RINGSAKER KOMMUNE DEMENSENHETEN GRUNNLAGSDOKUMENT MÅLSETTING INNTAKSKRITERIER OPPHOLDSKRITERIER TJENESTER

Transkript

1 RINGSAKER KOMMUNE DEMENSENHETEN GRUNNLAGSDOKUMENT MÅLSETTING INNTAKSKRITERIER OPPHOLDSKRITERIER TJENESTER 1

2 Demensenheten består av: AVDELING FORSTERKET SKJERMET ENHET Sundheimen, Helgøya 10 plasser Helgøyvegen Nes H tlf.: AVDELING MOELV: Ringsaker bo og aktivitetssenter 15 plasser 2 grupper med 7 og 8 plasser på hver gruppe Storgata Moelv tlf.: Soltun dagsenter. tlf.: AVDELING BRUMUNDDAL: Brumunddal bo og aktivitetssenter 24 plasser 3 grupper med 8 plasser på hver Ringen Brumunddal tlf.: gruppe 3: tlf.: gruppe 4: tlf.. gruppe 5: Dagsenter. tlf.: Utarbeidet: Revidert: Revidert: Revidert: Revidert:

3 INNHOLD: 1.0 Hovedmålsetting for Demensenheten Delmålsetting for langtidsopphold Delmålsetting for observasjonsopphold Delmålsetting for opphold Forsterket skjermet enhet Hva er skjermet enhet Oppholdskriterier ved Demensenheten Utfyllende kommentarer til oppholdskriterier Utfyllende kommenterer til oppholdskriterier ved Forsterket skjermet enhet Målsetting for dagsentra Utfyllende kommenterer til oppholdskriterier for dagsentra Tjenester ved Demensenheten 14 VERDIGRUNNLAG: VI FORPLIKTER OSS TIL Å MØTE BRUKERNE SOM LIKEVERDIGE MEDMENNESKER OG RESPEKTERER ENKELTMENNESKETS RETT TIL SELVSTENDIGHET UANSETT FUNKSJONSNIVÅ. 3

4 1.0 HOVEDMÅLSETTING FOR DEMENSENHETEN Enheten tilstreber et individuelt tilpasset tilbud til pasienter med diagnose demens. Enheten tilstreber et individuelt tilpasset tilbud til pasienter ved utredning av mental svikt. Rett tilbud til rett pasient til rett tid Den enkelte pasient får kartlagt sine ressurser og begrensninger slik at vedkommende får et best mulig tilrettelagt tilbud. Enhetens omsorgsfilosofi bygges på et helhetlig menneskesyn Den enkelte pasient får dekket sine fysiske, psykiske, sosiale og åndelige behov i et trygt, stabilt og forutsigbart miljø. Riktig omsorgsnivå ut fra individuelle forutsetninger Den enkelte pasient fungerer tilfredsstillende ut fra egne ressurser i et kompenserende miljø. Aktivitet og sosialt samvær etter individuelle behov Pasientene opplever en meningsfull hverdag. Pasientene bør ha tilnærmet likt funksjonsnivå innen de enkelte gruppene i demensenheten. Gruppesammensetningen bør så langt det lar seg gjøre settes sammen ut fra funksjonsnivå - og behandlings og aktivitetsbehov. 4

5 1.1 DELMÅLSETTING FOR LANGTIDSOPPHOLD o Pasienten har en individuelt tilrettelagt tjeneste ut fra egne ressurser i et trygt, oversiktlig og forutsigbart fysisk og psykososialt miljø. Tilbudet gis innenfor de organisatoriske betingelser for enheten. o Miljøet er tilrettelagt slik at det gir oppmuntring og ros til pasienten, og personalet vektlegger gjenværende ressurser framfor begrensninger hos pasienten. o Pasienten har mulighet for å opprettholde sine funksjoner lengst mulig gjennom individuell veiledning og tilrettelegging. o Pasienten har mulighet til å ta sine egne valg i de dagligdagse gjøremål og sosiale aktiviteter i den grad dette er faglig forsvarlig. o Pasienten opplever meningsfylte dialoger og bekreftelser på egen person. Personalet må ha kjennskap til pasientens bakgrunn gjennom aktiv bruk av skjema for bakgrunnsopplysninger. o Pasienten har mulighet for kontakt med personalet døgnkontinuerlig, og på en slik måte at vedkommende opplever respekt og trygghet. o Pasienten møter helsepersonell som har kunnskap om kommunikasjon og samhandling med mennesker med mental svikt. I tillegg har personalet kunnskap om diagnose og pasientens individuelle behov. o Pasientens omsorgsbehov evalueres fortløpende gjennom daglige observasjoner ved bruk av standardiserte observasjonsskjemaer. Ved endring i omsorgsnivå vurderes overflytting til annen funksjonsgruppe innad i enheten eller aktuelt pleie- og omsorgsdistrikt. o Pasienten får vurdert sin samtykkekompetanse. 5

6 1.2 DELMÅLSETTING FOR OBSERVASJONSOPPHOLD o Oppholdet planlegges i samarbeid med den enkelte pasient, nærmeste pårørende og pleie - og omsorgsdistrikt. o Det tilstrebes et hensiktsmessig samarbeid med fastlege. o Pasientens omsorgsbehov evalueres fortløpende gjennom daglige observasjoner ved bruk av standardiserte observasjonsskjemaer. o Pasienten utredes av lege for sitt sykdomsforløp i samarbeid med øvrig helsepersonell. Diagnose fastslås hvis mulig. o Det tilrettelegges for at pasienten fortsatt skal kunne mestre sine dagligdagse gjøremål. Målet er å forebygge institusjonsinnleggelse lengst mulig. o Etter observasjonsoppholdet får pasienten et tilrettelagt tjenestetilbud på rett omsorgsnivå. o Observasjonsopphold er innenfor rammen 3 8 uker. o Det gjennomføres samarbeidsmøte i løpet av observasjonsoppholdet med pårørende og andre aktuelle samarbeidsparter. o Personalet skal bidra til god kommunikasjon mellom aktuelle samarbeidspartnere for å gi pasienten en helhetlig oppfølging 6

7 1.3 DELMÅLSETTING FOR OPPHOLD FORSTERKET SKJERMET ENHET o Forsterket skjermet enhet tilbyr tilrettelagte plasser for personer med alvorlig demenssykdom med høy grad av atferdsmessige og psykiatriske tilleggslidelser. o Pasienten opplever et trygt og forutsigbart miljø. o Pasienten utnytter sine gjenværende funksjoner så langt det er mulig. o Miljøet fokuserer på ro, tilpasning av stimuli og individuell pleie- og omsorg. o Pasienten opplever en meningsfylt hverdag ut i fra individuelle forutsetninger. o Utfordrende atferd møtes primært med miljøtiltak og pasienten vil ha mulighet for tett oppfølging av personalet. o Pasienten har holdningsplan etter behov. o Enheten tilstreber et godt samarbeid med pårørende og spesialisthelsetjeneste samt den øvrige omsorgstjenesten i kommunen. 7

8 2..0 HVA ER SKJERMET ENHET Skjermet enhet er tilrettelagte plasser for personer med demens. Dette er et tilbud med heldøgns pleie og omsorg. Skjermet enhet (SE) referer til sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie, og er hjemlet i helse- og omsorgstjenesteloven. Fylkesmannen er tilsynsmyndighet. Demensplan 2015 fra Helsedirektoratet beskriver at nye sykehjemsplasser og omsorgsboliger bør være tilpasset og tilrettelagt for personer med demens. De ideelle kravene til en skjermet enhet er: Skjermet enhet er et bo - og behandlingstilbud på forsvarlig nivå til en gruppe beboere som trenger langvarig, bevisst og stabil innsats for å fungere nært opp til den grense de organiske hjerneskader setter. Oslo - prosjektet, Nygård, Engedal og Hagfors, 1989 Forskrift for boform med heldøgns omsorg og pleie 4-7 beskriver at målgruppen er mennesker med demens og at diagnose skal være fastslått. Det finnes ikke en bestemt behandlingsform eller boform som passer alle selv om de tilhører en gruppe med sammenfallende svikt. For mennesker med demens er det viktig at tiltakene blir individuelt tilpasset formen for demens, samt stadiet i sykdomsutviklingen, egen personlighet og forhistorie. Utredning er nødvendig for å gi et riktig tilpasset omsorgstilbud. Pasienten skal ha behov for tilpasset tilbud fra enheten for å kunne nyttiggjøre seg dette. Erfaringer viser at personer med demenssykdommer fungerer bedre lenger i tilrettelagte miljøer etter prinsippet smått er godt. Grupper fra 6-8 brukere er anbefalt. Beboerne er roligere og bruker i mindre grad beroligende medikamenter. (Lillesveen 1989, Engedal 1997). En skjermet enhet skal være oversiktlig og forutsigbar. Personalet bør være stabilt, miljøet skal preges av ro, og man skal gjennom et lite miljø tilstrebe en trygghet for beboerne. 8

9 3.0 OPPHOLDSKRITERIER VED DEMENSENHETEN o Pasientens hoveddiagnose er demens. Ved observasjonsopphold skal det foreligge en mental svikt til grunn for oppholdet. o Pasienten skal være forholdsvis fysisk mobil og kan med veiledning ivareta personlig hygiene og spising - helt eller delvis. I særskilte tilfeller kan pasienter med nedsatt mobilitet prioriteres for opphold dersom atferden er av en slik karakter at opphold ved Demensenheten helhetlig sett vurderes som det beste tilbudet. o Demensenheten skal kunne ivareta utfordrende atferd, både av psykiatrisk og atferdsmessig art, såkalt nevropsykiatriske symptomer. Dette kan være angst, depresjon, hallusinasjoner, vrangforestillinger, fysisk aggresjon, roping, rastløshet, uro, vandring, kulturelt upassende atferd og manglende seksuelle hemninger. Demensenheten legger disse faglige anbefalinger til grunn for inntak og opphold i enheten. 9

10 3.1 UTFYLLENDE KOMMENTARER TIL OPPHOLDSKRITERIER o Pasientenes hoveddiagnose skal være demens. o Enheten har spesialkompetanse innen fagfeltet demens / mental svikt, og pasientene skal med bakgrunn i dette ha behov for et tilpasset terapeutisk miljø. o Pasienter med alvorlig demens med et stort pleiebehov vurderes for om de nyttiggjør seg tilbudet i enheten. Disse pasientene tilbys et godt omsorgstilbud ved distriktenes sykehjemsavdelinger hvor det er tilrettelagt for dette. o Det vil være en kontinuerlig vurdering om pasientene som bor i enheten oppfyller oppholdskriteriene. Det vurderes overflytting til sykehjemstilbud i omsorgsdistrikt hvis tilbudet ikke lenger er tilpasset. o Utskrivning fra Demensenheten skjer innen 4 uker etter henvisning til distriktet. o Pasienter med demens som har en tendens til å forlate sin boform uten å kunne ta vare på seg selv må vurderes for opphold. Enheten vil ha låste utgangsdører i den grad det er nødvendig. o Pasienter med atferd som medfører tap av egen verdighet vurderes sterkt for opphold. o Pasienter med demens som er tilbaketrukne og kontaktløse vil også ha behov for tilbud i enheten da disse har et ekstra stort behov for trygghet. 10

11 3.2 UTFYLLENDE KOMMENTARER TIL OPPHOLDSKRITERIER VED FORSTERKET SKJERMET ENHET o I forkant av innflytting skal faglig ansvarlig - eller den dette delegeres til - foreta vurdering av pasienten. o Pasienten har en diagnostisert demenssykdom av alvorlig grad som hoveddiagnose. o Pasienten har stor grad av atferdsmessige, - og psykiatriske tilleggslidelser. Dette kan være atferdsutfordringer i form av aggresjon og utagering, motorisk og verbal uro, og ukritisk sosial opptreden. De psykiatriske lidelsene kan være depresjon eller psykotiske tilstander i form av hallusinasjoner og vrangforestillinger. Det tilstrebes at Forsterket skjermet enhet gir tilbud til pasienter med alvorlig demenssykdom som bidrar til at pasienten må ha tett oppfølging for å fungere så godt som mulig. Det benyttes standardiserte kartleggingsverktøy i den faglige oppfølgingen. o Pasientene ved Forsterket skjermet enhet skal ha en atferd som er uforenelig med opphold ved andre avdelinger og enheter i helse og omsorgstjenesten. o Pasienten er grundig medisinsk og psykiatrisk utredet, og årsak til atferdsutfordringen er forsøkt kartlagt og behandlet. o Alle opphold ved enheten er tidsbegrenset og vil fortløpende bli vurdert. o Pasienten flytter til annet omsorgsnivå innen omsorgstjenesten i kommunen når det foreligger faglige vurderinger for dette. Helsepersonellet samarbeider nært med pårørende, og de holdes informert om når pasienten har behov for et annet omsorgsnivå. Det inviteres til samarbeidsmøte med aktuelle nærpersoner før utskrivning. 11

12 4.0 MÅLSETTING FOR DAGSENTRA o Bruker får tilbud om forbesøk på det aktuelle dagsenter sammen med pårørende / nærperson før oppstart. o Bruker får en meningsfull hverdag gjennom sitt dagtilbud. o Bruker bevarer sin egenomsorgskapasitet og får forsinket en eventuell institusjonsinnleggelse gjennom sitt dagtilbud. o Bruker gis mulighet til å ha en mest mulig selvstendig hverdag gjennom å ta sine egne valg i den grad dette er faglig forsvarlig. o Bruker nyttiggjør seg egne ressurser lengst mulig gjennom individuell veiledning og tilrettelegging i et trygt, oversiktlig og forutsigbart miljø. o Bruker møter et miljø som gir oppmuntring og ros. Miljøet har fokus på detaljer som er med på å bevare den enkeltes verdighet, identitet, orienteringsevne og ferdigheter tilpasset den enkeltes forutsetninger. o Bruker opplever meningsfylte dialoger og bekreftelser på egen person ved at personalet har kjennskap til brukerens bakgrunn. o Brukers omsorgsbehov evalueres fortløpende ved bruk av standardiserte kartleggingsskjemaer. o Vedtak om opphold på dagsentra for personer med demens / kognitiv svikt innvilges ut ifra individuelle helhetlige behov. 12

13 4.1 UTFYLLENDE KOMMENTARER TIL OPPHOLDSKRITERIER FOR DAGSENTRA o Bruker har en kognitiv svikt / fastslått demensdiagnose. o Bruker har behov for å fylle dagen med meningsfylt aktivitet. o Bruker skal være fysisk mobil. o Bruker bør kunne nyttiggjøre seg dagsentrenes aktivitetstilbud. o Bruker bør etter individuell tilrettelegging kunne fungere i en gruppe og være deltagende i det sosiale fellesskapet o Bruker må ikke ha utpregede atferdsutfordringer som eksempelvis fysisk utagering eller kulturelt upassende atferd. o Før oppstart på dagsentra skal det foretas en individuell vurdering fra helsepersonell i enheten. 13

14 5.0 TJENESTER VED DEMENSENHETEN o Veiledning og undervisning o Vurderingsbesøk og kartlegging av kognitiv svikt o Pårørendesamtaler o Pårørendeskole o Dagsenter o Hospitering o Observasjonsopphold o Langtidsopphold o Forsterket skjermet enhet 14