Utredning og diagnostisering med pasientens subjektive opplevelse i sentrum v/psykologspes. Aina Jansen Bodø 07.03.08
Hva er en psykose? Realitetsbrist? Brudd med intersubjektiv konsensus Kulturavhengig begrep
Diagnosebegrepet IDC- 10 utarbeidet av WHO og har hatt som mål å skulle kunne benyttes av alle medlemsland. De tilstreber å være ateoretiske,deskreptive, kulturuavhengige psykopatologiske begreper basert på felles definisjon. Krav om operasjonaliserbarhet nødvendiggjør en reduksjonistisk tilnærming, et tredje- persons perspektiv, og går på bekostning av en presis beskrivelse av de fenomen det refereres til.
Sentrale diagnosekriterier ved schizofreni Vrangforestillinger/feiltolkninger Hallusinasjoner Disorganisert atferd Negative symptomer Funksjonssvikt
Vrangforestilling vs. feiltolkning Grad av fastlåsthet, - opprettholdes overbevisningen på tross av overveldende evidens for annen forklaring? Grad av overbevisning. ( Kan være situasjonsbestemt og for eksempel påvirket av angsttrykk, ruspåvirkning og kognitive ressurser/vansker)
Forts. feiltolkning/ vrangforestiling Kulturavhengig begrep utfordrende i møte med etniske eller sosiokulturelle grupper vi har lite kjennskap til.. Innlevelse mulig? (jmf. begrepet bisarr/ikke bisarr)
Det kan stilles spørsmål ved om de diagnostiske kriterier refererer sentrale og vesentlige aspekter ved tilstanden de forsøker å beskrive. Det resulterer i at den diagnostiske terminologien virker fremmedgjørende og skaper avstand i forholdet mellom hjelper og pasient.
Kategorisering med utgangspunkt i utløsende årsak Tidligere ble betegnelsen reaktiv psykose ofte benyttet (betegnelse som fortrinnsvis har blitt benyttet i Skandinavia) og henledet da oppmerksomheten på at den psykotiske reaksjon var psykologisk forståelig (til forskjell fra rusutløst psykose som er forståelig fra et nevrotoxisk perspektiv.
Påstand: Å legge til grunn at pasientens opplevelse ikke meningsfull, psykologisk forståelig eller tilgjengelig for innlevelse begrenser i vesentlig grad pasientens mulighet for å nyttiggjøre seg behandling. Eks. tenkning i forhold til psykose vs. dissosiative tilstander beskrivelse vs forklaring?
Konsekvenser av å betrakte schizofreni som uforståelig,- ikke tilgjengelig for innlevelse
På hvilken måte kan kunnskap om subjektiv opplevelse bidra til utvidet forståelse av psykosefenomen?
Prodromet som kilde til utvidet psykoseforståelse Prodrom referer til det som kommer forut - forløper.( problematiseres og begrenses) Påvisning av ikke-psykotiske fenomen forut for psykose/sykdomsdebut?
2 antatte kjernedimensjoner: Fundamental forstyrrelse av selvopplevelse Ekstrem opptatthet av og tilbaketrekking til Ekstrem opptatthet av og tilbaketrekking til nye ideer/temaer.
4 prodromale dimensjoner av atferd Full eller alvorlig svik i skole, studier eller atferd Markert og varig observerbart skifte av interesser Markert og varig sosial passivitet, tilbaketrekning eller ekstrem sosial unngåelse Marker og varig forandring generell atferd eller fremtoning (Møller 2000,2005)
Schizofreni som selvforstyrrelse Selvforstyrrelse - forstyrret selvopplevelse Hyperrefleksjon (Sass&Parnas)
På hvilket nivå i selvstrukturen oppstår selvforstyrrelsene? Selvet kan (for eksempel) deles inn på tre nivå: (fritt gjengitt etter Paul Møller): Narrativ min historie om meg Narrativ min historie om meg Karakteren stabile og vanemessige væremåte som kan gjøres til gjenstand for refleksjon Prerefleksivt nivå lived experience,- det er forstyrrelser på dette nivået vi referer til når vi snakker om selvforstyrrelser.
Subjektive grunnsymptomer/svekket jeg forstyrrelse, svekket 1. persons perspektiv -Tap av common sense Perpleksitet Ambivalens subjektivitet Svekket eller tapt opplevelse av eierskap i forhold til egne opplevelser Svekket opplevelse av nærvær- tilstedeværelse Manglede vital kontakt/ samklang med omverden
Forts. svekket subjektivitet - opplevelsesendringer Ingenting kan taes for gitt, stiller spørsmål ved selvfølgeligheter. Hva er et bord? Hva betyr det å ha en samtale? Eks: Setter spørsmål ved det meste, selvsagte ting, som andre tar for gitt kan gruble på det. må tenke for å høre musikk, redd for å miste selvsagte egenskaper.
Perpleksitet Schizofren perpleksitet refererer til en dyp usikkerhet og forvirring i forhold til å forstå trivielle ytre situasjoner og egne tanker og følelser. Selvfølgelige sammenheng i omgivelsene, selvfølgeligheter som vi vanligvis tar for gitt kan fortone seg uforståelige. ( Subjektive motstykke til autisme- sees ofte mest tydelig ved sykdommens begynnelse og erstattes senere av psykotiske opplevelser, Hemmingsen, Parnas medarbeidere 2000 ).
Hyperrefleksjon Hyperrefleksjon nært forbundet med perpleksitet. Hyperrefleksjon refererer til økt bevisst og detaljrettet oppmerksomhet i møte med den ytre verden samtidig med intens introspeksjon/ selvobservasjon. Svikt i/ tap av automatiserte funksjoner
Perpleksitet meningstap Opplevelse av meningstap uutholdelig smertefullt, skaper sterk angst og eksistensiell fortvilelse Forhøyet suicidalrisiko
Forholdet mellom konvensjonelle psykosekriterier og grunnleggende (eller tilgrunnliggende?) opplevelsesendringer Kan også betraktes som en forening av ulike Kan også betraktes som en forening av ulike tradisjoner for tenkning- biologisk determinisme broken brain modellen og sosial konstruktivisme (det er miljøet/ mors skyld tankegang ) og en avvisning av enten eller tenkning. (Må utdypes nærmere..)
Og den schizofrene uforståelighet? Ved å gjøre seg kjent med de subjektive opplevelser som ligger til grunn for forestillingene blir disse ikke lenger uforståelige Derimot kan kjennskap til den subjektive opplevelse Derimot kan kjennskap til den subjektive opplevelse av endring i bevissthetens organisasjon gjøre aktuelle psykosefenomen opplevelsesmessig forståelig ( se for eksempel Parnas 2003)
Fenomenologi Fokus på subjektiv opplevelse/ opplevelsene slik de viser seg. Tilstrebe å sette egen for- forståelse til side eller i klamme En fenomenologisk tilnærming hva innebærer det i praksis? Vanlige feiltagelser
Diagnostisk arbeidsdiagram Tar utgangspunkt i: Beskrivende diagnostikk og subjektive opplevelse Utforskende prosess der pasienten deltar aktivt Forholdet mellom symptomer og pasientens livstema
Arb. diagrammet og arbeid på ulike nivå i fht. opplevelse Forståelse av hvilket nivå av selvopplevelse vi arbeider i forhold til Andre måter å tenke omkring opplevelse og bevissthet
I den kliniske situasjon er det i følge Stern 3 typer bevissthet 1) Fænomenal bevissthet som han sier har å gjøre kun med opplevelser vi er oppmerksom på mens de finner sted og som er perseptuelt basert (Befinner seg kun i kortisdshukommelsen/ arb. huk men går ikke over i vår langtidshukommelse. Perseptuelt basert.
2) Introspektiv bevissthet referer til opplevelse som blir gjenstand for refleksjon og symboliseres verbalt el billedelig og kan gjenhentes ved introspeskjon. Verbalt basert. 3)Intersubjektiv bevissthet her skapes det i fellesskap en matching og en overlapping av partenes fenomenologiske bevissthet. Sosialt basert
Lytte og anerkjenne Anerkjenne lytte til pasientens beskrivelse av sin opplevelse og hans forståelse av denne. Bekrefte (og gi kraft til) både opplevelsen og forståelsen slik denne fremtrer fra pas perspektiv. Ved å utvise respekt for og ydmykhet i møte med pasientens opplevelsesverden gis pasienten mot til å utforske egne opplevelser videre Mange har levd tilbaketrukket og isolert og har i liten grad delt sine egen opplevelser med andre.
Dele kunnskap Legge til grunn og ta på alvor kunnskap pasienten deler med deg om sine opplevelser og sin kontekst/historie Aktivt etterspørre/utforske pasientens opplevelse av sammenheng og mening Psykoedukasjon Opplevelser eller fortolkninger av opplevelser settes hypotetisk inn i diagrammet utenfor det symptom det antas å være uttrykk for
Forts. Samtidig gis pas kunnskap om symptomet i tilknytning til psykose/schizofreni. Kan i dette arbeidet være nyttig å bruke undervisningsmateriell fra for eksempel psykiatrisk opplysning. Viktig å gi kortfattet informasjon, mange gjentagelser, være konkret og å knytte dette til eksempler i pasientens egen historie.
Forholdet mellom livstema og symptomer Pasientens symptomer er alltid farget av pas livshistorie og livstema. Viktig å tenke både og. Gi pas hjelp til å se seg selv som forståelig, øke selvaktelse og motvirke skam, selvnedvurdering og forvirring.
Om å samskape ny forståelse og mening Stern 2004 om intersubjektivitet : Ønske om intersubjektivitet er en av de hovedmotivationer der driver en psykoterapi fremmad. Patienter ønsker at blive forstået og delagtiggøre andre i, hvordan det oppleves at være dem. Dette ønske oppvejes ganske vist av forskellige former for frygt
Forts. intersubjektivitet Våre intensjoner modifiseres eller blir til i en skiftende dialog med opplevelsen av andres intensjoner. Våre følelser formes av andres intensjoner, tanker og følelser. Våre mentale liv skapes altså i fellesskap med andre og det er denne felles kreative dialog som Stern omtaler som den intersubjektive matrix. (Stern)
To sind skaper intersubjektivitet. Men intersubjektiviteten former i lige så høy grad de to sind Stern 2004
Diagnostisk arb. Diagram: Oversetter tilsynelatende uforståelige Opplevelser/vrangforestillinger til forstålige, og ofte smertefulle, opplevelser. Muliggjør empatisk innlevelse Utsortering, hjelp tilrealitetstesting Danner grunnlaget for å se nye sammenheng og skape ny mening
Kan skape grunnlag for intersubjektiv konsensus (og pr. def. ikke lenger psykotisk) Det genuint menneskelige er ikke subjektets meningsgivende konstituering av verden, men subjektenes gjensidige konstituering av hverandre i et intersubjektivt felt (Karterud og Island 1997)
Oppsummering av erfaring: Målklarhet er allianseskapende; åpenhet skaper tillitt - Fremmer kunnskap/ innsikt både hos pasienten og behandler. - Muliggjør innlevelse - Skaper forutsetning for ny mening - Pasienten opplever seg selv som forståelig, styrker pasientens selvaktelse.