasientar frå 2012. Når sjukehusa blir kvitt desse pasientane, vil dei få inntekt frå ISFsystemet i staden for frå kommunane, eller dei kan redusera utgifter tilsvarande dei sengene som blir ledige. Kommunar som taper på omlegginga er kommunar som overforbruker sjukehustjenester i forhold til aldersjustert innbyggartal. For mindre kommunar kan dette vera tilfeldige utslag, mens det for store kommunar vil vera resultat av omfang av tjenestetilbod i kommunen og primærsjukehuset!?

Samhandlingsreformen, fri lunsj? (ein liten digresjon) Kommunar som taper på reformen skal få dette kompensert Regjeringa seier at dette skal komma som tilleggsløyving til kommunesektoren Men når alt kjem til alt så vil nok dette bli rekna med i totalbildet for kommunesektoren (??) og føra til ei omfordeling mellom kommunane slik at kommunane som vinn på reforma vil vera med å betala for dei som taper på den. Derfor vil vinsten til kvar kommune bli mindre enn det som kjem fram i offisielle oversiktar. Og dei kommunane som får kompensert tapet vil ha eit tap likevel (fordi dei og er med på å finansiera tapskompensasjonen)

Budsjettering av reformen i kommunane I vår rammesak (mai/juni) har Randaberg kommune lagt opp til at utgifter = inntekter. På det tidspunktet hadde me ingen data om vår bruk av sjukehuset (medisinske DRG-ar og ferdigbehandla) dei siste åra. I slutten av mai fekk me oversikt over ferdigbehandla i 2009 og 2010. For utvalgte kommunar ga det dette resultatet : Utskrivingsklare, effekt av finansieringsordning med data per slutten av mai Vinst/tap per 1000 innb V/T i tusen kr 1101 Eigersund -22-307 1122 Gjesdal 9 89 1119 Hå -27-445 1120 Klepp -7-124 1127 Randaberg 30 297 1130 Strand -24-274 1121 Time -48-774 1102 Sandnes -83-5 373 1103 Stavanger -84-10 371 Dei fleste kommunane i SUSområdet taper, dvs har fleire ferdigbehandla enn gjennomsnittet

I sommar fekk me oversikt over forbruket av medisinske DRG-ar og omfanget av ferdigbehandla pasientar per kommune i 2009 og 2010. Dette ga for mange kommunar i Rogaland eit anna (og betre) utslag enn bare ferdigbehandla viste. Karmøy er den einaste kommunen i Rogaland som taper på omlegginga. Stavanger (7 mill kr), Sandnes (4) og Sola (3) er dei styrste vinnarane i Rogaland. Finnøy er likevel den kommunen i Rogaland som vinn mest i forhold til storleiken, 1,1 mill. kr eller 378 kr/1000 innbyggar.

1 2 11=9+10 12 13=12-11 14 15 16 Sum ut fra historisk Illustrasjon fra KRD for "Avvik" i forhold "tyngde" Befolkning til historiske tall for DRGpoeng Forventa forbruk 31.12.2009 31.12.2010 kostnad gitt med kompensasjon gjennom Knr Kommune ramme 2012 rammefinansiering og liggedøgn - 2009/2010 i forhold til 1000 kr 1000 kr 1000 kr kr per innb landsgjennomsnitt 1101 Eigersund 12 480 13 720 1 240 86 0,96 14 170 14 346 1122 Gjesdal 6 325 8 030 1 706 162 0,76 10 208 10 508 1119 Hå 12 122 14 424 2 302 137 0,86 16 342 16 822 1120 Klepp 12 258 13 924 1 666 96 0,80 16 918 17 397 1127 Randaberg 6 366 8 514 2 148 213 0,85 9 997 10 061 1130 Strand 9 466 10 507 1 041 92 0,92 11 206 11 379 1121 Time 13 876 14 087 212 13 0,86 16 077 16 450 72 892 83 207 10 314 106 0,86 94 918 96 963 Dei 7 valgte kommunane kan i utgangspunktet budsjettera med tilsaman 10 mill. kr meir i inntekter enn utgifter, eller kan gratis gjera tiltak i forhold til samhandlingsreformen som koster 10 mill. kr. NB! Bare dersom 2012 er lik 2009/2010!!!! Om Randaberg vil gjera dette og evt korleis skal me diskutera når me lager budsjettet i haust.

1 2 11=9+10 12 13=12-11 14 15 16 Sum ut fra historisk Illustrasjon fra KRD for "Avvik" i forhold "tyngde" Befolkning kostnad gitt med kompensasjon gjennomtil historiske tall for DRG-poeng Forventa forbruk 31.12.2009 31.12.2010 Knr Kommune ramme 2012 rammefinansiering og liggedøgn - 2009/2010 i forhold til 1000 kr 1000 kr 1000 kr kr per innb landsgjennomsnitt 1102 Sandnes 51 375 55 714 4 340 66 0,84 64 671 66 245 1103 Stavanger 105 371 111 091 5 720 45 0,88 123 850 126 021 1106 Haugesund 33 426 33 396-29 -1 0,96 34 049 34 619 1149 Karmøy 38 439 37 010-1 428-36 0,92 39 624 40 063 Stavanger har 5,7 mill til disposisjon til etablering av øyeblikkeleg hjelp, forebygging, og utvikling av betre og meir kostnadseffektive tjenester. + det desse tiltaka reduserer ferdigbehandla og medisinske DRG-ar i 2012! For Stavanger gir dette store utfordringar. Stavanger (og andre kommunar) vil ha utgifter til medfinansiering samtidig som kommunane har utgifter til å etablera tilbod som skal erstatte tilbod i spesialisthelsetjenesten. Det er framleis uklart korleis bla nødvendige investeringar skal fullfinansierast. For Stavanger (og Sandnes?) vil det vera ei utfordring å dimensjonera tilbodet som skal ivareta utskrivningsklare pasientar.

Samhandlingsreformen, felles problemstillingar Spesialisthelsetjenesten må redusera tilbodet sitt etter kvart som kommunane bygger opp eigne tilbod. Dette for å unngå at kommunane både betaler for det nye kommunale tilbodet samtidig som frigjorte plassar blir fylt opp med nye pasientar som kommunen har medfinansieringsansvar for. Er det medisinske eller kirurgiske pasientar som står i kø / er ordrereserven til SUS? Har me lite medisisinsk aktivitet fordi me okkuperer dei medisinske sengene på SUS med ferdigbehandla? Hvis Stavanger blir normalkommune i forhold til utskrivingsklare, har dei ytterlegare 10-12 mill. kr til reformen. (Sandnes 5-6). Hvis dei får bort alle utskrivingsklare, så får Stavanger 22 mill. kr mindre i utgift. (Sandnes 11). SUS må/kan/bør då fylla opp desse sengene med pasientar (frå alle kommunane) som ellers står i kø for å få behandling. Dersom dette er medisinske DRG ar må kommunane betala for dei likevel. Slik sett kan Stavanger påføra andre kommunar utgifter gjenom å ta over sine ferdigbehandla. SUS har færre senger og legar i forhold til aldersjustert innbyggartal enn dei andre helseforetaka. Spesielt på medisinsk aktivitet? Er potensiell effekt av samhandlingsreformen alt tatt ut?

Pasientdata, kan me bruka det til å hjelpa oss i budsjetteringa? (og i korleis me skal gripa fatt i samhandlingsreformen) Utgangspunkt : anonymiserte data for Randaberg (og Rogaland) frå SUS, dvs utan gjestepasientdata => 10-15% av totalen (mest kirurgiske DRG-ar) mangler. ( SUS-kommunane har bedt om konkrete pasientdata frå SUS som eg rekner med er på veg, desse nye dataene vil gi oss mykje meir enn det eg viser her, spesielt når fagfolk begynner å analysera) Korleis ser dei ferdigbehandla frå Randaberg ut? Kva DRG-ar veg tyngst når Randaberg kommune skal betala til SUS? Er dette pasientar/sjukdomsforløp som me kan påvirka (på kort/lang sikt)? Kan me forebygga eller vera eit billegare og betre alternativ til sjukehusopphold? (Korleis slår dei reelle DRG-ane ut i forhold til alderskriteria som er nytta ved utrekning av rammetilskottet? )

Ferdigbehandla, kor lenge ligg dei? Opphold fordelt på lengde av opphold per år 2010 2011 Totalt 1-dag 5 0 5 2-4 dagar 6 5 11 5-9 dagar 24 6 30 10 dagar og lengre 0 3 3 Kor mange dagar totalt utgjer dei ulike oppholdsgruppene 2010 2011 Totalt 1-dag 5 0 5 2-4 dagar 17 15 32 5-9 dagar 155 38 193 10 dagar og lengre 0 37 37

Ferdigbehandla, kva tid på året har me dei? Liggedagar ferdigbehandla fordelt på månader Månad 2010 2011 Totalt Januar 5 26 31 Februar 52 9 61 Mars 12 6 18 April 15 32 47 Mai 6 7 13 Juni 10 10 20 Juli 0 0 0 August 5 5 September 32 32 Oktober 15 15 November 20 20 Desember 5 5 Totalt 177 90 267

DRG Diagnoserelaterte Grupper Klassifisering av pasientar i medisinsk og kostnadsmessig homogene grupper basert på : Diagnose Tyngde/komplikasjonar (bidiagnose) Kirurgiske/medisinske/terapeutiske prosedyrar (mest for kirurgiske DRG-ar) Alder Kjønn Utskrivingsmåte (død) Innført i Norge på 1990-talet som grunnlag for stykkprisfinansiering av somatisk del av sjukehusa og som hjelpemiddel i pasientdata-analysar 10.000 diagnosar og eit utal prosedyrekodar blir til ca. 800 DRG-grupper Sjukehusa får 40% av DRG-kostnaden som stykkprisinntekt (ISF=Innsatsstyrt finansiering) frå staten. Frå 2012 skal dei få 20% frå kommunane for medisinske DRG-ar (i tillegg til 20% frå staten). Resten av inntekta (60%) får sjukehusa som rammefinansiering basert på objektive kriterier. DRG-pris (DRG=1=gjennomsnittspasient (inneliggande)) = 37.000 kr i 2011, dvs 20% er ca. 7.400 kr.

DRG Diagnoserelaterte Grupper For sjukehusa er finansieringa i praksis som før. Reformen vil ikkje (utilsikta) føra til at sjukehusa vrir aktiviteten mot medisinske pasientgrupper, eller koder pasientforløpa kreativt mot medisinske DRG-ar. Tvert imot : i den grad DRG-systemet har ført til omprioritering mellom pasientgrupper har det vore hevda at DRG-systemet favoriserer kirurgiske pasientar framfor medisinske pasientar (spesielt kronikargrupper). Hvis dette er tilfelle, så gjeld det og etter samhandlingsreformen!

Medisinske DRG-ar, kor mykje av samla sjukehusbehandling utgjer det? Og kva type behandling betaler me (Randaberg kommune) mest for? DRG-vekt Medisinske DRG-ar Alle DRG-ar Vanleg opphold 501 1 202 Dagopphold 86 240 Polikliniske konsultasjonar 176 188 Totalt 763 1 629 20% medfinansiering Medisinske DRG-ar Antal DRG-vekt Kronebeløp (2010-prisar) Vanleg opphold 584 501 3 574 820 Dagopphold 598 86 614 740 Polikliniske konsultasjonar 7 339 176 1 255 962 Totalt 8 521 763 5 445 521

Medisinske DRG-ar, kva slags pasientar er det? Alle pasientopphold frå Randaberg kommune ved SUS, 2010 Antal Sum DRG-vekt Medfinansiering 89 Lungebetennelse & pleuritt > 17 år m/bk 31 44,58 318 287 317O Dialysebehandling, dagopphold 316 28,12 200 805 410A Kjemoterapi u/akutt leukemi som bidiagnose, uspesifisert 115 25,76 183 926 14A Spesifikke karsykdommer i hjernen ekskl TIA m/bk 12 20,36 145 399 923O Pol kons vedr faktorer som har betydning for helsetilstand/kontakt med helsetjenesten 938 18,76 133 946 475B Sykdommer i åndedrettsorganer med PEEP support 7 18,11 129 298 20 Infeksjon i nervesystemet ekskl viral meningitt 7 17,01 121 451 295 Diabetes < 36 år 14 16,59 118 453 416 Sepsis ved sydommer i HDG 18 > 17 år 8 15,35 109 613 182 Øsofagitt, gastroenteritt & diverse >17år m/bk 16 11,34 80 996 410B Kjemoterapi u/akutt leukemi som bidiagnose, gruppe 1 29 10,30 73 506 805S Fysiologisk hjerteundersøkelse 227 9,99 71 314 316 Nyresvikt 6 9,86 70 386 183 Øsofagitt, gastroenteritt & diverse >17år u/bk 27 9,53 68 051 82 Svulster i åndedrettssystemet 7 9,46 67 523 138 Hjertearytmier & ledningsforstyrrelser m/bk 11 8,25 58 905 204 Sykdommer i bukspyttkjertel ekskl ondartede svulster 6 8,14 58 134 809R Annen lysbehandling 536 8,04 57 406 908O Poliklinisk konsultasjon vedr andre sykdommer i bevegelsesapparatet 431 7,33 52 315 901O Poliklinisk konsultasjon vedr andre sykdommer i nervesystemet 212 7,21 51 465 Dei mest vanlege medisinske DRG-ane sortert på kor mykje medfinansiering dei medfører Tvilling-DRGar er markerte med lik farge.

Medisinske DRG-ar, kva med dei eldre (>80 år)? 80 år og eldre Sum DRGvekfinansiering Med- Antal 89 Lungebetennelse & pleuritt > 17 år m/bk 14 20,13 143 742 316 Nyresvikt 3 4,93 35 193 174N Komplisert magesår eller blødning i fordøyelseskanalen 4 3,88 27 675 182 Øsofagitt, gastroenteritt & diverse >17år m/bk 5 3,55 25 311 127 Hjertesvikt & ikke-traumatisk sjokk 3 3,52 25 147 14A Spesifikke karsykdommer i hjernen ekskl TIA m/bk 2 3,39 24 233 87 Respirasjonssvikt & lungeødem ekskl ved hjertesvikt 2 3,23 23 076 320 Infeksjoner i nyrer & urinveier > 17 år m/bk 3 3,14 22 405 24 Kramper & hodepine > 17 år m/bk 4 2,99 21 334 802U Poliklinisk behandling av AMD med lokal medikamentinjeksjon eller fotodynamisk metode 12 2,57 18 336 429A Organisk betingede mentale forstyrrelser, m/bk 2 2,55 18 193 138 Hjertearytmier & ledningsforstyrrelser m/bk 3 2,25 16 065 923O Pol kons vedr faktorer som har betydning for helsetilstand/kontakt med helsetjenesten 107 2,14 15 280 DRG-ar som er markerte er overrepresentert i den eldre befolkninga

Medisinske DRG-ar, kva aldersgrupper er representert? Aldersgruppa Antal opphold DRG-vekt Medfinansiering 0-9 138 13 94 776 10-19 328 25 178 778 20-29 341 17 122 572 30-39 284 33 234 470 40-49 260 13 94 469 50-59 2 380 163 1 161 507 60-69 2 420 219 1 566 787 70-79 1 731 171 1 224 496 80-89 563 89 636 410 90-99 76 18 131 255 Totalt 8 521 763 5 445 521 Aldersgruppa 60-70 år er den som medfører mest medfinansiering. Er det der kommunane kan /bør bidra? 50 år + utgjer 87% av medfinansieringa (medisinske DRG-ar minus fødslar) og utgjer ca 30% av befolkninga.

Medisinske DRG-ar, er kommunane like? Medfinansiering per kommune og DRG Eigersund Gjesdal Hå Klepp Randaberg Strand Time Totalt 89 Lungebetennelse & pleuritt > 17 år m/bk 666 533 246 416 589 950 472 297 332 424 502 256 728 980 3 538 855 410A Kjemoterapi u/akutt leukemi som bidiagnose, uspesifisert 263 894 195 122 310 276 268 692 183 926 180 728 276 689 1 679 328 317O Dialysebehandling, dagopphold 187 461 386 995 144 885 177 929 200 805 283 415 248 465 1 629 955 923O Pol kons vedr faktorer som har betydning for helsetilstand/kontakt med helsetjenesten 206 417 104 130 179 000 195 736 134 161 180 571 210 716 1 210 730 14A Spesifikke karsykdommer i hjernen ekskl TIA m/bk 234 542 58 748 128 877 72 699 178 286 121 166 185 997 980 315 416 Sepsis ved sydommer i HDG 18 > 17 år 165 063 95 912 95 912 205 525 109 613 151 154 123 315 946 493 805S Fysiologisk hjerteundersøkelse 188 496 87 965 166 505 127 549 71 314 113 412 134 460 889 701 410B Kjemoterapi u/akutt leukemi som bidiagnose, gruppe 1 103 923 48 159 179 964 136 874 73 506 139 409 172 360 854 194 183 Øsofagitt, gastroenteritt & diverse >17år u/bk 158 458 80 653 123 501 133 582 68 051 110 898 126 021 801 165 182 Øsofagitt, gastroenteritt & diverse >17år m/bk 126 557 65 809 116 432 141 743 80 996 86 058 167 055 784 650 403 Lymfom & ikke-akutt leukemi m/bk 204 432 14 266 114 154 245 816 28 531 14 266 114 126 735 591 802U Poliklinisk behandling av AMD med lokal medikamentinjeksjon eller fotodynamisk metode 140 572 97 789 128 349 105 429 25 975 36 671 169 604 704 390 320 Infeksjoner i nyrer & urinveier > 17 år m/bk 164 306 59 748 119 495 67 216 22 405 112 027 149 369 694 565 82 Svulster i åndedrettssystemet 157 101 9 646 38 585 72 021 76 091 122 387 217 135 692 966 475B Sykdommer i åndedrettsorganer med PEEP support 110 827 36 942 120 916 134 653 147 769 129 298 680 406 316 Nyresvikt 35 193 35 193 117 310 175 965 70 386 82 117 140 772 656 937 127 Hjertesvikt & ikke-traumatisk sjokk 150 882 50 294 117 353 33 529 41 912 125 735 92 206 611 912 Nokre pasientgrupper er det kanskje lettare for kommunane å påvirka omfanget av enn andre? Dersom me ser på all behandling ved SUS (medisinske DRG-ar), så er rekkefylgja 99% lik slik som over

Medisinske DRG-ar, er kommunane like? Medfinansiering per kommune og DRG Sandnes Stavanger Totalt 89 Lungebetennelse & pleuritt > 17 år m/bk 2 277 660 4 267 835 6 545 495 410A Kjemoterapi u/akutt leukemi som bidiagnose, uspesifisert 1 294 011 2 414 862 3 708 873 317O Dialysebehandling, dagopphold 914 427 2 271 769 3 186 196 923O Pol kons vedr faktorer som har betydning for helsetilstand/kontakt med helsetjenesten 902 882 1 956 831 2 859 713 14A Spesifikke karsykdommer i hjernen ekskl TIA m/bk 715 664 1 406 116 2 121 780 416 Sepsis ved sydommer i HDG 18 > 17 år 579 975 1 129 805 1 709 780 802U Poliklinisk behandling av AMD med lokal medikamentinjeksjon eller fotodynamisk metode 626 464 1 069 572 1 696 036 82 Svulster i åndedrettssystemet 572 714 1 099 639 1 672 352 320 Infeksjoner i nyrer & urinveier > 17 år m/bk 492 917 1 111 998 1 604 915 182 Øsofagitt, gastroenteritt & diverse >17år m/bk 515 301 1 088 036 1 603 337 183 Øsofagitt, gastroenteritt & diverse >17år u/bk 443 594 1 010 688 1 454 282 172 Ondartede sykdommer i fordøyelsesorganene m/bk 303 207 1 092 284 1 395 492 805S Fysiologisk hjerteundersøkelse 453 647 919 860 1 373 508 127 Hjertesvikt & ikke-traumatisk sjokk 494 559 871 765 1 366 325 403 Lymfom & ikke-akutt leukemi m/bk 405 738 952 890 1 358 628 410B Kjemoterapi u/akutt leukemi som bidiagnose, gruppe 1 527 218 821 243 1 348 460 316 Nyresvikt 363 662 926 751 1 290 412 Er avvikande omfang resultat av ulik praksis i kommunane? (samhandlinga med SUS?)

Samhandlingsreformen Sjukehusa og kommunane har eit felles mål om å bruka og analysera pasientdata i samhandlinga. Vil tilgang til pasientdata få kommunane til å stilla spørsmål om praksisen ved sjukehusa? Finn me oss i å betala for pasientar som blir lagt inn på sjukehuset for å komma i ein annan prioriteringskø i forhold til CT? Eller vil me saman med innleggande legar og sjukehuset unngå slike (fordyrande) pasientforløp? Vil me godta at pasientar blir skrivne ut for fort slik at dei blir lagt inn igjen ((unødvendige)reinnleggelsar) når me må betala for det? (og me får tilgang til informasjon om det (gjennom pasientdata frå sjukehuset)) Korleis sikra at betalingsgrunnlaget for utskrivningsklare pasientar og medfinansiering er rett? Skal kommunane bruka ressursar på det?