Forsikringsklagenemnda Person Uttalelse FKN-2009-041 24.2.2009 Storebrand Livsforsikring AS Liv Sykmeldt på tegningstidspunktet uriktige opplysninger om helse FAL 13-1 og 13-2 (2). Forsikrede (f. 1971 selvstendig næringsdrivende/taxieier) søkte 18.10.04 om uføreforsikring (uførepensjon og uførekapital) og avga i den forbindelse en egenerklæring om helse datert 25.11.04. Han svarte ja på spørsmålet Har du i løpet av siste 5 år vært sykmeldt i mer enn 2 uker sammenhengende? og opplyste om sykmelding i hhv. januar og juni 2004 for kneplager etter et fall under squash-spilling. Forsikrede svarte også ja på spørsmålet Er du henvist for å ta, eller har du i løpet av de siste 12 måneder tatt noen medisinske prøver (blodprøver, røntgenbilder, ultralyd eller andre undersøkelser)? da han i forbindelse med kneplagene hadde vært til røntgen/mrundersøkelse. For øvrig var helseerklæringen ren, dvs. at forsikrede svarte nei på de spørsmål som var stilt fra selskapets side. I søknadsskjemaet 18.10.04 ble det videre opplyst om at inntekt i 2003 og 2004 var hhv. Kr 400.000 og kr 500.000. Forsikrede fikk tilbud om uførepensjonsforsikring, men ikke uførekapitalforsikring, med reservasjon for knelidelser. 4.12.06 fremmet forsikrede krav om utbetaling av uførepensjonsytelser fra selskapet da han fra januar 2006 var blitt vedvarende sykmeldt grunnet ryggplager og nervesmerter i lår. Selskapet avslo forsikredes krav da det anførte at han uaktsomt hadde misligholdt sin opplysningsplikt ved tegning og at misligholdet måtte medføre 100 % avkortning etter FAL 13-2 annet ledd. Forsikringsklagenemnda Person bemerker: Forsikrede ga uriktige og ufullstendige svar på spørsmål i helseerklæringen. Det gjelder spørsmål 7 om undersøkelse eller behandling ved sykehus m.v. i løpet av de siste ti år, og spørsmål 13 om redusert arbeidsevne av helsemessige årsaker for tiden. Under spørsmål 7 skulle forsikrede ha opplyst om flere kirurgiske inngrep for smerter i lårene. Under spørsmål 13 skulle han ha opplyst at han var sykmeldt på det tidspunkt da helseerklæringen ble undertegnet og avgitt 25.11.04. Det følger av FAL 13-2 annet ledd at selskapets ansvar kan settes ned eller falle bort når opplysningsplikten er forsømt, bortsett fra tilfeller hvor forsikrede bare er lite å legge til last. Ifølge tredje ledd skal avgjørelsen baseres på en totalvurdering hvor flere momenter er relevante. At selskapet ikke ville ha godtatt forsikringen dersom det var gitt korrekte og fullstendige opplysninger, innebærer ikke uten videre at resultatet blir full ansvarsfrihet for selskapet. Nemnda ser det slik at unnlatelsen av å opplyse om inngrep for smerter i lår samt sykmelding på tegningstidspunktet innebærer at forsikrede er mer enn bare lite å legge til last. Nemnda kan på den annen side ikke slutte seg til selskapets standpunkt om 100 % avkortning, og vil i den forbindelse peke på at sykmeldingen på tegningstidspunktet gjaldt kneplager, som forsikrede opplyste om og som selskapet tok reservasjon mot. Nemnda er blitt stående ved at en avkortning på 50 % vil være passende i utgangspunktet. Selskapet anfører også at forsikrede ved uriktige opplysninger om inntektsforhold har oppnådd høyere pensjonsytelser enn de han ellers ville ha fått tilbud om. Med korrekte opplysninger om inntekt ville pensjonsytelsene vært ca halvparten av de som ble avtalt. Det er ikke klart om inntektsopplysninger omfattes av FAL 13-2 om konsekvenser av forsømt opplysningsplikt. Nemnda mener likevel at også dette må kunne tas i betraktning ved helhetsvurderingen etter 13-2 annet og tredje ledd. Nemndas konklusjon blir etter dette at forsikrede må tåle en avkortning på 75 % i forhold til de pensjonsytelser som er avtalt. Side 1 av 7
KONKLUSJON: Forsikrede gis delvis medhold. Uttalelsen er enstemmig. Ved behandlingen deltok Trygve Bergsåker (leder), Rolf Thorsby, Leif Raanes, Jon-Andreas Lange og Terje Sørensen. Sekretariatets redegjørelse i FKK sak 20084510 TV av 7.1.2009. Saken gjelder spørsmålet om forsikrede har misligholdt sin opplysningsplikt etter FAL 13-1, herunder spørsmålet om hvorvidt selskapet har anledning til å avkorte erstatningsutbetalingen med 100 % som følge av misligholdet, jfr. FAL 13-2 annet og tredje ledd. Forsikrede (f. 1971 selvstendig næringsdrivende/taxieier) søkte 18.10.04 om uføreforsikring (pensjon og kapital) i selskapet og avga i den forbindelse en egenerklæring om helse datert 25.11.04. Han svarte ja på spørsmålet Har du i løpet av siste 5 år vært sykmeldt i mer enn 2 uker sammenhengende? og opplyste om sykmelding i hhv. januar og juni 2004 for kneplager etter et fall under squash-spilling. Forsikrede svarte også ja på spørsmålet Er du henvist for å ta, eller har du i løpet av de siste 12 måneder tatt noen medisinske prøver (blodprøver, røntgenbilder, ultralyd eller andre undersøkelser)? da han i forbindelse med kneplagene hadde vært til røntgen/mrundersøkelse. For øvrig var helseerklæringen ren, dvs. at forsikrede svarte nei på de spørsmål som var stilt fra selskapets side. I søknadsskjemaet 18.10.04 ble det videre opplyst om at inntekt i 2003 og 2004 var hhv. Kr 400.000 og kr 500.000. På bakgrunn av selskapets helsebedømmelse ble forsikrede tilbudt uførepensjonsforsikring med reservasjon for knelidelser, men fikk avslag på sin søknad om uførekapitalforsikring. Den 4.12.06 fremmet forsikrede krav om utbetaling av uførepensjonsytelser fra selskapet da han fra januar 2006 var blitt vedvarende sykmeldt grunnet ryggplager og nervesmerter i lår. Selskapet innhentet opplysninger fra trygdekontor og forsikredes behandlende leger hvor følgende siteres: 08/07/99 Kommer henvist til en nevrologisk us. pga smerter i bena. Han kjører drosje, men sykmeldt fra 20. mai pga det aktuelle. Siden 1993, i forbindelse med at han var i militærtjeneste, fikk han smerter fortil i lårene. Han har senere vært plaget som etter hvert har blitt veldig lokalisert til et område proksimalt og medialt på låret. Han har vært gjennom flere kirurgiske inngrep, siste gang i des. 1998, hvor man fjernet en kjøttbit svarende til der han hadde vondt. Forbigående lindring av plagene, men fra mai igjen økende plager. Det skal angivelig ha vært tatt CT av låret. Han har ingen vesentlige smerter fra ryggen. Smertene i låret er relatert til bevegelse eller trykk mot området 11/04/2002 Skrevet av: IS Konsultasjon 21/10/2003 Skrevet av: KK Spilte squash og slo hø. kne 3 dager siden, det ble verre og verre. Kommer haltende, ikke øm over kneet eller i lysken, har en øm flekk ca 7 cm. under Patella. Han er overbevist at tilstanden er alvorlig og det er nødvendig med fysioterapi. Han er redd for at smertene i lysken kommer tilbake. Operert for det på ( ) Konsultasjon Har vært under behandling på ( ) i perioden 1993-99. Har gjennomgått 5 opr. i lyskene uten at det foreligger noen diagnose. Han klager smerter i knet og en del i lyskene. Det er ingen objektive funn. Er selvstendig næringsdrivende, kjører drosje. Side 2 av 7
Har foretatt MR av hø. kne i 2002 som ikke har vist noe funn. Finner ingen grunnlag for sykemelding. 14/06/2004 Konsultasjon. Må bruke støtte bandasje på hø. kne som anbefalt fra ( ) uten støtte den svikter. MR bilde viser ikke noe galt 04/11/2004 Konsultasjon. 08/02/2006 Skrevet av: OAD 07.11.2007 Pas. har kroniske smerter i hø. kne. Tidligere vært beh. fra ( ). For 2 dg. siden falt på hø. kne og smerter Konsultasjon Følger at det klør i ve. hofte. Han ang. mindre følelse lat. i låret. Bevegelsen er bra. Har smerter også i hø. lår dels i leggen. Kjører drosje. Får smerter av det Vurdering: Dette problemet kan neppe løses ved noen behandling. Han har et problem som antagelig har med bilkjøring å gjøre. Sittestillingen hans er mest suspekt her. Dersom han ikke får forandret på det er det neppe noe som kan hjelpe han videre. Han blir bedre straks han kommer bort fra dette. Han er en del overvektig og det gjør neppe tilstanden bedre. Slik symptomene foreligger får han trykk på nerver spes. i ve. lår. Dette er ant. et resultat av impingement syndrom. Behandling: Det er ingen sikker behandling som kan løse dette problemet. Det kan tenkes at han bør skifte jobb evt. idet han ant. vil få tilbake de samme problemene straks han er tilbake i drosjekjøringen Han var her første gang 30.11.1998 for smerter i ve. lår. Det var en noe uklar tilstand som godt kunne være en tromboflebitt, men som ga smerter til en mindre hudparti. Da det ikke var mulig å komme videre konservativt valgte vi den gang å fjerne en hudbit med subkutant vev. Det viste seg å gi smertelindring i 4 uker. Vi fjernet da nok en bit. Etter dette virket det som det bedret seg. Han har etter dette vært til undersøkelse her for lyskeplager i 2003 etter å ha spilt squash. Det ble ikke gjort noe spesifikt med dette. Han har også vært til undersøkelse etter smerter under bilkjøring. Det kunne fortone seg som stillingsbetinget nervesmerte i lyske ve. side, men lite å finne ved undersøkelse. Ble heller ikke gjort noe med dette. Selskapet avslo forsikredes krav om utbetaling av uførepensjonsytelser under henvisning til FAL 13-2 annet ledd: Ved utfylling av helseopplysninger 25.11.2004 mener vi følgende spørsmål ikke ble besvart tilstrekkelig aktsomt: Spørsmål 6: På spørsmålet om du i løpet av siste 5 år er blitt undersøkt eller behandlet av lege, psykolog, fysioterapeut, kiropraktor, har du svart benektende. Vi mener at du her skulle ha svart ja. Av sakens opplysninger fremgår det at du har vært til minst 14 legekonsultasjoner i perioden 11.04.2002 og frem til tegning 25.11.2004. Av disse legekonsultasjoner har minst 2 vært forbundet med lyskesmerter. Et korrekt svar på spørsmålet ville gitt selskapet et annet vurderingsgrunnlag. Spørsmål 7: På spørsmålet om du i løpet av siste 10 år er blitt undersøkt eller behandlet ved sykehus, klinikk, kursted eller annen helseinstitusjon, eller har vært anbefalt slik undersøkelse eller behandling, har du svart benektende. Du har flere ganger vært operert ved ( ). Første gang du ble operert var i 1995. Lege D opplyser at du da hadde en lyskeoperasjon. Du er også operert pga smerter i venstre lår i 1998. Det ble da 2 ganger fjernet et mindre hudparti. Du var også til undersøkelse ved ( ) for lyskeplager i 2003. Vi mener at du her skulle ha opplyst om operasjonene og undersøkelsene ved ( ). Du har i telefonsamtale med undertegnede 27.11.2007 anført at assurandøren ved tegning sa du ikke skulle føre opp ting du var bra av. Vi har vært i kontakt med assurandøren 28.11.2007, og han mener å ha sagt at bagatellmessige ting som for eksempel en vellykket blindtarmoperasjon kunne unnlates å oppføres. Spørsmål 7 som sådan åpner ikke for noen vurdering, kun om man objektivt sett har blitt undersøkt eller behandlet de siste 10 år. Spørsmålet er av stor viktighet for selskapet, fordi et korrekt svar her ville gitt oss et Side 3 av 7
innblikk i hvilken risiko for uførhet som potensielt foreligger. Ved å svare nei på spørsmålet ble selskapet ikke gitt muligheten til å vurdere reservasjon. Dine operasjoner ved ( ) ser vi ingen grunn til at du med rette ikke skulle opplyse om. I legekonsultasjonen 11.04.2002 viste du din bekymring for at lyskesmertene skulle kommet tilbake. Du var til undersøkelse hos lege K 21.10.2003 da du klaget på smerter i kneet og en del i lysken. Du oppsøkte lege D ved ( ) i 2003 på grunn av lyskesmerter. Du ringte lege D i januar 2004 da du hadde smerter i lysken. Vi er av den oppfatning at dine plager uansett ikke kan anses som bagatellmessige. Du har selv bekymret deg for tilbakefall og også kort tid før tegning hatt plager som var av en slik art at du tok kontakt med lege D. Du skulle her helt klart ha svart ja på vårt spørsmål. Spørsmål 8: På spørsmålet om du i løpet av siste 5 år har vært sykmeldt i mer enn 2 uker sammenhengende, har du opplyst januar 2004 ca 4 uker og juni 2004 ca 7 uker. Av saksrapport fra NAV fremgår det at du også var sykmeldt i perioden 11.04.2002 til 30.06.2002. Dette burde du også ha opplyst da vi uttrykkelig ber om at alle sykemeldingsperioder skal oppgis. Spørsmål 10: På spørsmålet om du har vært henvist for å ta eller har i løpet av de siste 12 måneder tatt noen medisinske prøver, har du svart bekreftende og viser til kneskade. Du opplyste videre at resultatet var at du var frisk. Dette mener vi er feil besvart. Du skrev at du var frisk 25.11.2004, men i henhold til dokumentasjon fra NAV var du sykmeldt pga kneplager da du tegnet. Du hadde vært arbeidsufør siden 03.11.2004 og ble ikke friskmeldt før 11.12.2004. Spørsmål 13: På spørsmål om du for tiden har hatt redusert arbeidsevne av helsemessige årsaker, har du svart benektende. Ved utfylling av helseerklæringen 25.11.2004 viser som nevnt over at du var sykmeldt. Du skulle her helt klart ha opplyst at du var arbeidsufør. Du hevder at assurandøren hadde sagt at du kunne se bort fra at du var arbeidsufør ved utfylling av helseerklæringen. Du anfører at han hadde spurt om du snart var frisk, noe som du hadde svart bekreftende på. Av den grunn kunne du unnlate å opplyse at du var arbeidsufør. Assurandøren benekter i telefonsamtale at han har sagt dette. Han sier at man helt klart ikke ville ha tegnet en forsikringsavtale med noen som allerede var arbeidsufør. Opplysningene fra NAV viser at du var sykmeldt frem til 11.12.2004 og du ble sykmeldt igjen 17.02.2005 og var sykemeldt frem til og med 14.04.2005. Vi stiller oss uansett uforstående til at du 25.11.2004 mente at du snart var frisk. Ved utfylling av forsikringssøknaden 18.10.2004 mener vi følgende spørsmål ikke ble besvart tilstrekkelig aktsomt: Under punktet økonomiske opplysninger har du opplyst at du siste kalenderår 2003 hadde en inntekt på 400.000 kroner og at du anslo inntekt i 2004 til 500.000 kroner. I henhold til opplysninger fra NAV var din pensjonsgivende inntekt i 2003 330.900 kroner og i 2004 hadde du en pensjonsgivende inntekt på kr 217.900. Inntekten du oppga for 2004 var dobbelt så høy som ligningen i ettertid viste, til tross for at det kun var to måneder igjen av inntektsåret da du opplyste om dette. Hadde du opplyst en inntekt i samsvar med hva den faktisk ble, ville du kun fått tegne en uførepensjon hos oss på ca. 60.000 kroner mot 120.000 kroner som du faktisk fikk tegnet. Vi mener at du ikke besvarte det økonomiske spørsmålet tilstrekkelig aktsomt. 4. Konklusjon På bakgrunn av ovennevnte vurdering, anser vi opplysningsplikten i henhold til FAL 13-1 for forsømt ved tegning av avtalen. Vi har hatt saken fremlagt for selskapets rådgivende lege som uttaler at dersom vi hadde vært kjent med at du var sykmeldt på tegningstidspunktet, ville det ikke blitt inngått noen avtale. Dersom du hadde opplyst om operasjon av lysken og tilbakevendende plager i lysken, ville vi ha tatt reservasjon mot lyskeplager. Du har vært 100 % sykmeldt siden 27.01.2006. Legen som sykemeldte deg skriver at du har smerter i beina særlig i lår. Hun viser til undersøkelse ved ( ) av 08.02.2006 som konkluderer med at du har impignent syndrom i kutannerve i venstre lår. En reservasjon også mot lyskeplager ville ha dekket store deler av årsaken til din arbeidsuførhet. Det betyr at du ikke ville ha fått noen erstatning fra oss, da forsikringsvilkårene krever en uførhet på minst 50 % for at utbetaling kan finne sted. I tillegg oppga du en fremtidig inntekt for 2004 vesentlig høyere enn det den ble kun kort tid før inntektsåret var ferdig. Dette innebærer at du med angjeldende forsikring har oppnådd en bedre ordning enn hva tilfellet ville vært dersom alle opplysningene var fremkommet. Hadde vi visst at du var arbeidsufør når du fylte ut helseerklæringen, ville du ikke fått tegnet forsikring i det hele tatt. Helseerklæringen skal fylles ut så nøyaktig som mulig. Dette bekreftes gjort ved underskrift nederst på helseerklæringens side 2. Vi mener at du bør ha forstått at du svarte galt på flere av spørsmålene selskapet stilte. Side 4 av 7
Etter en samlet vurdering av ovennevnte finner vi at det med hjemmel i FAL 13-2, 2. ledd er grunnlag for å redusere erstatningsutbetalingen. På bakgrunn av den betydning de tilbakeholdte opplysningene har hatt for selskapets vurdering, samt skyldgraden på din side og forholdene ellers, har vi vurdert det som rimelig å avkorte erstatningsutbetalingen fullt ut. Det vil derfor ikke bli utbetalt noen erstatning under avtalen. Forsikrede bestred at opplysningsplikten var misligholdt og at det således var grunnlag for avkortning etter FAL 13-2 annet ledd: Det kan innledningsvis vises til legeerklæring fra lege S. I erklæringen fremgår det blant annet at klager hva gjelder utsiktene for fremtidig arbeidsevne er bedømt slik at det ikke var grunnlag for anmerkninger på dette punkt. I vedtakets pkt. 3 side 3 tredje avsnitt fremholder assurandøren at klager skal ha oppsøkt lege D for lyskesmerter i 2003 etter ha å spilt squash. Påstanden medfører ikke riktighet: Klager opplyser at bakgrunnen for at han oppsøkte lege var han under spilling av squash landet på høyre kne. Han opplyser at han først henvendte seg til lege K ved ( ) helsesenter, og at det der kun ble tatt et røntgen / mr fotografi. Klager opplyser videre at det ikke ble gitt noen behandling for skaden i kneet ved konsultasjonen. Det vises for øvrig til journal med nedtegnelse i tilknytning til konsultasjonen 11.04.2002: Som det vil fremgå fryktet klager at tidligere smerter i lyske ville komme tilbake. Smertene knyttet seg like fullt til klagers kne. Da lege K ikke kunne tilby behandling ba klager om henvisning til lege D som beskjeftiget seg med idrettsskader. Undersøkelsen i 2003 hos D har sin bakgrunn i dette, og ikke i lyskeskader slik avslaget fra Storebrand AS målbærer. Det opplyses videre i vedtakets pkt. 3 side 3 tredje avsnitt at det ikke ble gjort noe spesifikt med dette. Det medfører riktighet at det ikke ble gjort noe med lyskeskader da henvendelsen grunnet seg på kneskade. Klager opplyser at lege D vurderte kneskaden til å bestå i et overstrekk i kneet, og han fikk besørget en skinne til begrensning av kneets bevegelsesevne. Klager mottok altså en konkret behandling av kneskaden. Denne behandlingen var tilstrekkelig til å lindre smertene I vedtakets pkt. 3 side 3 på syvende avsnitt vises det til at det forelå kløe i venstre hofte hos klager, og at klager angivelig skal ha hatt nedsatt følelse i låret. Dette medfører ikke riktighet. Klager opplyser at det aldri har foreligget svikt/skade vedrørende hofte, med at det under reise sommeren 2005 oppstod smerte da klager ved uhell satte seg på armlenet i flysetet slik at dette traff han midt på låret. Tilfellet som fant sted lenge etter tegning av polisen har ingen sammenheng med lyske, ei heller hofte. Like etter hendelsen opplyser klager at han hadde problemer med lengre gange. Han opplyser videre at skaden i etterkant har fortonet seg som leilighetsvis ubehag/kløe. Sistnevnte episode og oppfølgning er beskrevet i journal hos fastlege H I vedtakets pkt. 3 side 4 vdr spm 6 legges det til grunn at det skulle vært besvart med ja. Det vises til antall konsultasjoner, hvorav enkelte angivelig skal ha sammenheng med lyske. Klager ber her notert og omerindrer at de konsultasjoner som knytter an til skader har sammenheng med skader i kneet, hvilket var behørig opplyst som ledd i tegning av polisen. Vedtakets pkt. 3 side 4 vedr spm 7 andre avsnitt foranlediger også kommentar: Klager opplyser at han i samtale med saksbehandler ( ) ble fortalt at det umulig kunne vært formidlet at det ikke var nødvendig å føre opp behandling/undersøkelser i forbindelse med skader klager ikke lenger var plaget av. Det noteres med interesse moderert til at assurandørens representant under besøk 25.11.2004 hos klager mener å ha sagt at bagatellmessige skader som for eksempel en vellykket operasjon av blindtarm kunne unnlates opplyst. Usikkerhet rundt reservasjonen og hvilke forpliktelser assurandør har påtatt seg som ledd i polisen må klarligvis i tråd med sivilprosessuelle bevisregler ikke komme klager til last: Selskapet hadde enhver oppfordring til å sikre notoritet rundt rekkevidden av forbeholdet under polisen. Dette må særlig gjelde når assurandør innhenter informasjon til belysning av risikobildet over flere stadier slik at mulighetene for uklarhet i avtaleforholdet øker. Side 5 av 7
Klager vil påpeke forskjellen mellom den behandling av lyskesmerter som fant sted ved ( ) frem til 1999 og tillatelig unntak fra plikten til å opplyse slik definert av selskapets representant: Behandlingen klager mottok innebar inngrep som fant sted i omtrent et kvarters tid hvorpå klager opplyser at han gikk til beins både til og fra behandlingsstedet uten særskilt behov for transport. Eksemplifiseringen med operasjon av blindtarm innebærer at pasient innlegges over natten og hvor det gis full narkose under inngrepet (utløser ikke informasjonsplikt) tør fremstå som mer omfangsrik og dramatisk enn den forutgående og vellykkede behandling av lyskeskader frem til 1999. I vedtakets pkt. 3 side 4 i tilknytning til spm 8 (skulle vært angitt spm 9) er det lagt til grunn at klager skulle besvart annerledes. Ved utfylling av skjema for helseopplysninger av 25.11.2004 har klager ved en inkurie tidfestet i tilknytning til kne til 2004 i stedet for 2002. Det vises i denne sammenheng til forutgående avkrysning/spesifikasjon hvor klager har opplyst om sykemelding i anledning kneskade og spilling av squash. Klager har således gitt opplysninger om sykemeldinger. Idet sykemeldinger knyttet an til kneskaden må dette uansett sammenholdes med forbeholdet og den relevante perioden i henhold skjemaet. Som ledd i korrespondansen mellom klager og assurandør ble det påpekt fra sistnevntes side at det er registrert at klager pr. i dag (dvs 04.07.2007) er arbeidsufør på grunn av ryggsmerter og nerveskader. Klager vedlegger dokumentasjon til belysning av uførheten hvor det fremgår at han forut for inntreden av uførhet har vært frisk for nerveskader. For ordens skyld vises det til brevets side 4 i anmerkninger til spørsmål 10 hvor det fremholdes at forsikring ble tegnet 25.11.04. Det vises til vedlagte kopi av forsikringssøknad 18.10.2004 (med angivelse av tilbudsdato 15.10.2004). Det var således ikke avgitt noen informasjon til belysning av medisinsk risikobilde forut for tegning av polisen. I vedtaket er det også lagt til grunn at det er gitt feilaktige opplysninger om klagers inntekt. Det må påpekes at klager er selvstendig næringsdrivende og at det således vil være feil å legge avgjørende vekt på rekkevidden av pensjonsgivende inntekt slik assurandør legger opp til Selskapet hadde følgende kommentar til forsikredes klage til FKK: Storebrand peker på at forsikrede skal ha oppsøkt D for lyskesmerter i 2003. Klager sier bakgrunnen for at han oppsøkte lege i 2003 var at han landet på høyre kne da han spilte squash. Brev fra D datert 07.11.2007 beskriver at besøket i 2003 var relatert til lyskesmerter. Selskapet har bygget på at legekonsultasjonen var en undersøkelse som burde vært opplyst om på spørsmålene 6 og/eller 7 på helseskjemaet, sammen med de øvrige konsultasjoner det ikke ble opplyst om. Advokaten trekker videre frem at der fra rådgivers side skal være sagt at bagatellmessige skade som en vellykket blindtarmoperasjon kan utelates. Den aktuelle rådgiveren har bekreftet dette. Forsikrede skal ha hatt oppfølging ved ( ) i en periode av 6 år på grunn av plager i lysken og skal ha gjennomgått 5 operasjoner i denne forbindelse. For forsikrede å vurdere det som like bagatellmessig å være under oppfølging i 6 år som en blindtarmoperasjon, vil vi vurdere som grovt uaktsomt. Han burde stilt spørsmål om dette, noe det ikke ble gjort. Advokaten peker på at søknadsskjemaet er signert 18.10.2004 og at forsikrede på det tidspunkt ikke var sykemeldt. Vedlagte helseskjema som selskapets risikobedømmelse er gjort på grunnlag av er signert 25.11.2004. På dette tidspunkt var forsikrede sykemeldt, han hadde vært sykemeldt fra 03.11.2004, dvs. drøyt tre uker. Vår påstand er at han burde opplyst om dette på helseskjemaet. Han ville i så fall ikke fått tegnet forsikringen og selskapet hadde ikke stått risiko. FKKs saksbehandler fant i lys av nemndspraksis ikke grunnlag for å rette kritikk mot selskapets anvendelse av FAL 13-1, men antok at spørsmålet om avkortningsgraden kunne forelegges FSN til uttalelse. Forut for nemndsbehandling fremla forsikrede ytterligere to legeerklæringer: Pasienten ble i all hovedsak uføretrygdet i 2006 pga ryggproblemer med utstrålende smerter til ve. lår. Han hadde også en del overvektsproblemer i forhold til leddsmerter, men det var ikke pga lyskebehandling eller hofterelaterte problemer. Han er ikke behandlet for lyskeplager her. Han har antydet at han har hatt slike, men klinisk undersøkelse har ikke gitt signaler om funn i dette området. Han hadde i denne fasen smerter fra kneet. Han mente den gang i Side 6 av 7
2003 at han hadde hatt lyskeplager i et år. Neg. funn (us 30.10.2003). Han har følgelig ikke vært behandlet her for lyskeplager. Han var bare til undersøkelse for mulige lyskeplager i okt. 2003. Ble i denne fasen behandlet for en seneirritasjon i høyre kneet (pes anserinus tendinitt). Han har heller ikke blitt behandlet for hofteplager i samme periode. Forsikrede anført avslutningsvis: Dokumentasjonen viser for det første at assurandørs anførsler om lyske og hofteskader i senere medisinsk historikk ikke medfører riktighet. Behandlingen utført av lege D knyttet seg som det vil fremgå til kneskade slik fremholdt av klager. Det er nettopp slik tilstand klager har opplyst og assurandør har knyttet forbehold til. Videre viser dokumentasjonen at helseplager hos klager daværende uførhet var antatt å ha sammenheng med vektproblemer og således ikke problemer med lyske eller hofterelaterte problemer. For ordens skyld omerindres det at assurandør etter avtaleinngåelse og på bakgrunn av opplysninger gitt av klager endret forsikringsytelse (engangsbetaling) under henvisning til vektproblematikk. Tidligere behandling av lyskeskade på 1900-tallet var ikke den gang en kontinuerlig problemstilling underveis i intervallet på seks år slik assurandør synes legge til grunn. Det var totalt et svært begrenset antall behandlinger som fant sted i periode frem til vel 1999. Langt de fleste besøk hos ( ) i dette øyemed medgikk til kartlegging av årsaksforhold (ikke behandling i snever forstand). Det omerindres videre at assurandørs representant selv har vært kilde til mulig uklarhet ved tegning av polise ved at denne som kjent ga uttrykk for at bagatellmessige skade (ikke lenger forekommende) ikke var gjenstand for opplysningsplikt. Til belysning av saken nevnes her også at besøket kom i stand etter oppringning kort tid i forkant hvorpå klager mottok besøk på sin bopel, og opplysninger som da ble gitt ble nedtegnet Nemnda bes ta stilling selskapets anvendelse av FAL 13-1 og 13-2 annet ledd. Tidligere uttalelser: tidsbegrenset sykmelding 1513 1614 2398 3221 tidsbegrenset sykmelding 2000 2254 sykmeldt ved tegning 3801 3942 3969 4240 4313 4660 5166 rygglidelse 5998 6759 7459 Side 7 av 7