«Å snakke med ALLE GRAVIDE om alkohol» D A G 2 Erfaringer ved bruk av kartleggingsskjemaet TWEAK i både majoritets- og minoritetsbefolkning Dag 2 side 1
Majoritets-minoritetsbefolkning Presentere kartleggingsskjema Tweak Bakgrunn for kartlegging Kartlegging av den gravide Samtalen med den gravide Dag 2 side 2
TWEAK (TWEAK + tre spørsmål modifisert for gravide fra AUDIT-C) Tolerance (toleranse) Worried (bekymret) Eyeopener (drink om morgenen) Amnesia («black out») K(c)ut down (redusere) Dag 2 side 3
TWEAK Dag 2 side 4
Alkoholenhet/glass En alkoholenhet inneholder 12 15 g ren alkohol. Styrkegraden mellom drikkeslagene varierer slik at én enhet/glass blir ca 33 cl øl/rusbrus 12-15 cl vin 8 cl hetvin 4 cl brennevin Dag 2 side 5
Et hjelpeskjema til TWEAK finnes på følgende språk: Albansk Arabisk Litauisk Engelsk Russisk Somali Sorani Polsk Spansk Tamilsk Tyrkisk Urdu De kan lastes ned fra www.helsedirektoratet.no Oversettelsene brukes for at alle kan forstå spørsmålene på norsk og kan fylle ut det norske skjemaet. Dag 2 side 6
Prosjekt 2011-2012 God start -tidlig livsstilskartlegging D A G 2 597 gravide 7 jordmødre Mål for prosjektet Alle gravide skal gjennomføre et rusfritt svangerskap Forelder får gode alkoholvaner også etter at barnet er født Kartlegging med tweak og påfølgende samtale Brukerundersøkelse Både helsepersonell og de gravide er fornøyd med bruk av kartleggingsverktøy Alle jordmødrene i Bergen kommune fikk veiledning hver 6 uke i 1 år Dag 2 side 7 -
Bruk av rusmidler i gruppen som forbereder seg på å bli foreldre Kvinner som føder sitt første barn er nå i gjennomsnitt 30,8 i Oslo, 28 år gamle på landsbasis Far er i gjennomsnitt over 30 år. SSB Alkoholforbruket har gått jevnt opp fra 1970 tallet og frem til i dag Det er en økning for begge kjønn, men økningen har vært sterkest blant kvinner Det norske drikkemønster er veldig beruselsesorientert med konsum av store mengder alkohol i helger og til fest. Dette gjelder særlig menn og kvinner under 30 år Drikkemønsteret paret har etablert kan harmonere dårlig med den kommende foreldrerolle Mor Barn studien 2014/SIRUS rapport 2/2007 Det norske drikkemønster Dag 2 side 8
Bruk av alkohol blant kvinner Det gjennomsnittlige forbruket av alkohol for kvinner i alder for førstegangsfødende er mer enn dobbelt så høyt som deres egne mødre hadde på egen alder De siste 20 årene er det flere kvinner som drikker, og andel kvinner som drikker mer enn 2 ganger i måneden Kvinner under 30 år drikker seg oftere beruset, og oftere mer per gang enn de over 30 år SIRUS rapport 2/2007 Det norske drikkemønster, SIRUS rapport 4/2009 Bruk av alkohol blant kvinner, SIRUS rapport 8/07 Rusmiddelmisbruk blant unge voksne, 21 til 30 år Dag 2 side 9
Bruk av alkohol i graviditet Norsk undersøkelse Dr. med. Astrid Alvik, Oslo 2007 Hver fjerde kvinne oppgav å ha drukket med høy promille minst en gang i løpet av de fem første ukene av graviditet 78 % drakk alkohol selv om graviditet var planlagt 86 % oppga at de la om alkoholvanene etter at de fikk påvist svangerskap 4,3 % oppga å ha drukket 12 alkoholenheter eller mer ved en drikkesituasjon minimum en gang i løpte av de første 12 svangerskapsukene 40 % opplyste at de ikke var totalavholdende siste trimester Dag 2 side 10
Nyere forskning Norske kvinner er svært lojale mot helsemyndighetenes råd om å kutte alkohol når de blir gravide De kvinnene som hadde et høyt alkoholforbruk før graviditeten gjenopptar alkoholkonsumet raskt etter fødsel, kanskje allerede før barnet er 3 måneder Enslige mødre drikker sjeldnere, men mest Alt tidlig i svangerskapet reduserer kommende fedre alkoholbruken sin betydelig Endringene i alkoholvaner synes å komme innenfra, kan forståes som uttrykk for en tidlig identifisering av farsrollen Doktorgrad ved psykologspesialist Sonja Mellingen Dag 2 side 11
Det er behov for tydelig informasjon om nulltoleranse i graviditet 13 % oppgir å ha vært totalavholdende før de ble gravide 19 % drakk seg full før de visste at de var gravide 52 % drakk litt før de visste at de var gravide 84 % sluttet helt å drikke da de fikk vite at de var gravide En av tre (34 %) var bekymret fordi de hadde drukket alkohol før de visste at de var gravide Fem av ti (47 %)oppgir at de kjenner noen som drakk litt alkohol under svangerskapet Undersøkelse gjennomført av Helsedirektoratet 2012 Dag 2 side 12
Fakta Alkohol er det rusmidlet som kan gi mest omfattende skader på fosteret Det finnes ingen sikker nedre grense for alkoholinntak i svangerskapet Selv små mengder alkohol kan ha innflytelse på atferd og kognitiv utvikling hos barnet Alkoholbruk i svangerskapet øker faren for misdannelser, dårlig vekst og avvikende utseende Problemene varer livet ut Kilde: Rapport alkohol og graviditet, Sosial og Helsedirektoratet 2005. Low dose alcohol exposure during pregnancy does it harm?, Swedish National Insitute of Public Health, 2009. The Association of Mild, Moderate, and Binge Prenatal Alcohol Exposure and Child Neuropsychological Outcomes: A Meta-Analysis.Flak AL, Su S, Bertrand J, Denny CH, Kesmodel US, Cogswell ME, pub. Med. Aug 2013. Dag 2 side 13
Betydning av støtte fra partner Det har vært lite fokus på partners helseadferd i graviditet Det er påvist sammenhenger mellom partners helseadferd og den gravides helseadferd Norske menn reduserer alkoholforbruket når partneren blir gravid (Mellingen et al 2013) Graviditet er en svært gunstig tid for intervensjon i forhold til helsevaner til partner Foreldreskap fører med seg en re-evaluering av livsstil og familiebehov muligheten til å engasjere partner i dialogen om verdier og helseadferd i familien er viktig å prioritere Dag 2 side 14
Meny og agenda Barnet i magen Kosthold Alkohol Røyking Mosjon Psykisk helse Dag 2 side 15
D A G 2 Dag 2 side 16
D A G 2 Dag 2 side 17
Motiverende samtale Evidensbasert metode Klientsentrert samarbeid Empatisk, reflekterende lytting Grunnleggende ferdigheter Bekreftelse Åpne spørsmål Reflesjoner Oppsummeringer Dag 2 side 18
Praksiserfaring 1. 1.gangsgravid, 29 år, norsk, samboerforhold, frisk, ikke planlagt graviditet, godt nettverk Praksiserfaring 2. 1.gangsfødende, 32, litauisk, kom til Norge for å arbeide, gift, frisk, planlagt graviditet, ikke familie i Norge, venner i samme situasjon Informasjon til den gravide og partner -vi spør om det er greit å svare på noen spørsmål om alkoholvaner -vi spør alle gravide -vi ønsker å hjelpe de som har behov for det Kort innføring av skjema Dag 2 side 19
Praksiserfaring 1 Kvinnen skårer 0/7/0. Hun svarer at hun drikker 2-4 ganger i måneden og mellom 7-9 enheter alkohol og drikker ofte 4 glass alkohol en gang i måneden, ikke alkohol i graviditeten Praksiserfaring 2 Kvinnen skårer 3/7/2. Hun drikker 4 alkoholenheter før hun begynner å merke de første effektene av det og det har hendt at en venn eller familiemedlem har fortalt henne om ting hun har sagt eller gjort som hun ikke kunne huske, i siste året før graviditeten. Hun drikker alkohol månedlig eller sjeldnere, 1-2 enheter i graviditeten Dag 2 side 20
Samtale om alkoholvaner Hvordan var det å svare på spørsmålene? Utforske alkoholbruk i året før graviditeten, i graviditeten Alkoholvaner hos partner? Dag 2 side 21
Informasjonsutveksling å informere i dialog U-T-U Utforske hva kvinnen og partner allerede vet Tilby informasjon Utforske hva den gravide og partner tenker om det Dag 2 side 22
Tilby brosjyren Den beste starten fra helsedirektoratet Informasjon om barnet som er avhengig av mor Hvorfor ta sjansen å drikke alkohol under graviditeten? Forklarer hvordan alkohol kan skade barnet Kutte alkohol i planlegging av svangerskap Sosialt press for å drikke Gi de tro på at de er viktige for barnet sitt! Partnerstøtte er viktig! Dag 2 side 23
Utvidet hjelp på grunn av alkoholbruk i graviditeten Rutine Forebygging av skader hos ufødte barn på grunn av rusbruk i svangerskapet Sikre at den gravide får en god oppfølging Dag 2 side 24
Hvordan kartlegge den gravide? D A G 2 -tydelig presentasjon av skjema -kvinnen og partner fyller ut skjemaet -jordmor vurderer skjema ift skåringsverktøy -Vi samtaler om svarene på skjema -U-T-U - tilby brosjyre, presentere den -Motiverende samtale -Tilbyr hjelp etter behov Rusfri start - forsterket helsestasjon -Rutine for oppfølging i Bergen kommune Dag 2 side 25
Snakkomrus.no Dag 2 side 26
Viktige forutsetninger Bruk av TWEAK innføres som rutine ved kontoret slik at alle gravide blir bedt om å svare på spørsmålene, også kvinner fra andre kulturer Brukes så tidlig som mulig i svangerskapet dvs. under første konsultasjon rett etter at graviditet er bekreftet Kvinnen skal selv fylle ut skjemaet Kvinnen skal få muntlig tilbakemelding på utfylt skjema uavhengig av hva hun har svart Kvinnen skal tilbys støttetiltak så raskt som mulig hvis det er behov for det Dag 2 side 27
Informasjon til alle før utfylling Det er en rutine hos oss at alle gravide blir spurt om å fylle ut skjemaet Målet er at alle gravide har kunnskap om alkoholens virkninger på fosteret, og at de som har problemer får hjelp Etter utfyllingen går vi gjennom besvarelsen og har en samtale Skjemaet er anonymt og makuleres etterpå Det er frivillig om du vil fylle ut skjemaet Dag 2 side 28
Journalføring Det føres på helsekortet og i journal: «Tweak utført». Hvis poengtallet og etterfølgende samtale ikke krever oppfølging, skal skåren ikke påføres Hvis skåren og samtalen viser at den gravide drikker i svangerskapet, skal hun følges opp. Da noteres resultatet av samtalen i kvinnens journal med planlagte tiltak og skår Tweak-skjemaet makuleres etterpå Dag 2 side 29
Tolkning av resultat og tilbud om oppfølging De fem første spørsmålene er det opprinnelige (amerikanske) TWEAK, og omhandler forhold knyttet til avhengighet Siste del er tre spørsmål modifisert for gravide fra AUDIT-C Samme skår på de siste spørsmålene kan medføre forskjellig drikkemønster, og forskjellig hjelpebehov Husk at høyt forbruk av alkohol før svangerskap kan bety at kvinnen vil ha behov for hjelp, selv om hun på skjema oppgir at hun ikke bruker alkohol under graviditet Klinisk skjønn er alltid viktig Dag 2 side 30
Et utfylt skjema skal ikke erstatte samtalen men skal være et hjelpemiddel for å: Spørre om alkoholbruk på en god og effektiv måte Finne de som har behov for hjelp En utforskende samtale skal avklare om kvinnen er motivert for endring ambivalent eller ikke klarer å endre uten betydelig hjelp Dag 2 side 31
Rådgivningsstrategier Motivasjon Kartlegging med feedback Informasjonsutveksling NB: undersøke hva personen allerede vet Mestring Tilby en meny med ulike fremgangsmåter Gi støtte Formidle håp Tilby råd, spørre om lov Ved tilføringsstrategier er det to viktige utfordringer: Forbered kvinnen, få tillatelse til å tilføre og dermed øke sjansen for samarbeid Ivareta kvinnens aktive deltakelse i endringsarbeidet Dag 2 side 32
3. time Når den gravide bruker alkohol aktuelle lovbestemmelser Øvelse D A G 2 Dag 2 side 33
Rusens funksjon Bruk av rusmidler kan ha mange ulike funksjoner både for enkeltindivider og for grupper av mennesker. Rusens funksjon bringer budskap om en mengde faktorer i et menneskets indre og ytre liv Å bli sett/skjult, dempe håpløshet, medisinering, spenning, minske symptomer, lært reaksjonsmønster, god følelse, tilhørighet osv Hensiktsmessig med kartlegging av hvilke funksjoner som i størst grad igangsetter og opprettholder den gravides rusmiddelinntak Kunnskap om rusens funksjon gir indikasjoner i forhold til hvor videre oppfølgingsfokus skal være (Kartleggingsfokus basert på Ann-Gerd Melin & Christina Nesholms liste over rusens funksjon i boken: Behandlingsplanering vid misbruk) Dag 2 side 34
Gradering av hjelpebehov Kvinner skal raskt tilbys riktig tilpasset oppfølging. Frivillige tiltak skal prøves først, eller det skal vurderes som utilstrekkelig. Aktuelle tiltak: Informasjon Motiverende samtale Kontrolltiltak som rusmiddeltesting Forsterket oppfølging av jordmor Frivillig henvisning til rusbehandling Frivillig innleggelse i institusjon Tvangsinnleggelse i institusjon Dag 2 side 35
Meldeplikt til kommunen Lov om helsepersonell 32 Uten hinder av taushetsplikten etter 21 skal helsepersonell av eget tiltak gi opplysninger til den kommunale helse- og omsorgstjenesten når det er grunn til å tro at en gravid kvinne misbruker rusmidler på en slik måte at det er overveiende sannsynlig at fosteret vil ta skade, jfr Lov om kommunale helse og omsorgstjenester 10-3. Samme bestemmelse er tatt inn i Lov om barneverntjenester og Lov om familievern Samme paragraf hjemler opplysningsplikten Dag 2 side 36
Barnevernets rolle under graviditet Meldeplikten til barnevernet kommer først til anvendelse når barnet er født. Det er mulig å innlede samarbeid med barnevern før fødsel når den gravide samtykker Ref: Rundskriv 1/46-95, Tiltak overfor gravide rusmiddelmisbrukere Dag 2 side 37
Tilbud til gravide og partner i vår kommune Hvordan melder jeg sak vedr gravid? Hvem i «den kommunale helse- og omsorgstjeneste» har ansvar for gravide med rusproblemer i vår kommune? Hvem kan tilby samtaler? Hvem kan ta ansvar for kontrolltiltak? Hvilke erfaringer har vi for frivillig samarbeid med barnevern i graviditet? Dag 2 side 38
Hva når frivillige tiltak ikke er tilstrekkelig? Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 10-3 Det kan vedtas at en gravid rusmiddelavhengig uten eget samtykke skal tas inn på institusjon utpekt av regionalt helseforetak, jf. lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. 2-1a annet ledd, og holdes tilbake der i hele svangerskapet dersom misbruket er av en slik art at det er overveiende sannsynlig at barnet vil bli født med skade, og dersom hjelpetiltak ikke er tilstrekkelig. Formål Hindre eller begrense at barnet blir påført skade. Under oppholdet skal det legges vekt på at kvinnen får tilbud om hjelp for sitt rusmiddelmisbruk, og hjelp for å bli i stand til å ta vare på barnet Dag 2 side 39
Institusjonstilbud til gravide i vår region Frivillig innleggelse Tvangsinnleggelse Dag 2 side 40
Store geografiske forskjeller i forhold til Hvor ofte tvangsbestemmelsen benyttes Hvor omfattende frivillige oppfølgingsstak en iverksetter Hvor mange rusinntak sosialtjenesten tolererer før en iverksetter tvangsinnleggelse Hvordan er situasjonen i vår kommune? I perioden 2005 2012 har det årlig vært mellom 25 og 30 tvangsinnleggelser av gravide. Rokkansenterets rapport, Tvang overfor rusmiddelavhengige 2010 Dag 2 side 41
Øvelse Roller Anne (gravid) jordmor observatør (bytt roller) Situasjon Anne forteller under konsultasjon at graviditet ikke var planlagt. Samboer er ukependler. Han er noe ambivalent til å bli far. Hun bekymrer seg mye og sover dårlig. Hun tar seg av og til litt vin for å sove og roe seg når bekymring tar overhånd. Er redd for ikke å fungere på jobb. I helgene får de lite tid til å drøfte foreldrerollen som ligger foran dem, da er de ofte sammen med venner. De er vant med at det i slike anledninger brukes en del alkohol, og det gjør samboer fortsatt, heller litt mer enn vanlig. Anne selv drikker ikke på fest etter at hun ble gravid. Dag 2 side 42
Øvelse totalt 30 minutter Fyll først ut TWEAK slik dere tenker at Anne kunne ha gjort det. Fordel roller Anne jordmor observatør Jordmor går gjennom skåringen og gir tilbakemelding til Anne. Forsøk å utforske alkoholbruken ytterligere. Benytt Åpne spørsmål Bekreftelser Refleksjoner Oppsummeringer Bytt roller underveis. Dag 2 side 43
Til drøfting Hva vil vi vektlegge i oppfølgingen av Anne og samboer i vår kommune? Hvem er aktuelle hjelpere/samarbeidspartnere? Dag 2 side 44
4. time Introduksjon til motiverende samtale (MI) Endringsprosess D A G 2 Dag 2 side 45
Motiverende samtale (MI) Er en klientsentrert, målorientert metode som gjennom å utforske og løse opp ambivalens, bygger opp den indre motivasjon for endring Måte å samtale på Å finne frem til og iverksette strategier for forandring Å manøvrere seg rundt motstandskrefter som kan hindre endring gjennom utforsking og bearbeiding av ambivalens overfor atferdsendring Kunnskap om hvordan du kan gjøre det du allerede gjør mer foreldrestyrt og mer resultatstyrt Den gravides stemme blir fremhevet som kilde til kunnskap og løsninger slik at hun kan bestemme sin egen fremtid Dag 2 side 46
Filosofien med Motiverende Samtale Motstand vekkes i samspill med omgivelsene Relasjonen er samarbeidende og vennlig Fokus på å løse ambivalens Rådgiver foreskriver ikke bestemt metode eller tilnærming Den gravide har ansvar for egen endringsprosess Fokus på den gravides tro på mestring Dag 2 side 47
EDRAS Empati Diskrepans Rulle med motstand Unngå Argumentering Støtt mestring Dag 2 side 48
MI stil & holdning MI spirit Utforskende stil Utløse, søker etter klientens ideer, er tålmodig og nysgjerrig Samarbeidende stil Samarbeide, respekt for klientens ideer, ikke overtale, ikke ekspert Autonomi Respektere klientens valg, også ikke-endring Dag 2 side 49
Utviklingshistorie Motiverende samtale Startet med Williams R. Miller på Hjellestad-Klinikken i 1982 Utviklet i tett samarbeid med Stephen Rollnick (1991) Inspirert av: Carl Rogers & Thomas Gordon foreldresentrert psykoterapi. Humanistisk teori Transtheoretical Stages of Change Prochaska & DiClemente Selvpersepsjonsteori Daryl Bem Kognitiv dissonansteori Leon Festinger Dag 2 side 50
Forskning Det er forskningsmessig godt dokumentert at bruk av MI har god effekt når det gjelder alkoholvaner Lovende resultater i forhold til atferdsendringer som diabetes, overvekt, røyking, kroniske smerter og fysisk aktivitet Fellesfaktor er helseskadelig atferd som kan påvirke helsen i negativ retning og der personens egne beslutninger og krefter er helt avgjørende Samtidig er både profesjonelle hjelpere og det sosiale nettverket viktige støttespillere i en endringsprosess Dag 2 side 51
Fire grunnleggende prosesser i MI Engage - engasjere Focus - fokusere Evoke lokke frem Plan - planlegge Dag 2 side 52
Engasjere; innled samtalen og bygg relasjon Ønsk velkommen og introduser deg selv 1. Forklar rammene for samtalen 2. Still åpne spørsmål 3. Lytt uten å dømme og avbryte 4. Reflekter og oppsummer det klienten sier 5. Gi passende informasjon (husk å spørre om lov) Verktøy 1. Åpningsstrategi 2. Håndter eventuell motstand med reflekterende lytting 3. UTU for å gi informasjon 4. Åpne spørsmål: Hvordan er det for deg å være her i dag? Hvilke tanker har du gjort deg om situasjonen din, denne samtalen/konsultasjonen? Hva skal vi ha snakket om for at du skal oppleve at det har vært til hjelp å komme her? Hvilke forventninger har du til Dag samtalen/meg? 2 side 53
Fokusere; forhandle tema og fokuser på forandring Tilby flere forskjellige emner 1. Fremkall klientens egne ønsker 2. Gi passende informasjon 3. Fortell evt. om hva andre i lignende situasjon har gjort 4. Avklar evt. ambivalens Verktøy 1. Meny/agenda setting 2. UTU 3. Ambivalensvekten 4. Åpne spørsmål: Hva kunne du gjerne tenke deg? Hva drømmer du om? Hvordan vil det være for deg å avstå fra alkohol fremover? Når du kikker fremover og tenker over hvordan du vil tilrettelegge best mulig for barnet ditt, hva er viktig at du gjør nå i forhold til svangerskapet videre? Dag 2 side 54
Hente frem forandringsutsagn og øke motivasjonen Overordnede mål Still spørsmål som skaper forandringsutsagn. Når du hører et forandringsutsagn så rett fokus mot det via åpne spørsmål, bekreftende utsagn, reflekterende lytting og oppsummering Verktøy for å øke viktigheten: 1. Hvilke ulemper er det ved den nåværende situasjonen? 2. Hvilke fordeler vil det være ved å være avholdende? 3. Hva ville være det verste som kan skje, hvis du fortsetter å ta et glass vin i ny og ne? 4. Hva ville være det beste som kan skje, hvis du avstår fra...? 5. Hvilken innflytelse vil det ha på familie/fremtid? 6. Skalaspørsmålet Verktøy for å øke troen på egne evner: 1. Hva har du allerede/tidligere gjort? 2. Hvem kan hjelpe? 3. Hvordan kan jeg hjelpe? 4. Hva kan være det minste/letteste/første,du kan gjøre? 5. Spør om lov til å fortelle om muligheter/hva andre har gjort 6. Skalaspørsmålet Dag 2 side 55
Planlegg forandringen og lag avtaler om neste skritt Hva er personen klar for? 1. Snakk om neste skritt/handling/nytt møte 2. Anerkjenn personens villighet til forandring eller innsats 3. Avslutt med en oppsummering av samtalen og hva dere har avtalt Verktøy 1. Åpne spørsmål Hva er du klar for? Hva er avtalen rettet mot fremover? 2. Husk SMARTe planer: Spesifikk, Målbar, Attraktiv, Realistisk, Tid 3. Anerkjenn og bekreft personens ønsker, innsats, villighet etc. 4. Oppsummering 5. Uttrykk din tro på at personen rommer ressurser og kompetanser til forandring Dag 2 side 56
Endringsprosess D A G 2 Dag 2 side 57
Toms kjappe Tenk på en forandring i livet du enten er i gang med eller du ønsker å komme i gang med. Eller en endring i livet du har gjort og som du fremdeles går og tenker på. Det kan være noe med endringer i arbeid, jobbe mer/mindre, begynne på et studium, trimme mer, slanke deg, slutte å røyke. Sett dere sammen to og to. En forteller sin historie om endring i 1 ½ minutt, en lytter uten å kommentere eller stille spørsmål. Start når jeg gir beskjed. Bytt på rollene, jeg gir beskjed når dere skal begynne å fortelle historien og når det har gått 1 ½ minutt. Dag 2 side 58
Endringsprosessen Føroverveier Ser ikke at det er nødvendig med endring, ikke problem Overveier Ser det gode og det mindre gode ved status quo, lurer på om endring er nødvendig? Hva kan jeg vinne, hva kan jeg tape? Forbereder Tenker at nå skal jeg i gang, har kanskje gjort små endringer, «stukket tåen i vannet» for å ta tempen Handler Er i gang med endringen, synlig for seg selv og andre at det skjer noe Vedlikehold Må fremdeles ta noen tenkerunder for å begrunne nødvendighet av endringen, stort sett går det bra! Dag 2 side 59
Toms kjappe forts. Tenk på din egen «endringsfortelling» Plasser deg selv i en av fasene Tenk på den historien du ble fortalt Plasser sidemannen i en av fasene Sammenlign, hvor dere plasserer dere selv og den andre Dag 2 side 60
Endringsprosess Prochaska & DiClemente En generell modell for planlagt atferdsendring røykere Helseatferd, rusmidler, risikoatferd, psykiske lidelser, spiseforstyrrelser Faser og prosesser forut og etter igangsatt endring Endring en gradvis prosess Tre hovedmomenter Mulig å jobbe fornuftig før motivert endring Tilbakefall er vanlig Råd kan ha liten effekt, avhengig av fase Dag 2 side 61
Stages of Change Prochaska & DiClemente Dag 2 side 62
Føroverveielse ny Kjennetegn Manglende problemopplevelse Lite mottakelig for informasjon Lite innstilt på endring De positive konsekvensene oppleves som større enn de negative Andre mennesker opplever at atferden fører til problemer Atferdsendring kan skje hvis det foreligger et ytre press, men endringen er ustabil og sannsynligheten er stor for at personene går tilbake til gamle vaner når det ytre trykket opphører Beskyttelse i for av Benektelse/vegring Rasjonalisering/bortforklaring Projeksjon/opprør Introjeksjon/oppgitthet Intervensjon Skape ambivalens Understreke autonomi Dag 2 side 63
Overveielse Kjennetegn Problemopplevelse Personen opplever negative konsekvenser, men er usikker på hvor stort problemet egentlig er. Ambivalens Opplevelsen av at atferden har både gode og mindre gode sider. Vurderer endring, men er usikker. «Skal jeg forandre meg eller ikke?» Skiftninger i atferd og motivasjon Feller Søker 100% sikkerhet Venter på det magiske øyeblikket Ønsketenking Søker etter det umulige kompromiss For tidlig handling Intervensjon Utforske og løse ambivalens og ta en beslutning Dag 2 side 64
Forberedelse Kjennetegn Beslutning om endring i nær framtid Lager konkrete planer Små endringsforsøk Forestillinger om livet etter endringen Intervensjon Å støtte opp om beslutningen Planlegge fremgangsmåter for å nå målet Lage konkrete planer Dag 2 side 65
Handling Kjennetegn En positiv og optimistisk fase Endring er nå synlig for andre Reduksjon av problematferden Bestydelig innsats fra den gravide. Endring av atferd, tanker og miljø. Feller For dårlig forberedelse For lite variasjon i mestringsatferd. Klamring til en strategi For liten investering i endringene Gjør det slik som en har gjort før, men mislykkes med Intervensjon Iverksette endringen Aktiv bruk av mestringsstrategier Atferds erstatninger Positiv forsterkning Dag 2 side 66
Vedlikehold (Iverksatt handling er ikke varig endring) Oppgaver Konsolidere endringen Vedlikeholde motivasjonen Hindre tilbakefall Lære av tilbakefall Livsstilsendringer (flere runder, flere forsøk) Dag 2 side 67
Tilbakefall TYPISKE FORLØP I TILBAKEFALL Sosialt press Tankemessig utfordring av beslutning Situasjoner som er risikable for tilbakefall Dag 2 side 68
Beredskap for forandring Matching tilpassing Ta opp spørsmålet om alkohol, annen helseatferd Kartlegg og oppsummer Vurder beredskap til forandring Ikke klar Ambivalent Klar Tilby informasjon Undersøk ambivalens Støtt handling Spør om tillatelse Øk problemforståelse gjennom U-T-U Støtt selvtilliten De gode og mindre gode sidene Realistisk plan Støtt mestringsevne Konkrete fremgangsmåter
Ambivalens, motivasjon og endringssnakk D A G 2 Dag 2 side 70
Ambivalens Fra latin: satt sammen av ambi (begge) og valens (kraft) Splitting av motstridende opplevelsesaspekter En blir trukket i forskjellige retninger som ikke lar seg realisere samtidig en motivasjonskonflikt Ambivalens en naturlig fase i alle forandringsprosesser Å akseptere ambivalens bruke den som energikilde, som «motoren» i en endringsprosess Dag 2 side 71
Ambivalens knyttet til ulike sider ved rusmiddelbruk og endring Ambivalens knyttet til motivasjon for endring Hva er de positive og hva er de negative sidene ved rusmiddelbruken? Hva blir de positive og negative sidene ved endring? Ambivalens knyttet til beslutningstaking Skal jeg forandre meg, eller skal jeg fortsette som før? Tvil om tro på egen evne til å mestre Klarer jeg å endre rusmiddelbruken, eller klarer jeg det ikke? Dag 2 side 72
Rådgiving ved ambivalensutforsking Innta en balansert posisjon Se begge sider av saken; de gode og de mindre gode Åpne spørsmål, oppsummeringer, refleksjoner og empati demper ambivalens og gjør beslutningstaking lettere Viktig å tenke gjennom ordbruken Unngå negativt ladede ord, reformuler Få kvinnen mer på gli når en bruker ord hun er mer fortrolig med Konfrontasjon liten virkning Ved oppsummeringer fokuseres det på begge sider av saken og på det å stå midt imellom Systematisk utforsking av faktorer som taler for og mot endring kan gi klarhet i situasjonen og føre til beslutning om å handle Dag 2 side 73
Dobbeltsidig refleksjon Vi prøver å holde orden på ambivalens gjennom å splitte og holde atskilt de positive og negative sidene for å skape orden i vår selvoppfatning. Dette gjøres gjennom: Språklige formuleringer, «innerst inne», «egentlig» Bruk av tidsakse, «jeg skal slutte senere/en eller annen gang» Det vil derfor kunne være en ny og viktig opplevelse å bli akseptert for at man føler på to måter overfor samme fenomen En dobbeltsidig refleksjon skal inneholde argumentene for og mot endring. Dag 2 side 74
Dobbelsidig refleksjon Vi erstatter splittende ord som «MEN» med bindeord som «OG» og «SAMTIDIG» Personens splittende opplevelse blir speilet tilbake som en helhet: Viser aksept for personens dilemma. Inviterer til å se helheten. En ny måte å tenke om seg selv og sin rusatferd på. Introduserer en ny måte å håndtere motivasjonskonflikten på. Dag 2 side 75
ET DILEMMA Ene siden? hva mer? Oppsummere ene siden Andre siden? hva mer? Oppsummere andre siden Stor oppsummerig Den ene siden og den andre siden Hva tenker du om dette? Dag 2 side 76
Ambivalensvekten Skaffe oversikt Strukturere kaos av motstridende tanker/følelser knyttet til ønsker/planer om endring Hjelpe med å ta overveid/rasjonelt valg Rådgiver må være foreldresentrert og spørre seg; «hvilke argumenter mener foreldrene er viktigst?» Dag 2 side 77
Ambivalensvekten GODE TING MED + MINDRE GODE TING MED - Dag 2 side 78
Når en ikke bør utforske ambivalens? Person i alvorlig krise Person i «dårlig fase» ved kronisk lidelse Hos svært resignerte/håpløse foreldre Hos gravide som er blitt alvorlig syke av sitt atferdsproblem (for eksempel hjertelidelse, leversvikt, KOLS) I disse tilfellene er det viktigere å stabilisere situasjonen, gi trøst, oppmuntring og praktisk hjelp Dag 2 side 79
Motivasjon og endringssnakk D A G 2 Dag 2 side 80
Tenk på noe du vurderer å endre på Dersom du skulle «la deg motivere». Hva bør inngå i endringssamtalen? Hva bør ikke være tema? Muligheter i en samtale? Fallgruver i en samtale? Drøft med naboen noen minutter Dag 2 side 81
Motivasjon for endring Erkjennelse av negative konsekvenser Forventning om positive konsekvenser Bekymring over negative konsekvenser Forventning om egen mestring Dag 2 side 82
Motivasjonsbegrepet Faktorer som setter i gang, gir retning til og opprettholder atferd Motivasjon to sentrale aspekter Vil kan Tilleggsspørsmål; klar? Dag 2 side 83
Motivasjon Vilje til forandring A Vil men tror ikke at man kan B Vil og kan C Vil ikke og tror ikke at man kan D Vil ikke men tror at man kan Tiltro til egen mest Dag 2 side 84
Skalaspørsmål en enkel hjelp til å bedømme den gravides motivasjon Viktigheten av forandring På en skala fra 0 10 der 0 betyr ikke viktig og 10 betyr svært viktig hvor viktig er det for deg å endre dine alkoholvaner? Ikke viktig i det hele tatt 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Svært viktig Tiltro til egen mestringsevne På en skala fra 0 10 der 0 betyr ingen tiltro og 10 betyr stor tiltro hvor stor tiltro har du til at du skal kunne endre alkoholbruken? Ingen tiltro 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Svært stor tiltro Dag 2 side 85
Hovedstrategien i MI; Fokus på forandringsutsagn Å lytte etter, hente frem og forsterke klientens egenformulerte motivasjon Change talk = endringssnakk Ulemper med nåtid Fordeler med forandring Optimisme Intensjon Dag 2 side 86
Fem kategorier for endringssnakk Opplevelse av problem Bekymring og negative følelser Ønske og intensjon om forandring Planer og fremgangsmåter Tiltro til egen evne til å gjennomføre endringer Dag 2 side 87
Endringssnakk Desire Ville Ability Kunne Reasons Begrunne Commitment Forpliktelse Change Endring Need Behøve Ta steg Kilde: Amrhein et al.2003 Dag 2 side 88
Kompasskurs Å snakke om forandring (Miller et al. 2006) Endringssnakk Nøytralt Status quo snakk Motstand Peker mot forandring Peker bort fra forandring Forberedende snakk: Forståelse av problem Ville Kunne Behøve Forpliktelse til forandring (gjøre) Ta steg mot forandring Nøytral diskusjon som kan inneholde flere ulike retninger Vilje til status quo Manglende evne Grunner til s q Behov for s q Forpliktelse til s q Avbryte Uenig Nedvurdere Minimere Argumentere Bytte tema Dag 2 side 89
Teknikker for å få frem endringssnakk Direkte spørsmål om problemopplevelse, bekymringer, tro på egen mestring, planer om å endre Balansevekten «fortell litt mer», «hva mer» utbroderinger av utsagn Utforskning av verste bekymringer Andre personers synspunkt / bekymring Se tilbake på tider før problemene oppsto Se fremover. Fokus på håp om bedring Utforske mål / verdier Underdrivende refleksjon Dag 2 side 90
Få frem endringssnakk På hvilken måte ville det være bra for deg å? Hva ville være de gode tingene med? Om du bestemte deg for å Hvordan ville du gjøre det? Hvorfor ville du ønske å? Balansen: Hva er de gode tingene med Hva er de mindre gode tingene med? Se fremover. Om du ikke gjør en endring, hva tror du vil skje da? Hvor vil du like å være innen fem år. Hva håper du vil være forskjellig? Dag 2 side 91
MI Strategier Personlig og motiverende feedback Ta opp tema:meny/agenda Informasjonsutveksling Møte og håndtere motstand Ambivalensutforskning Lokke frem endringssnakk Hjelp til å ta beslutninger Hjelp til å planlegge endring Prinsipper E empati D diskrepans R rull med motstand A aksepter ambivalens S støtte mestringskompetanse Kommunikasjonsferdigheter Åpne og utforskende spørsmål Lytt nøye og reflekter Oppsummere Dag 2 side 92
ØVELSE: Noe jeg har mostridende tanker om og følelser for Gå i grupper á tre. Rollene er gravid kvinne, rådgiver og observatør. Den gravide presenterer en ambivalens knyttet til bruk av alkohol i svangerskapet - Usikkerhet på om det skader å ta et glass vin, hun kjenner andre som har brukt alkohol hvor det gikk bra osv - Samtidig ønsker hun ikke å skade fosteret på noen måte Rådgiver bruker åpne spørsmål, refleksjoner (særlig dobbeltsidig) og oppsummeringer for å få frem og forstå så godt som mulig fortellerens situasjon. Observatøren registrerer rådgiverens ytringer. Bytt om på rollene slik at alle får prøvd seg i de ulike rollene. Dag 2 side 93
Litteratur om motiverende samtale Barth Tom & Näsholm Christina. Motiverende samtale -endring på egne vilkår. Fagbokforlaget (2007) Barth T, Børtveit T og Prescott P. Endringsfokusert rådgivning. Gyldendal akademisk (2001) Ivarsson B H. MI - Motiverande intervju. Praktisk håndbok for helse- og omsorgssektoren. Gothia (2010) Karolinska Institutets folkhälsoakademi. Motiverande samtal för barnmorskor (2009) Miller WR og Rollnick S. Motivational Interviewing, Third Edition: Helping People Change. Guilford Press (2012) Prescott P og Børtveit T. Helse og atferdsendring. Gyldendal akademisk (2004) Rollnick S, Miller WR og Butler CC. Motivational interviewing in health care. Helping patients change behavior. Guilford Press (2007) Dag 2 side 94
Informasjon om MI på nettet www.motivationalinterview.org www.snakkomrus.no http://www.helsedirektoratet.no/psykisk-helse-ogrus/motiverende-samtale-mi http://www.denmotiverendesamtale.dk Dag 2 side 95