Handlingsplan for kreftbehandling ved Sørlandet sykehus 2013-2014

Handlingsplan for kreftbehandling ved Sørlandet sykehus 2013-2014 Vedtatt 03.06.13 Sørlandet sykehus HF

INNHOLD Vedtak i ledergruppens møte 03.06.13 Plandokument: 1. Om planarbeidet... 5 1.1 Bakgrunn for planarbeidet... 5 1.2 Mandat... 5 1.3 Organisering... 6 1.4 Om planprosessen... 7 2. Status... 9 2.1 Forekomst... 9 2.2 Organisering... 9 2.3 Kunnskap om kvalitet... 10 3. Forslag til tiltak... 16 3.1 Presentasjon av prioriterte, felles tiltak ( Topp ti tiltak )... 16 4. Oppfølging av planen og struktur for overvåking og publisering av kvalitet 20 4.1 Etablering av faste utvalg... 20 4.2 Struktur for overvåking og publisering av kvalitet... 20 4.3 Forutsetninger for å lykkes... 22 2

Utskrift av møtereferat Råd/utvalg Lederguppen Møtedato 03.06.2013 Saksnummer 114-2013 Sakstittel Styringsgruppemøte - Handlingsplan for kreftbehandling Vedtak Styringsgruppen berømmer delutvalgene og prosjektgruppen for godt gjennomført planarbeid. Styringsgruppen legger prosjektgruppens forslag til handlingsplan til grunn, og det fattes følgende vedtak: 1. MTD-møter (multidisiplinære team-møter) etableres som standard for alle aktuelle kreftformer. 2. Det etableres felles praksis på tvers av SSA, SSK og SSF, der innholdet i behandlingen faglig sett er mest mulig lik, uavhengig av behandlingssted. Fagmiljøene skal jobbe for å sikre dette gjennom å etablere Felles behandlingslinjer Felles prosedyrer i EkWeb Felles undervisning Felles fagmøter 3. SSHF skal systematisk jobbe for å fremskaffe kunnskap om kvalitet i eget behandlingstilbud. Data om kvalitet, definert gjennom overlevelse, komplikasjoner, symptomlindring og pasienttilfredshet, skal overvåkes og publiseres. Det etableres en fast struktur for publisering og overvåking av data. 4. SSHF skal innfri myndighetenes krav og forventninger mht ventetider, basert på 5-10-20 dager. Forløpstidene kan modifiseres der dette er faglig begrunnet. 5. SSHF tar i bruk relevant programvare for a) elektronisk rekvirering av kjemoterapi. Dette er nødvendig for å redusere risiko for feildoseringer, samt sikre statistiske data på pasientnivå og organisatorisk nivå. b) registrering og rapportering for pasienter med langvarige, sammensatte og kompliserte behandlingsforløp, der det er behov for fortløpende og detaljert informasjon om pasientens behandlingshistorikk (effekt, bivirkninger, komplikasjoner med mer) 3

6. Det gjennomføres følgende tiltak innen radiologi: Ny MR i Kristiansand (forutsatt at gjeldende investeringsbudsjett kan gjennomføres) Ny CT i Arendal (forutsatt at gjeldende investeringsbudsjett kan gjennomføres) Det etableres felles protokoller for samme type undersøkelse ved SSA/ SSK (SSF) Det gjennomføres økt grad av spesialisering og spisset oppgavefordeling mellom radiologene 7. Det gjennomføres følgende tiltak innen patologi: Det gjennomføres økt grad av spesialisering og spisset oppgavefordeling mellom patologene Vevsprøver som i dag sendes direkte fra SSA til OUS kanaliseres fra nå av til Avdeling for patologi ved SSK. Ved behov for spesialanalyser eller konsultativ bistand, vil Avd. for patologi selv videresende til OUS. 8. Det må sikres bedre samarbeid med primærhelsetjenesten. Følgende vektlegges: Bedre henvisninger Bedre dialog underveis i behandlingen Tydelighet omkring overføring av kontroller til fastlegene Bruk av sykehusets lab. for blodprøveanalyser ved berettiget mistanke om kreft og ved videre oppfølging i primærhelsetjenesten Involvering av fastlegene i utarbeidelse, oppdatering og bruk av behandlingslinjer 9. Det må sikres bedre samarbeid med Oslo Universitetssykehus. Følgende vektlegges: Kortere ventetider for utredning og behandling Raskere og mer komplette epikriser. Ved overflytting av pasienter fra OUS bør epikrisen som hovedregel følge pasienten Bedre tilgang på PET-undersøkelser (enklere logistikk for rekvirering, kortere ventetider til undersøkelse og kortere svarfrister for godkjente beskrivelser). Bedre kommunikasjon 10. Økte stillingsressurser som følger av denne handlingsplanen må prioriteres av den enkelte avdeling og klinikk i den ordinære budsjettprosessen. Det må imidlertid avsettes tilstrekkelig ressurser til investeringer og kompetanse knyttet til punkt 4.2 spesielt. Involverte klinikker og stabsavdelinger oppfordres her til å søke å overføre ressurser fra nåværende rapportering innen økonomi, aktivitet og indirekte kvalitet, til denne oppgaven. 11. Det etableres en permanent struktur som beskrevet i kap. 4.1 for oppfølging av planen, med 12 delutvalg, et overordnet utvalg og en styringsgruppe. Utvalgene etableres høsten 2013. Sammensetningen blir i utgangspunktet som i planarbeidet, men kan revideres på bakgrunn av erfaringene i planprosessen. Styringsgruppe for kreftbehandling blir klinikksjef for medisin, kirurgi, medisinsk service, samt fagdirektør. Sekretariatet legges til Medisinsk klinikk. 12. Det etableres en struktur for overvåking og publisering av kvalitet slik som beskrevet i kap. 4.2. 4

1. Om planarbeidet I dette kapitlet redegjøres for bakgrunn og mandat for planarbeidet, samt for organisering og gjennomføring av planprosessen. 1.1 Bakgrunn for planarbeidet Kreftbehandling er ett av fem strategiske satsingsområder i Strategiplan for Sørlandet sykehus (2012 2014). Strategiplanen har følgende målsetting for kreftbehandling på Agder: Kreftbehandling - det beste helseforetaket utenfor regionsykehusene I mandatet for arbeidet med handlingsplanen ble følgende spesielt vektlagt: Dokumentasjon og overvåkning av kvalitet og pasientsikkerhet skal særlig prioriteres, og anses som nødvendig for å sikre behandlingstilbudet på Sørlandet. (strategiplanen, kap. 2.5, s.12) Denne handlingsplanen skal konkretisere hvordan Sørlandet sykehus skal jobbe for å nå målet om å bli det beste områdesykehuset i Helse Sør-Øst innenfor kreftbehandling. 1.2 Mandat Ledergruppen ga følgende mandat for planarbeidet: Handlingsplanen skal beskrive tiltak som er nødvendig for å oppnå strategiplanens målsetting om å være det beste områdesykehuset i Helse Sør-Øst innen kreftbehandling. Det skal utarbeides spesifikke delplaner for følgende diagnosegrupper: 1. Kreft i øre-nese-hals området 2. Kreft i spiserør, magesekk og bukspyttkjertel 3. Kreft i tykk- og endetarm 4. Brystkreft 5. Lungekreft 6. Lymfomer og leukemier 7. Urologisk kreft (urinblære, nyre og prostata) 8. Gynekologisk kreft 9. Barnekreft 10. Kreft i sentralnervesystemet 11. Lindrende behandling Delplanene skal beskrive dagens status mht. kvalitet (overlevelse, komplikasjoner, symptomlindring og pasienttilfredshet), ventetider/flaskehalser, organisering og effektivitet. Planene skal definere tiltak som er nødvendig for å oppnå ønsket kvalitet, akseptable ventetider og optimal ressursutnyttelse. Tiltakene kan være av både faglig og organisatorisk karakter. Planene skal definere metoder for monitorering av resultater og komplikasjoner. 5

Planene skal inneholde forenklede behandlingslinjer med fokus på henvisning, utredning, behandling og oppfølging. Oppgavefordelingen mellom spesialist- og primærhelsetjenesten skal tydeliggjøres. Det ble også påpekt at handlingsplanen skal forankres i strategiplanen, oppdragsdokumentet og nasjonale handlingsprogram for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft. 1.3 Organisering Planarbeidet ble organisert med en styringsgruppe, en prosjektgruppe og 11 delutvalg. Kreftbehandling omfatter mange avdelinger i sykehuset, i både Kirurgisk klinikk, Medisinsk klinikk og Medisinsk serviceklinikk. Fastlegene, primærhelsetjenesten og universitetssykehuset er sentrale samarbeidspartnere. I planprosessen har det vært viktig å knytte de tre involverte klinikklinjene og alle fagområdene sammen. Følgende har deltatt i planarbeidet: Styringsgruppen Foretakets ledergruppe Representant for tillitsvalgte: Kim Augustinsen, NSF Representant for vernetjenesten: Øyvind Rosenvinge, hovedverneombud Prosjektgruppen Avd. leder Svein Mjåland, Senter for kreftbehandling Avd. leder Geir Bøhler (Ole Tysland), Kirurgisk avd. SSK Avd. leder Marcus Gurgen, Kirurgisk avd. SSF/Kirurgisk avd. Overlege Carl Tobias Hammarlund, Kirurgisk avd. SSA Overlege Ingvild Vistad, Kvinneklinikken SSK Avd. leder Lars Jul Hansen (overlege Astrid Helene Liavaag), Gyn/Obst. avd. SSA Avd. leder Sverre Steinsvåg, ØNH-avdelingen Med. faglig rådgiver Ole Rysstad, Medisinsk avd., SSK Med. faglig rådgiver Ole Høie, Medisinsk avd., SSA Med. faglig rådgiver Jens Pallenschat, Medisinsk avd. SSF Avd. leder Martin Weisshaar, Nevrologisk avd. Overlege Ragna Stendal, Barnesenteret Overlege Rolf Bruun Bie, Avd. for patologi Overlege Veronica Reijnen, Radiologisk avd. SSK Avd. leder Brit I. Danielsen, Avd. med. biokjemi SSK Praksiskoordinator Anton Rodahl Foretakstillitsvalgt DNL, Viggo Lütcherath Hovedverneombud Randi Torjussen Brukerrepresentant May Britt Mykjåland Avdelingsleder Svein Mjåland har ledet planarbeidet, og ass. klinikksjef Else Kristin Reitan, Medisinsk klinikk, har ivaretatt sekretariatsfunksjonen. Delutvalgene De 11 delutvalgene ble satt sammen med tverrgående og multidisiplinær representasjon. Representanter fra serviceavdelingene (radiologi og lab.tjenester) deltok i de fleste delutvalgene, tilsvarende for praksiskonsulentene. Leder og merkantil støtte for det enkelte 6

delutvalg ble utpekt av prosjektgruppen. Fullstendig oppnevning til delutvalgene kan sees på intranettet, Handlingsplan for kreftbehandling. 1.4 Om planprosessen Prosjektgruppen har hatt til sammen seks møter (fire i 2012 og to i 2013). Styringsgruppen har blitt holdt løpende orientert gjennom kopi av innkallinger og referater. Første møte i prosjektgruppen var 14. mai 2012. I løpet av mai var sammensetning av de 11 delutvalgene klar, og de fleste delutvalgene rakk å starte arbeidet før sommerferien. Delutvalgene fikk en egen mal som skulle legges til grunn for delutvalgenes rapport til prosjektgruppen. Delutvalgene ble bedt om å beskrive forekomst, organisering av dagens behandlingstilbud, ventetider og eksisterende flaskehalser, status kvalitet, samt foreslå tiltak for å oppnå ønsket kvalitet og tiltak for å overvåke kvalitet. Delutvalgene ble også bedt om å utarbeide en forenklet behandlingslinje. All informasjon, referater osv har fortløpende blitt lagt ut på sykehusets intranett, se Handlingsplan for kreftbehandling. Frist for innlevering av delplanene var i utgangspunktet 1. november 2012. Rapportene fra delutvalgene ble oversendt styringsgruppe og prosjektgruppe, og lagt ut på intranettet, etter hvert som de ble levert. Tre delutvalg ble av ulike grunner forsinket, og opprinnelig tidsplan for planarbeidet ble derfor forskjøvet. Siste delutvalg leverte sin rapport 1. februar 2013. I rapporten fra delutvalg 3 (colorectal-cancer) ble det lagt frem data som viste ulik kvalitet ved SSA og SSK innen kirurgi for årene 2010-2011. Kirurgisk behandling av tykktarmskreft har etter det blitt håndtert av sykehusledelsen som en egen sak, uavhengig av planprosessen. Delutvalg 7, Urologisk kreft, valgte å dele inn arbeidet i tre undergrupper og leverte tre delrapporter. Det foreligger derved rapporter for følgende kreftformer, samt for lindrende behandling: 1. Kreft i øre-nese-hals området 2. Kreft i spiserør, magesekk og bukspyttkjertel 3. Kreft i tykk- og endetarm 4. Brystkreft 5. Lungekreft 6. Lymfomer og leukemier 7. Urologisk kreft 7a Prostatakreft 7b Nyrekreft 7c Urinblærekreft 8. Gynekologisk kreft 9. Barnekreft 10. Kreft i sentralnervesystemet 11. Lindrende behandling Delrapportene ble gjennomgått av prosjektgruppen i møte i mars 2013. Etter prosjektgruppens vurdering er det levert solide handlingsplaner som danner et godt grunnlag for å nå 7

strategiplanens målsetting. Mange av tiltakene som foreslås er tiltak som kan gjennomføres av det enkelte delutvalg/den enkelte avdeling. Samtidig er det også flere forslag til tiltak som krever gjennomføring på foretaksnivå. I regi av planarbeidet ble det arrangert en større konferanse 25. april, der alle deltagerne i delutvalgene, avdelingsledere i alle berørte avdelinger, prosjektgruppe og styringsgruppe var invitert. Delutvalgenes leder presenterte her forslag til tiltak, og prosjektleder presenterte forslag til hvilke større, overordnede, felles tiltak som bør gjennomføres (se kap. 3). Det ble også presentert forslag til hvordan planen bør følges opp etter at planprosessen er avsluttet, og hvordan data om kvalitet bør overvåkes og publiseres (kap 4). Som direkte oppfølging av forslag på denne konferansen foreslås det nå etablert et eget delutvalg for hudkreft (delutvalg 12). Etter konferansen har forslag til felles tiltak ( Topp ti tiltak ), og forslag til struktur for oppfølging av planen og monitorering av kvalitet, blitt presentert og drøftet i følgende fora: Klinikkmøte Kirurgisk klinikk Klinikkmøte Medisinsk klinikk Klinikkmøte Med. service klinikk Direktørens dialogmøte med tillitsvalgte/vernetjenesten Brukerutvalget Prosjektgruppen hadde siste møte 30. mai, og prosjektgruppens forslag til handlingsplan legges frem for styringsgruppen 3. juni 2013. 8

2. Status 2.1 Forekomst Kreftforekomsten på Agder har historisk sett vært høy. I følge tall fra Kreftregisteret ble det i perioden 2006 til 2010 i gjennomsnitt registrert 681 nye krefttilfeller i Aust-Agder og 965 nye tilfeller i Vest-Agder. Prostata-, bryst-, lunge-, tykk og endetarm samt hudkreft er de mest vanlige kreftformene og utgjør samlet ca. 60 % av alle nye tilfeller. Aust- og Vest-Agder etterfølger Vestfold på listen over fylker med høyest forekomst. Samlet for begge kjønn er forekomsten i Aust-Agder ca. 7 % høyere enn landsgjennomsnittet, mens tilsvarende tall for Vest-Agder er ca. 4 %. Menn i Aust-Agder topper landsstatistikken med 12 % høyere forekomst enn landsgjennomsnittet. På kvinnesiden inntar Vest-Agder tredjeplassen med 5 % høyere forekomst enn gjennomsnittet for norske fylker. Lungekreft, prostatakreft, blærekreft og hudkreft av ikke melanom-type er de viktigste bidragsyterne til den høye forekomsten blant menn i Aust-Agder, mens lungekreft, hudkreft av ikke melanom-type og brystkreft er de viktigste diagnosene som fører til den relativt høye forekomsten blant kvinner i Vest-Agder. Røykevaner kan sannsynligvis forklare overhyppigheten av lungekreft, mens den høye forekomsten av hudkreft nok har sin årsak i et solrikt klima. For prostatakreft sin del må man anta at hovedårsaken er å finne i lokale tradisjoner med hensyn til PSA-screening og tidlig diagnostikk, mer enn i genetikk og livsstil. Ser vi bort fra disse tre diagnosene vil kreftbildet på Agder være temmelig likt med landsgjennomsnittet. Barnekreft på Agder viser stabil forekomst uten regionale forskjeller. 2.2 Organisering Sørlandet sykehus har et godt utbygd tilbud innen diagnostikk og behandling av kreft. Egendekningsgraden for vårt sykehusområde ligger omkring 90-95 %. Det er det høyeste tallet i Helse Sør-Øst utenfor Oslo. Rent praktisk medfører dette at det store flertallet av kreftpasienter på Agder kan få et komplett behandlingstilbud både innen kirurgi, kjemoterapi og stråleterapi i relativt kort reiseavstand fra hjemstedet. For pasienter med mer sjeldne kreftdiagnoser er fortsatt hele- eller deler av behandlingen sentralisert til regionssykehuset i (OUS). Tabellen under gir en oversikt over geografisk lokalisering av behandlingstilbudet ved Sørlandet sykehus for de mest vanlige kreftformene, samt en oversikt over oppgavefordelingen mellom SSHF og OUS. Mer detaljerte beskrivelser mht. utredning, tverrfaglig samarbeid, behandling og oppfølging framkommer av delutvalgenes planer. Krefttype Kirurgi Stråleterapi Kjemoterapi Øre, nese og hals OUS OUS/SSK OUS/SSK/SSA/SSF Øvre del av fordøyelseskanalen OUS/SSK OUS/SSK OUS/SSK/SSA/SSF Tykk - og endetarm SSK/OUS SSK/OUS SSK/SSA/SSF/OUS Bryst SSK/OUS SSK/OUS SSK/SSA/SSF/OUS Krefttype Kirurgi Stråleterapi Kjemoterapi 9

Lunge OUS SSK/OUS SSK/SSA/SSF Lymfe og blod OUS/SSK OUS/SSK/SSA/SSF Urinblære OUS* SSK SSK/SSA/SSF Nyre SSK SSK SSK/SSA/SSF Prostata SSA/OUS SSK/OUS SSK/SSA/SSF Kvinnelige kjønnsorganer OUS/SSK/SSA/SSF OUS/SSK OUS/SSK/SSA/SSF Hud SSK/SSA/SSF/OUS SSK/OUS SSK/SSA/SSF Hjerne OUS SSK/OUS SSK/SSA *Hvorvidt pas. med blærekreft skal opereres ved OUS eller event. i Tønsberg er ikke avgjort Kreft hos barn er sjelden og består av mange forskjellige diagnosegrupper. Ca. 1/3 består av leukemier, ca. 1/3 av svulster i sentralnervesystemet og ca 1/3 av andre svulster. Utredning og behandling skjer i nært samarbeid mellom Barnesenteret i Kristiansand og OUS- Rikshospitalet. Hovedansvaret påhviler sistnevnte. På Agder registreres 5-10 nye tilfeller pr. år Det er etablert egne enheter for lindrende behandling både ved SSK, SSA og SSF. Enhetenes organisering, behandlingstilbud og arbeidsform er beskrevet i rapporten til delutvalg 11. 2.3 Kunnskap om kvalitet Ønsket om å gi god og effektiv behandling er dypt forankret i helsetjenestens og helsearbeiderens verdigrunnlag. Kunnskap, ferdigheter og klokskap settes i system for at den enkelte pasient skal få best mulig hjelp. Befolkningen har generelt stor tillitt til at helsetjenesten vil løse sine oppgaver overfor den som rammes av sykdom. Dette gjelder også kreft. Samtidig uttrykker dagens pasienter i økende grad forventninger om at behandlingen de mottar er riktig og av god faglig standard. Den medisinske hverdag er preget av rask kunnskapsvekst, nye og ofte svært kostbare medikamenter samt store tekniske framskritt. Moderne kreftbehandling er sammensatt og til tider svært komplisert. Parallelt med denne utviklingen øker faren for at man ikke innfrir forventningene om å gi og motta optimal behandling. Kunnskap om kvalitet vil derfor i stadig større grad bli en nødvendig forutsetning for å bygge tillitt mellom behandler og pasient. Er vi så dyktige som vi bør være? Kan jeg stole på at denne institusjonen gir meg optimal behandling? I mandatet for handlingsplan for kreftbehandling er kvalitetsbegrepet definert gjennom overlevelse, komplikasjoner, symptomkontroll og pasienttilfredshet. 2.3.1 Overlevelse For pasienter med potensielt helbredelig kreft vil sannsynligheten for å bli langtidsoverlever være det viktigste elementet i begrepet behandlingskvalitet. Vel vitende om at de fleste kreftformer kan gi tilbakefall også etter mange år, bruker vi vanligvis 5-års overlevelse som mål på effekten av kurativ behandling. Kreftregisterets årlige rapport angir ikke fylkes- eller foretaksspesifikke tall for 5-års overlevelse, man begrenser seg til nasjonale diagnosespesifikke tall. I 2012 utga imidlertid registeret en spesialrapport med fylkesvise tall for perioden 2000 til 10

2009. Rapporten omfatter de 12 mest vanlige kreftformene. I forbindelse med planarbeidet er det innhentet oppdaterte overlevelsestall t.o.m. 2010, og uttrekket er dessuten utvidet med inkludering av også mindre vanlige kreftformer. For enkelte grupper med dårlig prognose hvor kun et fåtall av pasientene blir langtidsoverlevere, har man innhentet tall for 1, 2 eller 3 års overlevelse samt median overlevelse. Dette vil gi nyttig informasjon om effekten av livsforlengende behandling. Tallene fra Kreftregisteret er basert på pasientens bosted og knyttes ikke direkte til behandlingssted. I mange tilfeller er dessuten flere behandlingssteder/avdelinger involvert i et sammensatt behandlingsopplegg. En spesifikk vurdering av kvaliteten ved den enkelte institusjon som bidrar i utredning og behandling lar seg derfor vanskelig gjennomføre basert på Kreftregisterets overlevelsestall alene. Det er også viktig å merke seg at tall for langtidsoverlevelse først og fremst gir oss informasjon om fortidens behandlingskvalitet og kun i liten grad forteller oss noe om dagens standard. Den mest pålitelige metoden for å framskaffe overlevelsestall som uttrykk for behandlingskvalitet ved en definert enhet, er gjennom etablering av prospektive overlevelses-/kvalitetsregistre. Databasen for kreft i øvre og nedre del av fordøyelseskanalen som er etablert i samarbeid mellom Kirurgisk avdeling SSK og Senter for kreftbehandling er et godt eksempel på dette. Hva vet vi så om overlevelsestall for kreftpasienter i Agder? Basert på Kreftregisterets databaser kan vi si følgende: Det er ingen signifikante forskjeller i 5-års overlevelse mellom pasienter bosatt i Austog Vest-Agder, eller mellom pasienter bosatt i Agder sammenliknet med resten av Helse-Sør-Øst i perioden 2006-2010. Dette gjelder for alle kreftformer. Det er signifikant høyere overlevelse for kreft i magesekken mellom pasienter bosatt i Vest-Agder og Oslo. (World J Gastrointest Oncol 2013 March 15; 5(3): 53-60) Det er en sterk trend i retning av bedre 1-års overlevelse for pasienter med avansert lungekreft i Vest-Agder sammenliknet med resten av Helse Sør-Øst. Det er en tydelig trend mot lavere 2-års overlevelse for pasienter med avansert endetarmskreft i Aust-Agder enn resten av Helse Sør-Øst. Når det gjelder barnekreft er det ingen regionale forskjeller i overlevelse. 2.3.2 Komplikasjoner Målet for all kreftbehandling er å oppnå best mulig effekt med et minimum av komplikasjoner. Overhyppighet av komplikasjoner vil først og fremst bety at unødvendig mange pasienter påføres til dels betydelige skader og plager. Videre vil en høy komplikasjonsrate ofte samsvare med dårlig behandlingskvalitet. I delutvalgenes rapporter har kirurgiske komplikasjoner fått størst oppmerksomhet. Dette betyr ikke at man skal avstå på å registrere komplikasjoner knyttet til kjemoterapi, strålebehandling eller diagnostiske prosedyrer. Flere av delutvalgene 11

har signalisert at slike registreringer vil få høyere prioritet i framtiden. Dagens rapportering av komplikasjoner er ikke komplett. Alle delutvalg har ikke levert data på dette, og data er heller ikke presentert på samme måte. I arbeidet med oppfølgingen av planen må det jobbes med å standardisere hva som skal rapporteres og hvordan data skal presenteres. Følgende tall er rapportert fra delutvalgene: Operasjoner av kreft i magesekken ved kirurgisk avdeling SSK o 37 inngrep i perioden 2010-2012 o Samlet mortalitet, n=1 o Reoperasjon for anastomoselekkasje, n=1 o Reoperasjon for pleuraempyem, n= 1 o Samlet andel alvorlige komplikasjoner, 3/37 = 8 % Prosjektgruppens vurdering: Tilfredsstillende kvalitet Tall fra kvalitets og virksomhetsregister gastrolab. SSK o Totalt 3602 colo-/sigmoideoskopier i perioden 2011-2012 o Alvorlige komplikasjoner, n=1 (perforasjon) o Moderate komplikasjoner, n = 8 Prosjektgruppens vurdering: Tilfredsstillende kvalitet Reoperasjoner som følge av komplikasjoner etter primæroperasjon av kreft i tykktarm* o SSA: 2010-2012. Operasjoner, n=131 o Reoperasjoner, n=22, dvs. 16,8 % o SSK: 2011-2012. Operasjoner, n= 122 o Reoperasjoner, n=6, dvs. 4,9 % * Rapport utarbeidet av spesialrådgiver Halvor Gude Prosjektgruppens vurdering: Betydelig forskjell i reoperasjonsraten mellom SSA og SSK. Tallene ved SSA ga grunn til bekymring. Etter nærmere gjennomgang av journalene til berørte pasienter har sykehusledelsen besluttet å samle all kirurgi for kreft i tykktarmen ved kirurgisk avdeling SSK. Operasjoner for brystkreft. Uttrekk fra komplikasjonsdatabasen 2012: o 7 komplikasjoner på 209 pasienter = 3,5 % Prosjektgruppens vurdering: Tilfredsstillende kvalitet Urologisk kreft, urinblære o SSA: Ingen spesifikke tall o SSK: 16 cystectomier (fjerning av urinblæren) i perioden 2011-2012 o Ingen 30 dagers mortalitet o 1 reoperasjon p.g.a. sårruptur 12

Prosjektgruppens vurdering: Tilfredsstillende Urologisk kreft, nyre o SSA: Ca. 65 operasjoner i perioden 2009-2011 o 30 dagers moralitet = 1 pas. o Alvorlige komplikasjoner = 7 % o Mindre komplikasjoner = 21 % o SSK: Drøye 200 operasjoner siden 2002 o 30 dagers mortalitet = 0 o Alvorlige komplikasjoner = 4 % o Mindre komplikasjoner = 22% Prosjektgruppens vurdering: Tilfredsstillende kvalitet ved begge avdelinger Urologisk kreft, prostata o Ingen komplikasjonsregistre t.o.m. 2012 o Tall over positive marginer (kreftceller påvist i snittflaten)*: SSA SSK 2011 30 % (11/37) 20 % (5/25) 2010 55 % (20/36) 20 % (4/20) 2009 45 % (18/40) 42 % (10/24) 2008 50 % (27/54) 27 % (8/29) Totalt 45 % ( 76/167) 27 % (27/98) * Positiv margin gir økt sannsynlighet for tilleggsbehandling i form av stråleterapi Prosjektgruppens vurdering: Store forskjeller både i operasjonsrate og positive marginer. Indikasjonsstilling for operasjon av prostatakreft varierer mellom ulike behandlingsinstitusjoner både nasjonalt og internasjonalt. SSA har historisk hatt mer liberale inklusjonskriterier enn SSK. Mht. positive marginer angir delutvalget følgende forhold som kan ha betydning: Ulik tilnærming/praksis vedr. bruk av nervesparende teknikk Ulik bruk av preoperativ MR Hovedsakelig 1 operatør ved SSK, mens volumet har vært delt på 3 operatører ved SSA Alle radikaloperasjoner av kreft i prostata er nå samlet ved SSA. Inngrepene utføres med robotassistert teknikk. Leger fra både SSK og SSA samarbeider om disse operasjonene. 2.3.3 Symptomkontroll Kreft i avansert stadium er ofte assosiert med diverse plagsomme symptomer. Dette kan spenne fra smerter til tretthet og depresjon. Palliativ behandling har som mål å redusere pasientenes plager og på den måten bidra til bedre livskvalitet. Medikamentell behandling har en nøkkelrolle innen palliasjon, men også andre metoder som f. eks. strålbehandling, kirurgi, 13

stenting av galleveier og samtaleterapi benyttes hyppig. I mange tilfeller har pasientene sammensatte og til dels overgripende symptombilder. For behandleren kan det da være problematisk å skaffe seg oversikt over situasjonen og det kan dessuten være krevende å evaluere effekten av terapeutiske tiltak. Det er utviklet egne verktøy som kan være til hjelp både innen kartlegging- og behandling av symptomer. Det mest kjente og slike verktøy er ESAS, eller Edmonton Symptom Assessment System. Dette verktøyet benyttes regelmessig ved alle tre palliative enheter ved Sørlandet sykehus. Bruken er imidlertid begrenset til enkeltpasienter og verktøyet blir ikke benyttet til å skaffe seg systematisk oversikt over behandlingskvaliteten på institusjonsnivå. Ved Senter for kreftbehandling har man siden januar 2003 gjort regelmessig prospektiv registrering av effekten etter engangs strålebehandling av smertefulle skjelettmetastaser. Pasientene blir kontaktet telefonisk 4 uker etter gjennomført behandling. Dersom de fortsatt har smerter får de tilbud om ny behandling. Ordningen omfatter ca. 60-70 pasienter pr. år. Drøye 80 % rapporterer bedring av smertene etter første behandling. Ca. 20 % ønsker ny behandling og blant disse oppnår man god effekt hos 3 av 4 pasienter. Resultatene ved SFK er i tråd med hva man kan forvente ut i fra litteraturen. Det viktigste med ordningen er imidlertid at pasientene selv slipper å gjøre ny henvendelse til helsetjenesten dersom behandlingen har sviktet. 2.3.4 Pasienttilfredshet Kunnskapssenterets PasOpp-rapport nr. 1 fra 2010 beskriver kreftpasienters erfaringer med norske sykehus i 2009. Rapporten omfatter både poliklinisk behandling og innleggelse ved sengepost. Resultatene i rapporten baserer seg på et omfattende spørreskjema hvor man ber om pasientenes vurdering innen 6 hovedområder: pleiepersonalet, informasjon, leger, pasientsikkerhet, pårørende og organisering. Resultatmessig plasseres Sørlandet sykehus i toppsjiktet blant norske helseforetak. På lokasjonsnivå oppnår man følgende rangeringer (n= 48): Poliklinikker Sengeposter SSF 1 1 SSK 4 6 SSA 13 8 I forbindelse med planarbeidet har prosjektgruppen revidert spørreskjemaet som tidligere ble benyttet ved pasienttilfredshetsundersøkelser ved Sørlandet sykehus. Den nye versjonen har økt fokus på ventetider og samhandling. Spørreskjemaet skal brukes regelmessig ved alle enheter som behandler kreftpasienter. Hyppigheten av spørreundersøkelser avgjøres av det enkelte delutvalg. Det nye skjemaet inneholder følgende spørsmål som skal besvares med karakteren 1 til 5: 1. Blir du møtt med respekt? 2. Opplever du at helsepersonellet har omsorg for deg? 14

3. Synes du at ventetiden fra fastlegen henviste deg til du fikk første time ved sykehuset var akseptabel? 4. Synes du at ventetiden på prøver og undersøkelser her ved sykehuset er akseptabel? 5. Føler du at du blir godt informert om behandlingen du skal gjennomgå? 6. Får du selv fortalt det som er viktig om din tilstand? 7. Har du tillitt til at fagpersonene som behandler deg er dyktige? 8. Er du fornøyd med behandlingen du får? 9. Opplever du at ansatte på avdelingen samarbeider godt? 10. Er du fornøyd med samarbeidet mellom de ulike avdelingene internt på sykehuset? 11. Opplever du at sykehuset samarbeider godt med fastlege/hjemmesykepleien? 12. Hvis aktuelt, opplever du at Sørlandet sykehus samarbeider godt med andre sykehus? 13. Alt i alt, hvor godt fornøyd er du med ditt møte med sykehuset? 15

3. Forslag til tiltak Delutvalgene blir i handlingsplanens mandat utfordret til å definere tiltak som er nødvendig for å oppnå ønsket kvalitet, akseptable ventetider og optimal ressursutnyttelse. Disse tiltakene kan være av både faglig og organisatorisk karakter. Videre skal man definere metoder for monitorering av resultater og komplikasjoner. Delutvalgenes svar på disse utfordringene framgår av delrapportene. Mange av tiltakene som foreslås kan gjennomføres av det enkelte delutvalg/den enkelte avdeling. Andre tiltak krever formalisert vedtak og gjennomføring på et høyere nivå eller på foretaksnivå. Prosjektgruppen har funnet det hensiktsmessig å samle hovedessensen i disse forslagene i ti punkter, som da blir stående som handlingsplanens felles "Topp ti tiltak." 3.1 Presentasjon av prioriterte, felles tiltak ( Topp ti tiltak ) Tiltak 1 Innføring av MDT-møter (multidisiplinære team) som standard Moderne kreftomsorg kjennetegnes av at forskjellige medisinske disipliner i fellesskap bidrar med kunnskap og metodikk for å utforme individuelle forløp innen utredning, behandling og oppfølging. Bruken av multidisiplinære team regnes i dag som gullstandard for hvordan dette samarbeidet skal organiseres. Teamets medlemmer treffes regelmessig til forberedte møter rundt samme bord, og planlegger i fellesskap utredning, behandling og oppfølging for den individuelle pasient. Pasienten er meldt inn på forhånd, og deltagerne har forberedt seg ved å gjøre seg kjent med foreliggende relevant dokumentasjon. Arbeidsformen kan være tidkrevende, men den gir samtidig stor uttelling i form av smidig og forutsigbar dialog som i neste omgang bidrar til økt behandlingskvalitet. Det er allerede etablert team for flere diagnosegrupper ved Sørlandet sykehus. Ordningen bør nå formaliseres og utvides til å omfatte alle kreftformer som har komplekse opplegg for utredning og behandling. Tiltak 2 Felles praksis på tvers av SSA, SSK og SSF Sykehuset ønsker å tilby likeverdig behandling til alle kreftpasienter i Agder, uavhengig av bosted. Rammen omkring behandlingen kan variere mellom de tre lokasjonene, men innholdet skal faglig sett være mest mulig likt i de tilfeller samme behandling tilbys på to eller tre steder. For å oppnå dette bør fagmiljøene etablere: Felles behandlingslinjer Felles prosedyrer i EkWeb Felles undervisning Felles fagmøter 16

Tiltak 3 Overvåking av kvalitet Handlingsplanens definisjon av begrepet kvalitet er drøftet i kapittel 2. SSHF bør systematisk arbeide for å fremskaffe best mulig kunnskap om kvaliteten på eget behandlingstilbud, og sykehusets kunnskap om dette bør formidles til pasienter og befolkning. Kapittel 4 omhandler prosjektgruppens forslag til struktur for overvåkning og publisering av data knyttet til overlevelse, komplikasjoner, symptomlindring og pasienttilfredshet. Tiltak 4 Ventetider Sørlandet sykehus har ambisjon om å innfri myndighetenes krav og forventninger m.h.t. ventetider. Det må etableres en struktur for å overvåke og rapportere ventetider i forhold til normerte forløpstider. Dette forutsetter en ny funksjonalitet i Dips (sykehusets pasientadministrative system). Vurdering av henvisninger skal skje innen 5 virkedager, start av utredning innen 10 virkedager og start av behandling innen 20 virkedager hos 80 % av pasientene. Forløpstidene kan modifiseres der dette er faglig begrunnet. Tiltak 5 Innføring av programvare for elektronisk rekvirering av kjemoterapi og programvare for behandlingshistorikk Rekvirering av cytostatika gjøres i dag for hånd gjennom utfylling av egen blankett. Ordningen er upraktisk og den gir rom for feildoseringer. Regnskap over akkumulerte doser på pasientnivå må framskaffes manuelt og det samme gjelder statistiske data over samlet cytostatikabruk ved en gitt enhet. Disse ulempene og svakhetene vil elimineres ved innføring av et elektronisk system for rekvirering av cytostatika, dvs. Cytodose eller et tilsvarende program. Helse Sør-Øst har bestemt at en eventuell anskaffelsesprosess skal gjøres sentralt i regi av Sykehuspartner. Sørlandet sykehus må legge press på Helse Sør-Øst slik at prosessen får nødvendig prioritet. Kreftbehandling strekker seg i mange tilfeller over en tidsperiode på flere år. Opplegget for den enkelte pasient kan inneholde tallrike medikamentregimer, gjentatt strålebehandlinger og diverse kirurgiske inngrep. Dagens elektroniske journal består av lagrede enkeltdokumenter som i liten grad gir mulighet for rask og god oversikt over kompliserte pasientforløp. Revmatologene har løst dette problemet gjennom utvikling av dataprogrammet GoTreat It (GTI). Ved Senter for kreftbehandling har man startet arbeidet med å lage en kreftversjon av GTI. Dette arbeidet bør videreføres og samtidig linkes til elektronisk rekvisisjon av cytostatika i en sømløs integrasjon. En slik løsning, i tillegg til å gi fortløpende og detaljert informasjon om pasientens behandlingshistorikk, kan også tjene som database for registrering og rapportering av effekt, bivirkninger, komplikasjoner knyttet til onkologisk behandling. Tiltak 6 Radiologi Tilgang på radiologiske tjenester har tidligere representert en betydelig flaskehals innen utredning og behandling av kreftpasienter. Denne situasjonen har bedret seg gradvis de to siste årene, og stort sett er det nå mulig å få nødvendige undersøkelser til riktig tidspunkt. Kapasiteten er imidlertid fortsatt presset til bristepunktet ved SSHF, og dette nødvendiggjør flere tiltak: Ny MR i Kristiansand Ny CT i Arendal 17

Felles protokoller for samme type undersøkelser ved SSA, SSK og SSF. Dette vil redusere behovet for å gjenta undersøkelser som allerede er gjort Det er nødvendig med økt spissing av kompetansen internt i radiologiske avdelinger. Røntgenfaget er i kontinuerlig forandring. Utviklingen drives på den ene side av teknologiske framskritt som åpner for mer nøyaktig diagnostikk. Samtidig innføres nye behandlingsmetoder (f. eks. immunterapi) som kan resultere i mer komplisert tolkning av radiologiske funn. Det stilles følgelig stadig høyere krav til radiologenes kompetanse, og dette forutsetter økt grad av spesialisering og spisset oppgavefordeling internt. Tiltak 7 Patologi I likhet med radiologi har også tilgangen på tjenester fra Avdeling for patologi ved SSK bedret seg betydelig i senere tid. Kapasiteten er nå tilstrekkelig til å kunne levere svar på celle- og vevsprøver innenfor akseptable tidsfrister. Også på dette fagområdet ser man behov for større grad av intern spesialisering. Denne endringen skal gjøres trinnvis og samtidig balanseres mot behovet for robust allmennpatologisk kompetanse. Enkelte vevsprøver fra SSA sendes i dag direkte til OUS for analyse. Disse prøvene foreslås kanalisert til Avdeling for patologi ved SSK. Ved behov for spesialanalyser eller konsultativ bistand, vil avdelingen selv videresende prøvene til OUS. Tiltak 8 Bedre samarbeid med primærhelsetjenesten Primærhelsetjenesten har vært representert i de fleste delutvalgene. Som forventet er det avdekket flere områder med behov for forbedring i samhandlingen mellom de to behandlingsnivåene. Følgende bør få spesiell oppmerksomhet: Bedre henvisninger Bedre dialog underveis i behandlingen Tydelighet omkring overføring av kontroller til fastlegene Bruk av sykehusets lab. for blodprøveanalyser ved berettiget mistanke om kreft og ved videre oppfølging i primærhelsetjenesten Involvering av fastlegene i utarbeidelse og oppdatering og bruk av behandlingslinjer Tiltak 9 Bedre samarbeid med Oslo Universitetssykehus (OUS) Flere av delutvalgene beskriver flaskehalser i samarbeidet med OUS. Dette gjelder i hovedsak kreft i fordøyelseskanalen, lungekreft, gynekologi og hjernesvulster. Samarbeidet krever betydelig forbedring på følgende punkter: Kortere ventetider for utredning og behandling Raskere og mer komplette epikriser. Ved overflytting av pasienter fra OUS bør epikrisen som hovedregel følge pasienten Bedre tilgang på PET-undersøkelser (enklere logistikk for rekvirering, kortere ventetider til undersøkelse og kortere svarfrister for godkjente beskrivelser). Bedre kommunikasjon. Tilgjengeligheten på samarbeidende leger ved OUS er ofte vanskelig. Dette svekker muligheten for kontinuerlig dialog når begge sykehus er involvert i behandlingen av samme pasient 18

Tiltak 10 Stillingsressurser Det vil være behov for nye stillinger for å oppnå handlingsplanens mål. Disse stillingene må prioriteres internt i den enkelte avdeling og klinikk, gjennom det ordinære budsjettarbeidet. I tillegg til økte ressurser knyttet til diagnostikk og behandling vil det være et gjennomgående behov for større kapasitet og ny kompetanse innen drifting av kvalitetsregistre og monitorering av kvalitet. Prosjektgruppen anslår dette behovet til å utgjøre ressurser i størrelsesorden 1,5-2,0 mill. kr. pr år. Se nærmere beskrivelse under punkt 4.2. 19

4. Oppfølging av planen og struktur for overvåking og publisering av kvalitet Planprosessen, der fagfolk har samarbeidet på tvers av avdelinger, lokalisasjoner og klinikker, blir nå avsluttet. For å gjennomføre tiltakene som er foreslått i handlingsplanen er det imidlertid nødvendig at det lages en permanent struktur som legger til rette for fortsatt tett samarbeid mellom disse fagmiljøene. Det må også sikres deltagelse av lederne for involverte avdelinger/klinikker. Prosjektgruppen presenterer sitt forslag til hvordan dette kan løses i kap. 4.1. Ett av de viktigste tiltakene i handlingsplanen er å systematisk fremskaffe best mulig kunnskap om kvalitet. Kvalitet er i planen definert gjennom overlevelse, komplikasjoner, symptomlindring og pasienttilfredshet. Dagens og ikke minst morgendagens pasient vil kreve at helsetjenesten har kunnskap om resultatet av den behandlingen som gis, og det vil også forventes at det helsetjenesten har av slik kunnskap, blir gjort tilgjengelig for befolkning og pasienter. I kap. 4.2 foreslås etablering av en struktur for overvåking og publisering av kvalitet i behandlingstilbudet som gis på Agder. 4.1 Etablering av faste utvalg Det foreslås at strukturen fra planarbeidet videreføres, med 11 (12) delutvalg, som gjøres til permanente utvalg. Delutvalgenes mandat er å sørge for gjennomføring av egen handlingsplan og bidra til gjennomføring av de 10 prioriterte, felles, tiltakene. I utgangspunktet videreføres samme representasjon i utvalgene som i planarbeidet, men sammensetningen bør revideres basert på erfaringene fra planprosessen. Leder for delutvalget utpekes, og alle delutvalg anbefales å knytte til seg merkantil støtte. Det foreslås videre at også prosjektgruppen gjøres til et permanent utvalg, et overordnet utvalg for kreftbehandling ved SSHF. Utvalgets mandat bør være å støtte opp under delutvalgenes arbeid, kontrollere det som gjøres av delutvalgene, samt være pådriver for gjennomføring av de felles, overordnede tiltakene. Det foreslås at utvalget møtes to ganger årlig. Sammensetningen av utvalget foreslås i utgangspunktet lik prosjektgruppen, men det bør også her gjøres en revidering basert på erfaringene fra planprosessen. Avdelingsleder ved Senter for kreftbehandling leder utvalget. Det foreslås at det overordnede utvalget rapporterer til en styringsgruppe som bør bestå av de tre klinikksjefene (Medisinsk/Kirurgisk/Medisinsk service) og fagdirektøren. Sekretariatet for det overordnede utvalget og styringsgruppen foreslås lagt til Medisinsk klinikk. Prosjektgruppen mener at denne strukturen fletter sammen nødvendige fagmiljø, samtidig som linjeledere på avdelingsnivå og klinikknivå inkluderes. 4.2 Struktur for overvåking og publisering av kvalitet Prosjektgruppen foreslår at det bygges og formaliseres en struktur for publisering og overvåkning av data om Overlevelse Komplikasjoner 20

Symptomlindring Pasienttilfredshet Data publiseres på egen side på intranettet, som speiles på internett. Data som presenteres vil da være tilgjengelig for befolkning og pasienter. Data skal legges ut og eies av det enkelte delutvalg, og overvåkes av det overordnede utvalget. Det lages en struktur som forutsetter at data som legges ut kommenteres og redegjøres for av delutvalget. Det er en pedagogisk utfordring å presentere data om kvalitet på en slik måte at lesere skjønner hva tallene viser, og ikke minst, hva tallene ikke viser. Data må settes inn i en sammenheng, det må redegjøres for usikkerhet i tallene, og for hvilke forskjeller som er av betydning og hvilke forskjeller som ikke er av betydning. Prosjektgruppen mener at det enkelte delutvalg er de som best kan ivareta denne oppgaven. Samtidig vil alle delutvalg ha behov for støtte, veiledning og assistanse, både til å registrere, ta ut rapporter, tolke og presentere data. Det foreslås videre at samme struktur brukes for å publisere følgende: Handlingsplanen Delplanene Status for gjennomføring av delplan og ti på topp- tiltak Link til behandlingslinjer Link til oppdaterte ventetider m/kommentarer Oversikt over hvem som sitter i de enkelte delutvalgene/utvalgene Det er laget et forslag til struktur som det er mulig for administrasjonen å lage med eksisterende programvare. Så langt har dette vært vist som en illustrasjon på hvordan en slik struktur kan se ut. Det primære er at det foreligger en slik struktur, ikke hvordan strukturen ser ut. Det er imidlertid viktig at strukturen er på plass og klar til bruk høsten 2013. Flere av delutvalgene ønsker å lage egne, nye komplikasjonsregistre. Innen kirurgisk kreftbehandling er det allerede utviklet et godt verktøy for registrering og rapportering av perioperative kompliksjoner. Dette verktøyet forutsettes tatt i bruk ved alle typer kreftkirurgi. Mht. komplikasjoner i forbindelse med onkologisk behandling vil en egen modul i GoTreat It- Cancer kunne ivareta behovet for registrering og rapportering. En slik løsning anses som mer funksjonell og framtidsrettet enn opprettelsen av databaser i f.eks. Acess. Etter prosjektgruppens vurdering vil det være avgjørende for at SSHF skal lykkes med denne handlingsplanen at det avsettes kompetanse og kapasitet til å bistå avdelingene med å fremskaffe, tolke og presentere data. Det anslås et ressursbehov på inntil to nye årsverk, samt årlige investeringskostnader (lisenser og utviklingskostnader), med et samlet ressursbehov på anslagsvis 1,5 2,0 mill. kr. Hvordan disse ressursene skal benyttes må utredes nærmere i løpet av høsten 2013. Sannsynligvis vil det være hensiktsmessig å dele ressursene mellom utvikling, implementering og drift av GoTreat It-Cancer, og etablering/drift av kirurgiske komplikasjonsregistre. Involverte klinikker og stabsavdelinger bør utfordres på å overføre ressurser fra dagens rapportering innen økonomi, aktivitet og indirekte kvalitetsindikatorer til dette formålet. Det foreslås at det lages en administrativ struktur med deltagelse fra de tre involverte klinikkstabene/klinikkene, som sammen administrerer strukturen beskrevet i kap. 4.1 og 4.2. 21

4.3 Forutsetninger for å lykkes Prosjektgruppen foreslår i denne handlingsplanen en rekke konkrete tiltak. Mange av tiltakene kan gjennomføres uten tilførsel av nye ressurser, og uten store organisatoriske endringer. Allerede gjennom arbeidet som er gjort i delutvalgene så langt er det gjennomført viktige forbedringstiltak. Andre tiltak vil kreve økte personellressurser. Skal SSHF lykkes med å nå målet i strategiplanen om å være beste områdesykehus innen kreftbehandling, vil dette også forutsette gjennomføring av tiltak som vil være krevende å håndtere for organisasjonen. Fokus på kvalitet, og det å gi alle pasienter på Agder et best mulig tilbud innenfor de rammene foretaket disponerer, bør da være en god ledestjerne. Gjennomføring av tiltakene vil kreve faglig vilje til å lykkes med dette, tilstrekkelig vilje til åpenhet, en organisasjon som er i stand til å håndtere konsekvensene av åpenhet, og etablering av en faglig og administrativ struktur som er robust nok til å lykkes over tid. 22