Forstyrrelser i selvopplevelse schizofreniutvikling eller depersonalisasjonsforstyrrelse? Tema for forelesningen

Transkript

1 Forstyrrelser i selvopplevelse schizofreniutvikling eller depersonalisasjonsforstyrrelse? Foreleser: Tor Gunnar Værnes, psykologspesialist TIPS Sør Øst, regionalt kompetansesenter for tidlig intervensjon ved psykoser Tor.Gunnar.Vaernes@ous hf.no Forandringer i selvopplevelse og psykoseutvikling Tor Gunnar Værnes Tema for forelesningen Fenomenologisk perspektiv på schizofreniutvikling Forstyrrelser i grunnleggende selvopplevelse begrepsforståelse Psykoseutvikling i lys av forstyrrelser i selvopplevelse EASE Examination of Anomalous Self Experience Depersonalisasjonsforstyrrelse vs psykose og schizofreniutvikling Symptomoverlapp mulig å skille? Hvordan forstå likheter? Hvordan forstå forskjeller? Forstyrrelser i grunnleggende selvopplevelse To forskningsprosjekter, et dansk (Parnas og kolleger 1998) og et norsk (Møller og Husby 2000), fant begge at forstyrrelser i selvopplevelse var svært vanlige i prodromalfasen til pasienter med schizofreni Forskere innen denne fenomenologiske tradisjonen hevder at forstyrrelser i såkalt grunnleggende selvopplevelse kan være sentrale risikofaktorer for utvikling av psykosesymptomer innen schizofrenispektrumet

2 Forstyrrelser i grunnleggende selvopplevelse Forstyrrelser i selvet ved schizofreni har vært beskrevet lenge i psykiatriens historie, men er ikke eksplisitt inkludert i dagens diagnosekriterier Forskning de siste par tiår har styrket antagelsen om at slike forstyrrelser er hyppig forekommende innenfor schizofrenispekteret, med en differensialdiagnostisk verdi i fht andre psykoselidelser Fenomenologisk perspektiv på normal selvopplevelse Grunnleggende selv: Alle opplevelser, tanker, følelser, sanseinntrykk og handlinger er gjennomsyret av en selvfølgelig jeg het. Denne grunnleggende selvopplevelsen preger alle opplevelser automatiskog uten at vi tenker over det, som noe som er mine opplevelser Eksplisitt, refleksivt selv: På dette nivået er selvet bevisst om seg selv som et stabilt og vedvarende jeg, som et opplevende og handlende subjekt Sosialt selv: selvet som den personen man betrakter seg selv som, med sine væremåter, holdninger, personlighet og livshistorie Forstyrrelser i selvopplevelse Forstyrrelser i det grunnleggende selvet innebærer en forstyrrelse i den automatiske, tatt for gitte følelsen av åvære seg selv/et subjekt Det er som om eierskapet til egne opplevelser, og den naturlige tilstedeværelsen i verden er svekket eller forstyrret (kalles også en ipseitetsforstyrrelse, ipse = selv) Dette er forbundet med opplevelse av noe fremmed, kunstig eller uvirkelig med seg selv og omverden

3 Hvordan beskrives slike forstyrrelser i selvopplevelse? Noen ganger når hun ser seg i speilet, blir hun forvirret og engstelig. Hun ser at det er henne selv, men det føles ikke slik Alt føles som en drøm. Han kan kjenne seg usikker på om det som skjer faktisk skjer eller om han kanskje ligger i koma. Noen ganger kan han lure på om han eller verden faktisk eksisterer Hun kan føle seg som en robot som kun responderer på ytre stimuli. Når hun kjører bil, kan hun føle det som om det er bilen som kjører henne Kroppen virker fremmed og rar. Når hun ser på armene sine, er det som om de ikke tilhører henne selv. Hun har skyldfølelse fordi hun føler at hun har stjålet kroppen sin fra en annen person Hvordan beskrives slike forstyrrelser i selvopplevelse? Han har ofte opplevd at tankene ikke føles som hans egne de føles mekaniske, som om det ble tenkt i ham. Noen ganger har han tenkt at det må være en slags intelligent kraft som skriver tankene hans Det er som om alt han opplever filtreres gjennom et finpusset glass som han ikke ser, men merker. Det er som om han ikke er til stede på ordentlig, som om han observerer alt som en film Det er som om hun opplever og ser alt for første gang, som om hun skulle vært en alien som nettopp har kommet til jorda. Hun kan bli forvirret over dagligdagse ting og hendelser, som formen på en bil, hvordan folk hilser og vanlige ords betydning Psykoseutvikling i lys av forstyrrelser i selvopplevelse Når noe ved en selv eller verden føles endret, merkelig og fremmed blir man oppmerksom på dette Aspekter ved seg selv og omgivelsene man vanligvis ikke legger merke til, popper opp i bevisstheten Innebærer og medfører en overdreven selv bevissthet og en såkalt hyperrefleksivitet der man legger merke til og observerer seg selv og omverden på en ny måte Får et tredjepersonsperspektiv på egne opplevelser, sanseinntrykk, følelser osv.

4 Psykoseutvikling i lys av forstyrrelser i selvopplevelse Dette kan bidra til ytterligere fremmedgjøring, ved at det som vanligvis er subjektivt blir objektivisert Distanse til kropp og egne følelser medfører også at omgivelser og mennesker kan fremstå som uvirkelige, kunstige, mindre livaktige m.m. Psykoseutvikling i lys av forstyrrelser i selvopplevelse Når vi ikke lenger føler omgivelsene naturlig, mister vi også den den naturlige betydning sanseinntrykkene har for meg persepsjon konstitueres av vår levende, følende kropp i bevegelse (Merleau Ponty) Kan medføre perpleksitet, forvirring og desorganisering ved at hendelser og omgivelser mister sin naturlige, selvsagte betydning Psykoseutvikling i lys av forstyrrelser i selvopplevelse Dette kan tenkes å lede til mange av de typiske symptomene ved psykoselidelser, og kanskje særlig ved schizofreni (Sass & Parnas 2003) Vrangforestillinger Hallusinasjoner Negative symptomer (bl.a. apati, tilbaketrekking, matthet i følelser) Desorganisering (forvirring, svekket evne til målrettet aktivitet)

5 Vrangforestillinger Vrangforestillinger kan oppstå som et forsøk på skape mening i det som oppleves. Kan ofte lede til metafysisk meningssøken Tap av subjektivitet og det å eie egne opplevelser kan lede til at man først føler, og så tror at aspekter ved en selv eies/kontrolleres av en annen person/makt/kraft Uvirkelighetsfølelse og det å miste seg selv kan gi tvil om egen og verdens eksistens Hallusinasjoner Auditive hallusinasjoner kan oppstå som følge av et større gap mellom en selv og ens egen bevissthetsstrøm og indre tale Man observerer denne indre tale, den føles fremmed, og kan oppleves som noe som kommer utenfra, som stemmer Negative symptomer Det føles som en usynlig vegg mellom meg og verden tilbaketrekning Det er som om jeg ikke er her på ordentlig, og som om det som foregår ikke angår meg apati Det er som om følelsene mine ikke er mine/jeg observerer mine egne følelser affektmatthet

6 Desorganisering Når den selvfølgelige følelsen av at jeg er meg svekkes, svekkes også evnen til å vurdere hva som er relevant eller viktig for meg. Kan lede til: Ambivalens, problemer med enkle valg i hverdagen Henger seg opp i detaljer, som for eksempel enkelte ord, mister helheten av synet Undring, forvirring i forhold til dagligdagse hendelser og gjøremål Kartlegging av forstyrrelser i selvopplevelse ved hjelp av EASE EASE Examination of Anoumalous Self Experience En symptomsjekkliste vedrørende forstyrrelser i selvopplevelse/subjektivitet, basert på selvbeskrivelser fra pasienter Hovedsaklig utformet med tanke på tilstander innen schizofrenispektrumet Hovedhensikt: gi fenomennære, kvalitative, detaljerte beskrivelser av slike forstyrrelser Tilstedeværelse og alvorlighet skåres også kvantitativt Kartlegging av forstyrrelser i selvopplevelse ved hjelp av EASE Utgjøres av 5 domener bestående av 57 enkeltledd i tillegg til subtyper Domene 1 Tenkning og bevissthetsstrøm Domene 2 Selvbevissthet og primær tilstedeværelse Domene 3 Kroppslige opplevelser/kroppsbevissthet Domene 4 Demarkasjon/transitivisme Domene 5 Eksistensiell reorientering

7 Depersonalisasjonssforstyrrelse eller schizofreniutvikling? Mange av forstyrrelsene i selvopplevelse som avdekkes med EASE har en depersonaliserings og derealiseringskarakter Er dette de samme fenomener som pasienter med depersonalisasjonsforstyrrelse opplever? Depersonalisasjonsforstyrrelse Depersonalisering forekommer på et kontinuum fra kortvarige, forbigående symptomer (vanlige, livstidsprevalens, ca 50%) til mer kroniske tilstander som fyller kriterier for depersonalisasjonsforstyrrelse (livstidsprevalens 1 2%) Depersonalisasjonsforstyrrelse et symptomkompleks: Disembodiment kropp og handlinger føles fremmede Følelsesmessig nummenhet svekket opplevelse av følelser Avvikende subjektiv hukommelse minner føles ikke som mine Derealisering føler seg avsondret fra omverden, ting føles uvirkelige, fremmede Diagnosekriterier vektlegger også intakt realitetstesting, og at symptomene ikke bedre kan forklares av andre psykiske lidelser, rus eller medisinske tilstander Depersonalisasjonssforstyrrelse eller schizofreniutvikling? En studie avdekket at 72 % av symptomene i EASE også forekom hos pasienter med depersonalisasjonsforstyrrelse (Sass 2013) Depersonaliseringsfenomener ved depersonalisasjonsforstyrrelse synes å være svært like forstyrrelser i selvopplevelse ved schizofreni Noen av symptomene i EASE forekommer imidlertid sjelden ved depersonalisasjonsforstyrrelse og ganske ofte ved schizofreni

8 Vanlige symptomer ved schizofreni, uvanlig ved depersonalisasjonsforstyrrelse Mer gjennomgripende forstyrrelse/fragmentering av selvet lever jeg?, er jeg egentlig en annen person?, har jeg alltid vært her på jorda? Betydelige problemer med avgrensning mellommellommeg og ikke meg er det mine tanker?, føles som om vannet trenger gjennom huden Betydelig kognitiv desorganisering, for eksempel sammenheng i tankerekker ( loosening of associations ) Mer gjennomgripende tap av mening/ common sense Fortolkning av opplevelsene i en idiosynkratisk, vrangforestilt retning: mine handlinger påvirker alt her på jorda, alt er et skuespill Betydelig sansemessig forvrengning og hallusinasjoner Svekket kontaktevne, mer uttalte negative symptomer, større rollemessig, kognitiv og sosial funksjonssvikt Hvordan forstå likhetene? Noen betviler validiteten av diagnosen depersonalisasjonsforstyrrelse, og hevder at personer med slike symptomer kan tilhøre schizofrenispektrumet Svake holdepunkter for dette synet. Sterk empirisk støtte for at depersonalisasjonsforstyrrelse er en avgrensbar psykisk forstyrrelse, som ikke er eller utvikler seg til en schizofrenispektrumforstyrrelse Hvordan forstå likhetene? Både ved schizofreni og ved depers.forst. foreligger forstyrrelser i og mellom nettverk i hjernen som integrerer sanseinntrykk, følelser og kognisjon. Dette medfører bl.a. forstyrret somatosensorisk feedback Å føle det man sanser avhenger av somatosensorisk feedback. Slik feedback er essensiell for å oppleve verden og seg selv som ekte, samt å føle eierskap til egne opplevelser og bevegelser Depersonalisering en angst/stressutløst, forsvarspreget respons i begge diagnosegrupper? Betydelig forekomst av barndomstraumer både ved schizofreni og DPF. Bl.a. forstyrrelser i HPA aksens stressregulering i begge grupper

9 Hvordan forstå forskjellene? Ved depersonalisasjonsforstyrrelse ser det ut til å foreligge en inhibisjon av affektive nettverk i hjernen, bl.a. amygdala og anterior insula, og av det autonome nervesystem når man blir utsatt for angstutløsende stimuli Ting føles frarøvet sin følelsesmessige betydning Positive symptomer ved schizofreni er ledsaget av overdreven, frakoblet aktivitet i bl.a amygdala Ting får en forsterket, forstyrret følelsesmessig betydning, kan lede til hyperrefleksivitet, forvirring og vrangforestillinger Hvordan forstå forskjellene? Hvorfor utvikler personer med depers.forstyrrelse ikke psykose? Selvet og bevissthetsfunksjoner ikke så fragmentert og oppløst som ved schizofreni? Motsatt aktiveringsmønster som ved schizofreni i affektive strukturer som amygdala? Har mindre svikt i på andre områder som nevrokognitiv funksjon, og sosial og rollemessig funksjon? Denne svikten påvirker grad av depersonalisering, hvordan man opplever og forholder seg til symptomene? Har mindre av medfødt sårbarhet? Konklusjoner Typiske forstyrrelser i selvopplevelse ved schizofreni/prodromalfase til schizofreni er svært like symptomer ved depersonalisasjonsforstyrrelse Slike forstyrrelser antas å kunne utgjøre en drivkraft i utvikling av psykosesymptomer Men synes ikke å gjelde personer med typisk depersonalisasjonsforstyrrelse Personer med schizofreni eller risiko for psykose/schizofreniutvikling har også andre psykoserelaterte symptomer og funksjonssvikt i tillegg til depersonalisering/derealisering

10 Konklusjoner forts. Depersonalisasjon ved både depers.forst. og schizofreni kan være assosiert med svekket intergrasjon og feedback mellom nevronale nettverk involvert i prosessering av somatosensorisk info, følelser og bevissthet Personer med schizofreni eller høy psykoserisiko kan ha enda mer gjennomgripende forstyrelse/fragmentering av selvet enn ved depers.forst. Andre forskjeller mellom schizofreni og depers.forst. synes bl.a. å kunne knyttes til forskjeller i aktivering av limbiske strukturer som amygdala