4. time Introduksjon til motiverende samtale (MI)

Transkript

1 4. time Introduksjon til motiverende samtale (MI) Endringsprosess D A G 2 Dag 2 side 1

2 Motiverende samtale (MI) Er en klientsentrert, målorientert metode som gjennom å utforske og løse opp ambivalens, bygger opp den indre motivasjon for endring Måte å samtale på Å finne frem til og iverksette strategier for forandring Å manøvrere seg rundt motstandskrefter som kan hindre endring gjennom utforsking og bearbeiding av ambivalens overfor atferdsendring Kunnskap om hvordan du kan gjøre det du allerede gjør mer foreldrestyrt og mer resultatstyrt Den gravides stemme blir fremhevet som kilde til kunnskap og løsninger slik at hun kan bestemme sin egen fremtid Dag 2 side 2

3 Filosofien med Motiverende Samtale Motstand vekkes i samspill med omgivelsene Relasjonen er samarbeidende og vennlig Fokus på å løse ambivalens Rådgiver foreskriver ikke bestemt metode eller tilnærming Den gravide har ansvar for egen endringsprosess Fokus på den gravides tro på mestring Dag 2 side 3

4 EDRAS Empati Diskrepans Rulle med motstand Unngå Argumentering Støtt mestring Dag 2 side 4

5 Å synliggjøre diskrepans Den jeg vil være Vil og er Det jeg / andre observerer at jeg er Dag 2 side 5

6 MI stil & holdning MI spirit Utforskende stil Utløse, søker etter klientens ideer, er tålmodig og nysgjerrig Samarbeidende stil Samarbeide, respekt for klientens ideer, ikke overtale, ikke ekspert Autonomi Respektere klientens valg, også ikke-endring Dag 2 side 6

7 Utviklingshistorie Motiverende samtale Startet med Williams R. Miller på Hjellestad-Klinikken i 1982 Utviklet i tett samarbeid med Stephen Rollnick (1991) Inspirert av: Carl Rogers & Thomas Gordon foreldresentrert psykoterapi. Humanistisk teori Transtheoretical Stages of Change Prochaska & DiClemente Selvpersepsjonsteori Daryl Bem Kognitiv dissonansteori Leon Festinger Dag 2 side 7

8 Forskning Det er forskningsmessig godt dokumentert at bruk av MI har god effekt når det gjelder alkoholvaner Lovende resultater i forhold til atferdsendringer som diabetes, overvekt, røyking, kroniske smerter og fysisk aktivitet Fellesfaktor er helseskadelig atferd som kan påvirke helsen i negativ retning og der personens egne beslutninger og krefter er helt avgjørende Samtidig er både profesjonelle hjelpere og det sosiale nettverket viktige støttespillere i en endringsprosess Dag 2 side 8

9 Fire grunnleggende prosesser i MI Engage - engasjere Focus - fokusere Evoke lokke frem Plan - planlegge Dag 2 side 9

10 Engasjere; innled samtalen og bygg relasjon Ønsk velkommen og introduser deg selv 1. Forklar rammene for samtalen 2. Still åpne spørsmål 3. Lytt uten å dømme og avbryte 4. Reflekter og oppsummer det klienten sier 5. Gi passende informasjon (husk å spørre om lov) Verktøy 1. Åpningsstrategi 2. Håndter eventuell motstand med reflekterende lytting 3. UTU for å gi informasjon 4. Åpne spørsmål: Hvordan er det for deg å være her i dag? Hvilke tanker har du gjort deg om situasjonen din, denne samtalen/konsultasjonen? Hva skal vi ha snakket om for at du skal oppleve at det har vært til hjelp å komme her? Hvilke forventninger har du til Dag samtalen/meg? 2 side 10

11 U-T-U Innlede forberede Det er en sammenheng mellom søvn og alkohol. Er du interessert i å vite noe mer om det? U Utforske hva klienten vet fra før Hva vet du om denne sammenhengen fra før? T Tilby klienten informasjon. En liten bit i gangen for å holde dialog. De fleste blir trettere av å drikke alkohol om kvelden, men kvaliteten på søvnen blir dårligere og ofte våkner en igjen etter kort tid. U Utforske hva det betyr for Klienten. Knytte dette til Klientens liv. Hva tenker du om dette?

12 Fokusere; forhandle tema og fokuser på forandring Tilby flere forskjellige emner 1. Fremkall klientens egne ønsker 2. Gi passende informasjon 3. Fortell evt. om hva andre i lignende situasjon har gjort 4. Avklar evt. ambivalens Verktøy 1. Meny/agenda setting 2. UTU 3. Ambivalensvekten 4. Åpne spørsmål: Hva kunne du gjerne tenke deg? Hva drømmer du om? Hvordan vil det være for deg å avstå fra alkohol fremover? Når du kikker fremover og tenker over hvordan du vil tilrettelegge best mulig for barnet ditt, hva er viktig at du gjør nå i forhold til svangerskapet videre? Dag 2 side 12

13 Hente frem endringssnakk og øke motivasjonen Overordnede mål Still spørsmål som skaper endringssnakk. Når du hører endringssnakk så rett fokus mot det via åpne spørsmål, bekreftende utsagn, reflekterende lytting og oppsummering Verktøy for å øke viktigheten: 1. Hvilke ulemper er det ved den nåværende situasjonen? 2. Hvilke fordeler vil det være ved å være avholdende? 3. Hva ville være det verste som kan skje, hvis du fortsetter å ta et glass vin i ny og ne? 4. Hva ville være det beste som kan skje, hvis du avstår fra...? 5. Hvilken innflytelse vil det ha på familie/fremtid? 6. Skalaspørsmålet Verktøy for å øke troen på egne evner: 1. Hva har du allerede/tidligere gjort? 2. Hvem kan hjelpe? 3. Hvordan kan jeg hjelpe? 4. Hva kan være det minste/letteste/første,du kan gjøre? 5. Spør om lov til å fortelle om muligheter/hva andre har gjort 6. Skalaspørsmålet Dag 2 side 13

14 Planlegg forandringen og lag avtaler om neste skritt Hva er personen klar for? 1. Snakk om neste skritt/handling/nytt møte 2. Anerkjenn personens villighet til forandring eller innsats 3. Avslutt med en oppsummering av samtalen og hva dere har avtalt Verktøy 1. Åpne spørsmål Hva er du klar for? Hva er avtalen rettet mot fremover? 2. Husk SMARTe planer: Spesifikk, Målbar, Attraktiv, Realistisk, Tid 3. Anerkjenn og bekreft personens ønsker, innsats, villighet etc. 4. Oppsummering 5. Uttrykk din tro på at personen rommer ressurser og kompetanser til forandring Dag 2 side 14

15 Motivasjonsfjellet. Forberedende endringssnakk Forpliktende endringssnakk Før- overveielse Beslutning Plan og handling

16 Endringsprosess D A G 2 Dag 2 side 16

17 Øvelse del en : endringshjulet Tenk på en forandring i livet du enten er i gang med eller du ønsker å komme i gang med. Eller en endring i livet du har gjort og som du fremdeles går og tenker på. Det kan være noe med endringer i arbeid, jobbe mer/mindre, begynne på et studium, trimme mer, slanke deg, slutte å røyke. Sett dere sammen to og to. En forteller sin historie om endring i 1 ½ minutt, en lytter uten å kommentere eller stille spørsmål. Start når jeg gir beskjed. Bytt på rollene, jeg gir beskjed når dere skal begynne å fortelle historien og når det har gått 1 ½ minutt. Dag 2 side 17

18 Endringsprosessen Føroverveier Ser ikke at det er nødvendig med endring, ikke problem Overveier Ser det gode og det mindre gode ved status quo, lurer på om endring er nødvendig? Hva kan jeg vinne, hva kan jeg tape? Forbereder Tenker at nå skal jeg i gang, har kanskje gjort små endringer, «stukket tåen i vannet» for å ta tempen Handler Er i gang med endringen, synlig for seg selv og andre at det skjer noe Vedlikehold Må fremdeles ta noen tenkerunder for å begrunne nødvendighet av endringen, stort sett går det bra! Dag 2 side 18

19 Stages of Change Prochaska & DiClemente Dag 2 side 19

20 Endringsprosess Prochaska & DiClemente En generell modell for planlagt atferdsendring røykere Helseatferd, rusmidler, risikoatferd, psykiske lidelser, spiseforstyrrelser Faser og prosesser forut og etter igangsatt endring Endring en gradvis prosess Tre hovedmomenter Mulig å jobbe fornuftig før motivert endring Tilbakefall er vanlig Råd kan ha liten effekt, avhengig av fase Dag 2 side 20

21 Øvelse endringshjul del 2. Tenk på din egen «endringsfortelling» Plasser deg selv i en av fasene Tenk på den historien du ble fortalt Plasser sidemannen i en av fasene Sammenlign, hvor dere plasserer dere selv og den andre Dag 2 side 21

22 Føroverveielse Kjennetegn Manglende problemopplevelse Lite mottakelig for informasjon Lite innstilt på endring De positive konsekvensene oppleves som større enn de negative Andre mennesker opplever at atferden fører til problemer Atferdsendring kan skje hvis det foreligger et ytre press, men endringen er ustabil og sannsynligheten er stor for at personene går tilbake til gamle vaner når det ytre trykket opphører Beskyttelse i for av Benektelse/vegring Rasjonalisering/bortforklaring Projeksjon/opprør Introjeksjon/oppgitthet Intervensjon Skape ambivalens Understreke autonomi Dag 2 side 22

23 Overveielse Kjennetegn Problemopplevelse Personen opplever negative konsekvenser, men er usikker på hvor stort problemet egentlig er. Ambivalens Opplevelsen av at atferden har både gode og mindre gode sider. Vurderer endring, men er usikker. «Skal jeg forandre meg eller ikke?» Skiftninger i atferd og motivasjon Feller Søker 100% sikkerhet Venter på det magiske øyeblikket Ønsketenking Søker etter det umulige kompromiss For tidlig handling Intervensjon Utforske og løse ambivalens og ta en beslutning Dag 2 side 23

24 Tilbakefall TYPISKE FORLØP I TILBAKEFALL Sosialt press Tankemessig utfordring av beslutning Situasjoner som er risikable for tilbakefall Dag 2 side 24

25 Beredskap for forandring Matching tilpassing Ta opp spørsmålet om alkohol, annen helseatferd Kartlegg og oppsummer Vurder beredskap til forandring Ikke klar Ambivalent Klar Tilby informasjon Undersøk ambivalens Støtt handling Spør om tillatelse Øk problemforståelse gjennom U-T-U Støtt selvtilliten De gode og mindre gode sidene Realistisk plan Støtt mestringsevne Konkrete fremgangsmåter

26 Ambivalens, motivasjon og endringssnakk D A G 2 Dag 2 side 26

27 Ambivalens Fra latin: satt sammen av ambi (begge) og valens (kraft) Splitting av motstridende opplevelsesaspekter En blir trukket i forskjellige retninger som ikke lar seg realisere samtidig en motivasjonskonflikt Ambivalens en naturlig fase i alle forandringsprosesser Å akseptere ambivalens bruke den som energikilde, som «motoren» i en endringsprosess Dag 2 side 27

28 Motivasjon og mestringstillit. Viktighet og tro på å klare det Viktighet. 10 Vil men kan ikke Kan og vil Motivasjon 1 Vil ikke kan ikke Kab men vil ikke 10 Dag 2 side 28 mestringstillit

29 Rådgiving ved ambivalensutforsking Innta en balansert posisjon Se begge sider av saken; de gode og de mindre gode Åpne spørsmål, oppsumeringer, refleksjoner og empati demper ambivalens og gjør beslutningstaking lettere Viktig å tenke gjennom ordbruken Unngå negativt ladede ord, reformuler Få kvinnen mer på gli når en bruker ord hun er mer fortrolig med Konfrontasjon liten virkning Ved oppsummeringer fokuseres det på begge sider av saken og på det å stå midt imellom Systematisk utforsking av faktorer som taler for og mot endring kan gi klarhet i situasjonen og føre til beslutning om å handle Dag 2 side 29

30 Dobbeltsidig refleksjon Vi prøver å holde orden på ambivalens gjennom å splitte og holde atskilt de positive og negative sidene for å skape orden i vår selvoppfatning. Dette gjøres gjennom: Språklige formuleringer, «innerst inne», «egentlig» Bruk av tidsakse, «jeg skal slutte senere/en eller annen gang» Det vil derfor kunne være en ny og viktig opplevelse å bli akseptert for at man føler på to måter overfor samme fenomen En dobbeltsidig refleksjon skal inneholde argumentene for og mot endring. Dag 2 side 30

31 ET DILEMMA Ene siden? hva mer? Oppsummere ene siden Andre siden? hva mer? Oppsummere andre siden Stor oppsummerig Den ene siden og den andre siden Hva tenker du om dette? Dag 2 side 31

32 Ambivalensvekten Skaffe oversikt Strukturere kaos av motstridende tanker/følelser knyttet til ønsker/planer om endring Hjelpe med å ta overveid/rasjonelt valg Rådgiver må være foreldresentrert og spørre seg; «hvilke argumenter mener foreldrene er viktigst?» Dag 2 side 32

33 Ambivalensvekten GODE TING MED + MINDRE GODE TING MED - Dag 2 side 33

34 Ambivalenskorset SITUASJONEN NÅ OM FORANDRING +det gode med ikke endring +det gode med endring Ulemper med ikke endring - ulemper ved endring

35 Når en ikke bør utforske ambivalens? Person i alvorlig krise Person i «dårlig fase» ved kronisk lidelse Hos svært resignerte/håpløse foreldre Hos gravide som er blitt alvorlig syke av sitt atferdsproblem (for eksempel hjertelidelse, leversvikt, KOLS) I disse tilfellene er det viktigere å stabilisere situasjonen, gi trøst, oppmuntring og praktisk hjelp Dag 2 side 35

36 Motivasjon og endringssnakk D A G 2 Dag 2 side 36

37 Motivasjonsbegrepet Faktorer som setter i gang, gir retning til og opprettholder atferd Motivasjon to sentrale aspekter Vil kan Tilleggsspørsmål; klar? Dag 2 side 37

38 Skalaspørsmål en enkel hjelp til å bedømme den gravides motivasjon Viktigheten av forandring På en skala fra 0 10 der 0 betyr ikke viktig og 10 betyr svært viktig hvor viktig er det for deg å endre dine alkoholvaner? Ikke viktig i det hele tatt Svært viktig Tiltro til egen mestringsevne På en skala fra 0 10 der 0 betyr ingen tiltro og 10 betyr stor tiltro hvor stor tiltro har du til at du skal kunne endre alkoholbruken? Ingen tiltro Svært stor tiltro Dag 2 side 38

39 Skala om viktighet På en skala fra 0 til 10 Hvor viktig er det for deg å gjøre denne endringen? K svare for eksempel 6 Spør nedover hvorfor 6 og ikke 4? Dette fremkaller endringssnakk til fordel for endring. Hva skjer om du her spør oppover? Dag 2 side 39

40 Skala om bevegelse fremover mestringstillit Du har svart 6 på viktighet. Hva tenker du skulle til for at du kunne svart 7 eller 8? ( her spør vi oppover, men om hva som K tror kan hjelpe) Dag 2 side 40

41 Skala som beveger fremover verdi Om du ser 5-10 år frem i tid. Hvor viktig tror du denne endringen er for deg da? Dag 2 side 41

42 Hovedstrategien i MI; Fokus på endringssnakk Å lytte etter, hente frem og forsterke klientens egenformulerte motivasjon endringssnakk Ulemper med nåtid Fordeler med forandring Optimisme Intensjon Dag 2 side 42

43 Fem kategorier for endringssnakk Opplevelse av problem jeg strever med å avstå fra det ene glasset på fredagskvelden Bekymring og negative følelser Det kjennes ikke godt å risikere noe for den lilles del Ønske og intensjon om forandring Jeg vil ikke at mine alkoholvaner skal gå ut over den lille i magen Planer og fremgangsmåter Jeg har jo greid å slutte å røyke så jeg vet jo hvordan jeg skal gå frem. Tiltro til egen evne til å gjennomføre endringer Jeg bruker gjennomføre det jeg bestemmer meg for. Dag 2 side 43

44 Teknikker for å få frem endringssnakk Direkte spørsmål om problemopplevelse, bekymringer, tro på egen mestring, planer om å endre «fortell litt mer», «hva mer» utbroderinger av utsagn Utforskning av verste bekymringer Andre personers synspunkt / bekymring Se tilbake på tider før problemene oppsto Se fremover. Fokus på håp om bedring Utforske mål / verdier Underdrivende refleksjon Dag 2 side 44

45 Spørsmål for endringssnakk På hvilken måte ville det være bra for deg å? Hva ville være de gode tingene med? Om du bestemte deg for å Hvordan ville du gjøre det? Hvorfor ville du ønske å? Balansen: Hva er de gode tingene med Hva er de mindre gode tingene med? Se fremover. Om du ikke gjør en endring, hva tror du vil skje da? Hvor vil du like å være innen fem år. Hva håper du vil være forskjellig? Dag 2 side 45

46 ØVELSE: Noe jeg har mostridende tanker om og følelser for Gå i grupper á tre. Rollene er gravid kvinne, rådgiver og observatør. Den gravide presenterer en ambivalens knyttet til bruk av alkohol i svangerskapet - Usikkerhet på om det skader å ta et glass vin, hun kjenner andre som har brukt alkohol hvor det gikk bra osv - Samtidig ønsker hun ikke å skade fosteret på noen måte Rådgiver bruker åpne spørsmål, refleksjoner (særlig dobbeltsidig) og oppsummeringer for å få frem og forstå så godt som mulig fortellerens situasjon. Observatøren registrerer rådgiverens ytringer. Bytt om på rollene slik at alle får prøvd seg i de ulike rollene. Dag 2 side 46

47 Litteratur om motiverende samtale Barth Tom & Näsholm Christina. Motiverende samtale -endring på egne vilkår. Fagbokforlaget (2007). Tom Barth 2013 Barth T, Børtveit T og Prescott P. Endringsfokusert rådgivning. Gyldendal akademisk (2001) Ivarsson B H. MI - Motiverande intervju. Praktisk håndbok for helse- og omsorgssektoren. Gothia (2010) Karolinska Institutets folkhälsoakademi. Motiverande samtal för barnmorskor (2009) Miller WR og Rollnick S. Motivational Interviewing, Third Edition: Helping People Change. Guilford Press (2012) Prescott P og Børtveit T. Helse og atferdsendring. Gyldendal akademisk (2004) Rollnick S, Miller WR og Butler CC. Motivational interviewing in health care. Helping patients change behavior. Guilford Press (2007) Dag 2 side 47

48 Informasjon om MI på nettet tidligintervensjon.no Mi filmer på helsedirektoratet.no Motiverende intervju 30 stp Høgskolen i Narvik Motiverende intervju i arbeid med rusavhengige Kirkenes? Dag 2 side 48