APSD Kompetansepakke. Utfordrende atferd. Nova 20.9.11 1400-1545 Overlege
APSD/BPSD 2 Adferdsmessige og psykiske symptomer hos demente Behavioral and psychological symptoms by dementia Andre begreper brukt om det samme - Ikke-kognitive tegn på demens - Senil psykose/uro/konfusjon/aferdsforstyrrelser (Felleskatalogen, Indikasjoner) - Nevropsykiatriske symptomer ved demens
3 Fra syndrom til symptom Agitasjon Psykose APSD Depresjon Angst Apati
APSD/BPSD. Psykologiske og psykiatriske symptomer: Angst, depresjon, hallusinasjoner, vrangforestillinger Atferdssymptomer: Fysisk aggresjon, roping, rastløshet, plukking, uro, vandring, apati, kulturelt upassende atferd, manglende seksuelle hemninger, hamstring og følge en annen som en skygge 4
5 Atferdssymptomer. Agitasjon : Formålsløs verbal, vokal eller motorisk aktivitet som vandring, plukking, vri hender, roping, følge etter omsorgsperson (skal ikke kunne forklares ut ifra udekte behov eller konfusjon) Aggresjon: Verbale trusler/ufinheter, slag, spytting, biting, kloring, kasting av ting
Årsaker til APSD. 6 Biologisk (nevrotransmitternivå, celledød, somatisk sykdom (infeksjon, smerte, dehydrering),syn/hørsel, medikamenter) Psykologisk (premorbid personlighet med mestringsstrategier) Sosialt (samhandlingsproblemer med pårørende og personal, omgivelser, flytting, institusjonalisering)
7 Organisk hjerneskade pga. demenssykdommen Reaksjon på egen svikt, manglende innsikt og forståelse, svekket egenkontroll Personlighet, oppdragelse, egen mestringsevne, kulturelle særegenheter APSD Delirium Legemidler Omsorsgivers mestringsevne Somatiske forhold: - smerte - obstipasjon - urinretensjon Miljømessige forhold: - omgivelser - stimulering - Innleggelse i institusjon Etter: Nygaard i Aldring og hjernesykdommer
Betingelser for å gi god hjelp ved APSD (personlig oppfatning) 8 Greie å diagnostisere en demens med undertyper (AD,DLB, FTD) (VD??) Diagnostisere depresjon hos eldre, pseudodemens, depresjon og apati ved demens Vite forskjellen på schizofreni, parafreni, psykose ved demens og delirium (krever somatisk kunnskap) Vite hva agitasjon/aggresjon Vite forskjellen på vrangforestillinger, tidsforskyvning/konfabulering, misidentifikasjon
Utredning av alderspsykiatriske tilstander generelt 9 Anamnese med pasient og pårørende/personalet inkl. funksjonsvurdering. Husk medikamenter! Psykiatrisk intervju Psykologiske tester og vurderingsskalaer Somatisk undersøkelse hjerte/kar, nevrologisk status, syn/hørsel Blodprøver Hb, SR,elektrolytter, ca,kreatinin,leverenzymer,b12,tsh mm CT ( ev MR/SPECT/EEG/DATscan/Spinalvæskus m demensmarkører)
Utredning. Psyk. intervju 10 Bevissthetsnivå (våkenhet, oppmerksomhet, orienteringsevne) Kognitive funksjoner ( orientering, innlæring, abstrakt tenkning, hukommelse, høyere kortikale funksjoner - MMS, klokketest etc!) Personlighetsendring? Psykiatriske symptomer (vrangforestillinger, hallusinasjoner, mani, depresjon, angst, agitasjon/aggresjon )
Utredning av APSD 11 Anamnese og klinisk observasjon: - Hva er problemet /symptomet/uttrykksformen ( target symptom )? - Når,hvor og med hvem oppstår problemet? - Somatisk sykdom, delirium, smerte eller medikamenter? - Premorbid personlighet, tidligere mestringsstrategier hos pasienten? - Hva er blitt forsøkt, hvordan virket det?
12 Utredning av APSD/BPSD Måleskalaer for BPSD/APSD: NPI Cornell (MADRS) Døgnregistreringsskjema P- og I- ADL skjema +++ - Men en test/skala er ikke bedre enn den som bruker/tolker testen!
15 Fordelen med registrering/skalaer Personalet blir mere bevisst oppmerksom på ulike symptomer Letter kommunikasjon mellom personal/lege Kjøper seg litt tid - symptomene er intermitterende og kan gå over av seg selv i løpet av 4-6 uker - hindrer unødig behandling
16 APSD. Target Symptom. Nyttig å vite om pasientens problematikk ( hva er problemet?) omhandler en av disse gruppene : 1. Agitasjon (Aggresjon) 2. Forstyrrelse i stemningsleie 3. Psykose (4.Apati)
17 Tolkning/forståelse av APSD Hvordan forstå problemet /symptomet/ uttrykksformen? Organnivå- (biologisk årsak) Personnivå- (psykologisk årsak) Sosialt nivå- (sosial/miljømessig årsak)
18 Modell for utredning/intervensjon Symptom Forståelse Intervensjon. 1.Pasienten slår 2.Pasienten slår Blir provosert av personalet (sosialt/miljø) Vedk. er forfølger (biologisk) Opplæring av personalet Antipsykotika
19 Angst som BPSD/APSD Forstår ikke situasjonen, greier ikke å sørge for seg selv, glemmer hvor omsorgspersonen er, om de lever etc. De blir redd for å bli alene, lett for å føle seg forlatt Dette kan i utpregede tilfeller føre til katastrofereaksjoner (plutselig raseri). Angst (og katastrofereaksjoner) kan også være en reaksjon på vrangforestillinger, mistenksomhet og hallusinasjoner
Depresjon som APSD/BPSD 20 Antar både biologiske og psykologiske årsaker Mestring av tapsopplevelser blir redusert Symptomene er ofte av lettere grad og stemningsleie er mer vekslende enn hos ikke- demente. Tilbaketrekning, aggresjon, sinne og uro kan noen ganger være atypiske tegn på depresjon hos demente? Noen har emosjonell inkontinens /patologisk gråt Dagfinn, Green Namsos 22.03.2011
21 Vrangforestillinger som APSD/BPSD Tanker om å bli bestjålet, komplott mot pasient Utroskap, sjalusiparanoia VF er ofte enkle. Svært sjelden bisarre (= umulig at det kan være sant )
22 Def på vrangforestillinger Pas må fastholde/ha sterk tro på forestillingene De må være ukorrigerbare (lar seg ikke argumentere bort) De må opptre kontinuerlig
23 Feilidentifikasjoner. Feiltolkninger. Form for illusjon som kan være like intens som vrangforestillinger
24 Feilidentifikasjoner. Burns (1996) Tilstedeværelse av personer i pasientens eget hus ( fantomleietaker ). Feilidentifikasjon av eget selv (feiltolker sitt eget speilbilde). Feilidentifikasjon av andre personer Feilidentifikasjon av hendelser på TV (de tror det skjer rett foran dem,altså en virkelig tredimensjonal opplevelse ).
Konfabulering/tidsforskyvning 25 90 åringen som venter på at barna at komme hjem fra skolen, mannen som skal på jobb (som han hadde for 20 år siden) - Misoppfatninger pga den kognitive svikten (desorientert for tid, sted). Minner som er midlertidig fortreng ut av sammenheng Fantasikonfabulering (ved frontal patologi)- oppdiktede, usannsynlige
Hallusinasjoner 26 Oftere for syn enn for hørsel, berøring, lukt og smak (Men- u.t har etter hvert hatt mange med hørselshallusinose) Svikt i å skille indre bilder fra ytre oppfatninger og livaktige drømmer kan gi opphav til synshallusinasjoner (DLB) Ved hyppige og livlige (syns)hallusinasjoner- tenk på DLB
Aggressiv og utagerende atferd 27 Årsakene er sammensatte og komplekse: Psykose ( de andre er inntrengere ) Atypisk tegn på depresjon Delirium Angst/frustrasjon/krenkelse/skam som oppstår i samhandling (stell etc) fordi den kognitive svekkelsen gjør at pas ikke forstår hva som skjer Personlighetstype Demenstype (frontal, hjernestamme (VD))
28 Agitasjon Noen ganger uttrykk for savn av vanlige aktiviteter? Akatisi? Delirium? Solnedgangssyndrom?
29 Roping Svært krevende atferd og vanskelig å gjøre noe med! Måte å kommunisere på? ( Hallo, hallo, hjelp, hjelp! ) Selvstimulering (roper uavhengig av andres nærvær)? - Dessverre finnes ingen ropemedisin!
30 Apati Utbredt, men får mindre oppmerksomhet Vanskelig å skille fra depresjon (men apatien mangler ofte dysforien og de vegetative symptomene på depresjon) Viktig å skille fra hypoaktivt delirium,
Ikke-farmakologisk behandling. 31 Evidens. Neurology,May 2009 Anbefales FØR medikamentell behandling Lite evidens Validering (empatisk respektering av pasientens realitet). Innebærer ofte kommunikasjon, reminiscens, musikk, bevegelse Strukturert sosial interaksjon og meningsfull aktivitet (individualisert) Opplæring av personal i pasientorientert omsorg Aromaterapi (lavendelolje, Melissaolje)
32 Ikke-farmakologisk behandling. Begrensning. Bør utføres systematisk og av tilstrekkelig utdannet/opplært personell
Gunstig bomiljø for demente 33 Små enheter Separate enheter for personer med og uten kognitiv svikt Hjemlig preg på interiør, særlig i spiserom Moderere stimuli i miljøet Gode lysforhold Skjulte utganger Tilrettelagte utearealer Gjør toaletter mer synlige Unngå miljøfaktorer som øker stress i stellesituasjon Day et al. Gerontologist 2000
Farmakologisk behandling av aggresjon og agitasjon. Guide. 34 Ved ekstrem aggresjon med høy risiko for pasient og andre Risperdal 1-2 mg i maks 12 uker. Hjelper dette ikke hjelper er det forsvarlig med et forsøk med citalopram (Cipramil), carbamazepin (Tegretol) eller memantin (Ebixa)
35 Guide forts Ved agitasjon og moderat/alvorlig AD Memantin (Ebixa) Citalopram (Cipramil) Carbamazepin (Tegretol inntil 5-600 mg)
36 Guide. forts Evaluer hver 3 mnd, Prøveseponer etter 6 mnd (unntatt cipramil ved depresjon, memantin for kognisjon, carbamazepin for epilepsi). Neurologi. Nature, rewiews, may 2009,
37 Aggressiv og utagerende atferd. Antipsykotika Antiepileptika SSRI Kolinesterasehemmere Memantin Heminevrin Benzodiasepiner
38 Depresjon ved APSD. Antidepressiva Antiepileptika ECT
39 Angst ved APSD Benzodiazepiner SSRI/Mirtazapin Antiepileptikum
40 Søvnvansker som APSD Z-preparatene Benzodiasepiner (Mirtazapin, Mianserin)
41 Hallusinasjoner og vrangforestillinger Antipsykotika (Risperdal, eneste med indikasjon) Kolinesterasehemmere? (særlig ved synshallusinasjoner?, Lewy Body demens) SSRI? Antiepileptikum?
Hallusinasjoner ved parkinsondemens/lewybody Kolinesterasehemmere (for eksempel. Exelon plaster) Klozapin/Leponex 12,5-50 mg Quetiapin 25-75 mg?