Eksistensielle aspekt ved identitetsopplevelse i psykose et fenomenologisk perspektiv

Transkript

1 Eksistensielle aspekt ved identitetsopplevelse i et fenomenologisk perspektiv Forsker/overlege dr.med. Paul MøllerM Forsknings- og utviklingsenheten Psykiatrisk klinikk, Sykehuset Buskerud, 3401 Lier molp@sb-hf.no

2 Psykoseforklaring vs forståelse else Forklaring handler om årsakssammenhenger Sårbarhet/stress-modellen; arv og miljø; ; gener/ virus/fødselsskader/oppvekstforhold Fakta er viktig men gir utvendig anerkjennelse Forståelse handler om mening Hva betyr opplevelsene for deg, hva gjør r de med deg, og du med dem? Jeg er egentlig død, d d, - fordi jeg opplever at tankene er ødelagt og ikke lenger kan styres av meg. Hvem skal forstå hva? Pasienten: Hva opplever jeg? Hvilken mening har det? Klinikeren: Genuin interesse for subjektiv opplevelse og mening, - PLUSS teoretisk forankring/forståelse. 2

3 Hva er det å være menneske? Hva er grunnleggende forutsetninger for å oppleve seg som menneskelig? nb: : ikke det samme som medmenneskelig menneskelig Finnes det evidens for hvordan det oppleves å være umenneskelig? når r den tause, selvfølgelige lgelige opplevelsen av å være menneske er fordreid? 3

4 Fenomenologi I Fenos = det synlige fenomenologi = læren l om det som kommer til syne eller viser seg Filosofisk disiplin (Edmund( Husserl ) 1938) med anvendelighet og aktualitet i en rekke andre vitenskapelige fagfelt, som medisin, psykiatri, psykologi, antropologi, teologi osv. Svært forenklet: Læren om den subjektive dimensjon og subjektivitet Teorien om verden slik den umiddelbart fremtrer for den som opplever og oppfatter den 4

5 Fenomenologi II Husserl ville finne en universell plattform - mulighets- betingelsene - for forståelse av hvordan mennesket opplever, erfarer og finner mening, - en første filosofi Fenomenologien studerer opplevelsenes grunnstruktur, for å finne ut hvordan vi bygger opp vår v verden Svært sentrale begreper som bevissthetsstrøm og intensjonalitet stammer fra Husserl Det meningsproduserende perspektivet er overordnet og sentralt; vi lever i en strøm m av opplevelser, som etter hvert gir subjektiv mening og forankring Intensjonalitet: : Alle opplevelser, all bevissthet, er rettet mot objekter i vår r omverden. Denne rettethet er et av fundamentene i forståelsen av opplevelsene som meningsproduserende. Det som har retning har en 5 hensikt og mening

6 Kontinental fenomenologi / fenomenologisk psykiatri Kontinental fenomenologi: studiet av the lived experience, - den subjektive dimensjon Beskrivelse av åpenbare symptomer og tegn (am( am././ateoretisk) kun det subjektive (Jaspers( Jaspers/ateoretisk) selv-bevissthetens infrastruktur (filosofisk teoriforankring) Fenomenologisk psykiatri: Fenomenologi anvendt påp schizofreni/ Grunnleggere: Minkowski ; 1972; Wolfgang Blankenburg Hvordan finne en forståelse? Psykiatriens kopernikanske vending: normalpsykologi anvendt påp schizofreni eller omvendt? 6

7 Fenomenologi: term med ulike betydninger (I) En dagligdags betydning det å gi detaljerte beskrivelser av subjektive opplevelser, situasjoner og erfaringer. Det å leve med sykdom, eller det å møte den syke. En filosofisk teori,, en ontologi, en lære om væren,, om eksistens. Fenomenologien stiller grunnleggende spørsm rsmål: Hva er kunnskap? Hva er psykisk helse og lidelse? Hva er sykdom? Hva er opplevelse? Hva er eksistens? 7

8 Fenomenologi: noen ulike betydninger (II) En kvalitativ metode i empiriske forskning - for innlevende studier av opplevelsers mening, innhold og struktur. Forståelse av det individuelle perspektivet, både b selvforståelsen elsen og forståelsen av andre - og den fysiske omverden. (=Kjernefelt for undersøkelser innen psykisk helse) En kvalitativ metode i klinisk relasjonsarbeid for målrettet, m innlevende ikke-tolkende klargjøring ring av meningsopplevelse en systematisk handle- og væremv remåte, som skal sikre at pasientenes subjektive opplevelser knyttet til sykdommen blir fanget opp og aktivt utforsket 8

9 3 nivåer av identitetsopplevelse (selfhood) Det narrative, sosiale nivå Summen av personlighet, vaner, stil, erfaring, nettverk osv. Det refleksive nivå; ; i hovedsak eksplisitt Bevisst opplevelse av å være en og samme person, et samlet selv, stabilt over tid, sted og situasjon Det prerefleksive nivå,, implisitt subjektivitetsnivået et first person givenness of experience; basic or minimal self; ipseity, selvheten (selfhood)) i all opplevelse 9

10 Bevissthet - opplevelse - eksistens Bevissthet = summen av opplevelser Bevisstheten er alltid en bevissthet om noe - rettet mot noe (intensjonalitet) Opplevelser er derfor eksistensgrunnlaget Selvbevissthet = bevisstheten om (opplevelsen av) seg selv og sin egen eksistens Ulike bevissthets-modaliteter = ulike typer intensjonalitet 10

11 Subjektivitet (1) En mental komponent/fenomen som er.. en absolutt obligatorisk, konstituerende bestanddel av harmonisk menneskelige bevissthet og alle menneskelige opplevelser, som.. tenkning, affekter, sansning, selv-opplevelse og automatisk forståelse av omverdenen den mest fundamentale fellesnevner i vår v r opplevelse og eksistens 11

12 Subjektivitet (2) Gir oss den (nesten) bokstavlig talt livsviktige følelsen av å ha en kjerne,, et samlende referansepunkt (zero point of reference), som gjør r det mulig å være et subjekt Kan betraktes som opplevelsenes infrastruktur,, et medium opplevelsene artikuleres gjennom Taus, skjult, implisitt, unseen by the unaided eye 12

13 Subjektivitet (3) Konstituerende for all menneskelig opplevelse Fundamental implisitt fellesnevner Det som gir mennesket en kjernefølelse Enhetlig sentrum for opplevelse og handling Strukturdelen i all opplevelse Grunnlaget for selvmetning (selfhood( saturation) Senter for den narrative gravitasjon 13

14 Subjektivitet er opplevelsenes infrastruktur To grunnkomponenter i all harmonisk opplevelse: Opplevelsens innhold eller tema: : en konkret tanke, følelse, f sansning, minne, impuls etc. Opplevelsens struktur eller form; ; den måten opplevelsen kommer til oss på, p - i dette tilfellet som min opplevelse Saft-og og-vann metaforen 14

15 Subjektivitetens struktur og domener (1) Bevissthetsstrømmen Selvbevissthet og tilstedeværelse Kroppsbevissthet Avgrensning mot verden Eksistensiell re-orientering Globale/samlende begreper Loss of vital contact (Minkowski) Loss of common sense (Blankenburg) 15

16 Subjektivitetens struktur og domener (2) Bevissthetsstrømmen (stream( of consciousness Den jevne, ubrutte, flyt av tanker, følelser f og persepsjoner Selvbevissthet og tilstedeværelse (i verden) (self( self- awareness and primary presence) Jeg er meg (..jeg( vet ikke hvem jeg er..) Jeg er fullt og helt tilstede (..det( er som om jeg ikke er tilstede.) Det er jeg som opplever; tenker, føler, f sanser (..er( det jeg som tenker tankene mine..?) Kroppsbevissthet (bodily( experience, corporeality, embodiment) Psykofysisk enhet, helhet og sammenheng; harmonisk samspill mellom kroppen som levd subjekt og fysisk objekt 16

17 Subjektivitetens struktur og domener (3) Avgrensning mot verden (demarcation( demarcation) Selv/ikke-selv (meg/ikke-meg) meg) avgrensingen er egentlig en forutsetning for opplevelsers eierskap (myness( myness) ) og slik en del av nettopp selv-bevisstheten Eksistensiell re-orientering (existential( re- orient.) Samlende begreper Loss of vital contact (Minkowski) Loss of common sense (Blankenburg) 17

18 Subjektivitet i forståelse else To parallelle og overlappende dimensjoner: 1. Subjektivitet/selv-bevissthet bevissthet er opplevelses-basert, og endres svært tidlig i utviklingen Intakt subjektivitet Svekket/ustabil subjektivitet Tapt subjektivitet 2. Psykosekvalitet er konvensjons-basert, og viser seg seinere enn subjektivitets-svekkelsen svekkelsen Pre- Grense- Etablert 18

19 Subjektivitetens eksistensielle hovedytringer Eller: mine eksistensielle, opplevelsesmessige rammevilkår Subjektiviteten gjør r at jeg kan.. føle at jeg selv eier mine opplevelser føle meg som meg selv føle meg fysisk og mentalt tilstede føle meg levende og vital erfare at jeg automatisk forstår r tilværelsen relsens selvfølgeligheter lgeligheter 19

20 Spørsm rsmål l som sjelden stilles Føler du påp en naturlig og selvfølgelig lgelig måte m at opplevelsene er dine? (tanker, f (tanker, følelser, sansninger osv) Føles det som du fullt ut er deg selv? Føles det som du fullt ut er tilstede? Føles det som du fullt ut er levende?? (føle vitalitet og vital kontakt med andre) Har det blitt vanskelig å forstå verden og tilværelsen? (common( sense) 20

21 Jeg mister kontakten med meg selv Det føles f som selve kjernen i meg mangler Jeg har mistet hele meg Jeg er ikke meg selv lenger Noe har revet personligheten ut av meg Noe inni meg har blitt umenneskelig Jeg skjønner ikke lenger hvem jeg er Er blitt en tilskuer til mitt eget liv Jeget mitt forsvinner Svekket 1. personperspektiv. Føles det som du fullt ut er deg selv? 21

22 Jeg er ikke en del av denne verden Føler meg smertefullt avskåret fra verden Føler meg ikke virkelig tilstede Verden rundt meg er bare en illusjon Skjønner ikke hva verden er, den er blitt et meningsløst st sted, der jeg ikke klarer å plassere meg selv Vet ikke lenger hvor jeg skal være v eller hva jeg skal gjøre Må hele tiden finne ut og analysere hvor jeg skal værev Svekket oppl av tilstedeværelse (presence / immersion) Føles det som du fullt ut er tilstede? 22

23 Det tenkes i meg, - det er som om det ikke er jeg som tenker tankene i hodet Jeg er ikke sikker påp om det er jeg som ser påp det bildet, eller om det er bildet som ser påp meg Har en veldig dyp sorg dypt inni meg, som jeg ikke kan forstå,, for det er som om det ikke er min sorg Ønsker og vilje er ikke mitt lenger, jeg greier ikke engang å tenke påp i morgen Svekket oppl av eierskap til det mentale (ipseitet( ipseitet) Føler du påp en naturlig måte m at opplevelsene er dine egne? 23

24 Føler du at opplevelsene er dine egne? Først kommer selve følelsen, f sås kommer opplevelsen av at den (følelsen) er MIN liksom et sekund forsinket Er ikke sikker påp om det virkelig er jeg som ser alt det jeg ser Musikken jeg hører h har mistet sin naturlighet - for meg Jeg liksom betrakter min egen sansing, lever lever den ikke direkte Jeg måm tenke ut hva jeg skal tenke 24

25 Selv-forstyrrelsen svekker vitalitet og common sense Vitalitetsopplevelse bygger påp selvopplevelse The loss of vital connectedness to the world (Eugene Minkowski ) 1972) Common sense er den intuitive inntoning til andre og verden Der Verlust der natürlichen Selbstverständlichkeit (Wolfgang Blankenburg 19xx-2002) 25

26 Vitalitet og common sense Jeg eksisterer nesten ikke Jeg vet at jeg ikke er dø,, men jeg føler meg død Jeg senser ikke situasjonene Greier bare ikke lenger å ta signalene Jeg kan ikke lese andre Folk er alltid bare et mysterium for meg Tapt subjektivitet: opplevd vitalitet og automatisk sosial inntoning 26

27 Har det blitt vanskelig å forstå verden og tilværelsen? (I) Alt virker nytt, annerledes, kunstig, usannsynlig Det har skjedd noe som gjør r at jeg ikke skjønner noen ting Tilværelsen er snudd påp hodet, ingenting stemmer Forstår r ingenting, alt er blitt meningsløst st og uforklarlig Alt er blitt til ingenting Dette dreier seg ikke om kunnskap, det kommer før f kunnskap: det jeg har mistet er påp en måte m sås smått, sås trivielt, at ethvert barn har det. Tapt subjektivitet: common sense (perplexitet) 27

28 Har det blitt vanskelig å forstå verden og tilværelsen? (II) Jeg kan se påp beina mine, en grein, et møbel, m en bil, - men det er som om beina ikke er mine, tingene ikke lenger de samme, umulig å kjenne igjen, meningsløse se Det er som om perspektivene har klappet sammen, alt er blitt to-dimensjonalt Hvorfor faller skyggen slik, - det stemmer ikke med hvor sola står Sammenbrudd av den automatiske forståelsen av selvfølelige lelige sammenhenger i tilværelsen, en global fragmentering av mening 28

29 Subjektiviteten er taus (1) Implisitt fenomen: Det viktigste i vår v r bevissthet er gir seg altså ikke åpent tilkjenne, men er 100% innvevd i opplevelsene: Bevissthetsfilosofi og nevrovitenskap bruker termene: Preverbalt: dvs. uegnet for direkte verbalt uttrykk. Men kan uttrykkes indirekte, for eksempel som fordreide opplevelser ved schizofreni (Dvs( som configured self-report data, Gottesman 2003) Prerefleksivt: dvs. er vanligvis ikke i vår v r bevisste refleksjon. Du vet ikke hva du har før f r du mister det 29

30 Med allmenne ord: Subjektiviteten er taus (2) Opplevelsen av å være deg selv og følelsen f av tilstedeværelse er ikke noe du snakker om eller tenker over til daglig. Det bare er sånns nn Opplevelsen av IKKE å være deg selv, eller tilstede, er tilnærmet umulig å skulle uttrykke presist, dersom du selv ikke faktisk opplever det. Med andre ord unseen by the unaided eye. Opplevelsen av IKKE å være seg selv, eller tilstede, er typiske eksempler påp svekket subjektivitet og forekommer hyppig ved schizofreni. En forutsetning for såkalt s bisarre symptomer 30

31 Svekket subjektivitet som psykopatologisk grunnfenomen (1) Innebærer en gjennomgripende og dyptgripende fordreining av strukturen i alle typer opplevelser: Enkeltopplevelser: Tanker, affekter, sansninger mister subjektivitetskomponenten (selvforankringen, selvheten, minheten, ipseiteten ) Tankens mulige transformasjoner: tema, minhet/ ipseitet (anonymitet), orden, retning, hastighet, singularitet, akustisk (perseptualisering( perseptualisering), romlighet (spatialisering), lokalisasjon 31

32 Svekket subjektivitet som psykopatologisk grunnfenomen (2) Komplekse opplevelser: Selvopplevelse, samt opplevd tilstedeværelse, kroppsbevissthet, vitalitet og common sense Gjennomgående ende trekk: Uvirkelighet, fremmedhet, én- dimensjonalitet,, livløshet, perpleksitet (unfamiliarity( unfamiliarity) 32

33 Examination of EASE of Anomalous Self-Experience Systematisk klinisk instrument for undersøkelse av selv-opplevelse opplevelse,, inndelt i 5 domener. Eneste instrument med konsekvent fokus påp subjektiv psykopatologi særlig ved SZ Stream of consciousness / cognition Self-awareness and presence Bodily awareness Demarcation and transitivism Existential reorientation Parnas J, Møller M P, Kirscher et al. Psychopathology 2005; 38:

34 For kommentarer og spørsm rsmål 34

35 The Phenomenological Critique and Self-disturbance: Implications for Ulta-High Risk ( Prodrome ) Research. Nelson, Yung, Bechdolf, McGorry. Schizophr Bull (Advance Access Publ) August 16, 2007 Det er ikke lenger berettiget tvil om at kjernefenomenet ved /schizofreni er bevissthetens subjektivitet Fenomenet er interdisiplinært rt forankret og beskrevet som sentral bestanddel i bevissthetens infrastruktur Fenomenologisk psykiatri og filosofi, nyere nevrovitenskap og bevissthetsforskning har sammen levert solid empiri for subjektivitetens avgjørende rolle i normalitet og 35

36 Fenomenologien vs UHR strategien UHR identification process does not claim to identify core or essential features of psychotic vulnerability but rather provide a practical strategy for identifying those at risk of imminent onset of psychotic disorder. McGorry et al. Schiz Bull,

37 Fenomenologien vs UHR strategien The UHR criteria should serve a facilitative rather than limiting function, they should define a population in whom the issue of true vulnerability can be researched, rather than narrow thinking to equating psychotic vulnerability with the operationalized UHR criteria. It is to this end that incorporating the phenomenological perspective into the UHR approach may be of value. 37

38 Kliniske konsekvenser for utredning/ diagnostikk og behandling Det diagnostiske arbeidsdiagram: et instrument for opplevelsesorientert, informativt, innsikts-fremmende diagnostisk samarbeid et møte m mellom amerikansk og kontinental fenomenologi Den fenomenologiske metode er som skapt for terapeutisk relasjon Respekt for og nysgjerrighet påp det subjektive er det bærende b element i enhver psykoterapeutisk arbeidsform Utvider pasientens egen forståelse else,, og fremmer over-kommelighet 38

39 Fenomenologisk orienterte utredningsverktøy Etablert : Effektiv strukturert og dokumentert diagnostikk - sikker basis for behandling Diagnostisk arbeidsdiagram: Pedagogisk, terapeutisk, opplevelsesorientert, innsiktsfremmende Mulig økt risiko: Prepsykotisk identifisering av utvikling SIMP; Strukturert Intervju for evaluering av Mulig Psykoserisiko: Prodrom og schizotypi 39