Type 2-diabetes og kardiovaskulær sykdom hvilke hensyn bør man ta?

Type 2-diabetes og kardiovaskulær sykdom hvilke hensyn bør man ta? John Cooper Seksjonsoverlege, SUS Medisinsk leder Norsk diabetesregister for voksne Oslo 11.03.16

Mortalitet ved type 2-diabetes

Hvor stor er risikoen? Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabe8c subjects with and without prior myocardial infarc8on. 7 års insident-rate for MI: Uten diabetes mellitus Uten infarkt: 3,5 % Med infarkt: 18,8 % Diabetes mellitus Uten infarkt: 20,2 % Med infarkt: 45,0 % Haffner SM et al. N Eng J Med 1998; 339: 229-34

Atherosclerosis Risk In Communi[es (ARIC) Study Cardiovascular Events in Diabe8c and Nondiabe8c Adults With or Without History of Myocardial Infarc8on. Lee CD et al. Circula[on. 2004; 109(7):855-860.

Excess risk of fatal coronary heart disease associated with T2DM in men and women: meta-analysis of 37 prospec[ve cohort studies (447 064 pts.,1966-2005) Huxley R et al. BMJ 2006

Pa[ents med Type 1 Diabetes in UK General Prac[ce Research Database Soedamah-Muthu SS etal. Diabetes Care 2006

Mekanismer ved diabetes Observert endotelial dysfunksjon både hos pasienter med insulinresistens (uten DM) og hos diabetes pasienter med normale koronarkar og fravær av andre risikofaktorer. Hyperglykemi Økte nivå av FFA Lipoprotein abnormiteter AGE Oksida[vt stress/ økte frie radikaler Endotel dysfunksjon Redusert fibrinolyse Inflammasjon Økt ak[vering av blodplater Økt avleiring av oksyderte lipoprotein

Oppsummering Mortalitet Diabetes 2-3 ganger økning i mortalitet for Type 2- Diabetes - Påvirkes av alder, sykdomsvarighet, mikrovaskulær komplikasjoner etc. - Størst økning hos kvinner - Kardiovaskulær sykdom er hovedårsaken [l økt mortalitet ved diabetes - Arteriosklerotisk sykdom er diffus, distalt og rammer mange kar - Re-stenose er mer vanlig etter PCI - Fem års overlevelse etter CABG er lavere hos personer med diabetes - Absoluk mortalitet er i bedring

Diabetesregister, fastleger 2013: Komplikasjoner T2DM Type 2-diabetes Antall pasienter % (n) SkoLland 2011 Koronarsykdom 737 20 (3617) MI 10,2 % PCI 7,1 % Hjerneslag 197 5,5 (3614) 5,3% (T2DM) Amputasjon 12 0,4 (2667) 0,5% (T2DM) Karkirurgi 96 3,7 (2618) Manglende fotpuls 245 10 (2437) Hak sår nedenfor ankelen 39 1,5 (2660) 3,9% (T2DM) Perifer nevropa[ 269 11 (2388) Ikke laserbehandlet re[nopa[ 151 4,6 (3275) Re[nopa[ 28,1% (T2DM) Laserbehandlet re[nopa[ 58 1,8 (3275) Mikroalbuminuri 223 9,0 (2479) Proteinuri 51 2,1 (2479) egfr 30 59 526 17 (3142) 19,6%(T2DM) egfr < 30 38 1,2 (3142) 2,1% (T2DM)

Livss[lsintervensjon - Vektnedgang? - Økt mosjon? - Røykesluk? Forebygging Medikamentell behandling - Glykemisk kontroll? - Blodtrykk? - Lipidsenkende behandling? - ASA?

Behandlingsmål a Ønskede målverdier Fysisk aktivitet Minst 30 minutter rask gange eller tilsvarende moderat aktivitet daglig Røyking 0 Vekt Minst 5-10 % vekttap ved overvekt/fedme HbA1c 7,0 % P-glukose fastende 4-6 mmol/l P-glukose ikke-fastende 4-10 mmol/l Blodtrykk S-LDL-kolesterol < 135/80 mmhg b 2,5 (1,8) mmol/l c a Behandlingsmål er ikke alltid synonymt med intervensjonsgrenser b Evt. lavere blodtrykksmål etter individuell vurdering, særlig hos pasienter med type 1-diabetes og mikroalbuminuri / albuminuri. c ved høye utgangsverdier hvor man ikke når behandlingsmålet bør man tilstrebe en reduksjon på 30 40 %. 17.03.16 nasjonale faglige retningslinjer for diabetes 11

2016 Nasjonale faglige diabetesretningslinjer: Medikamentell forebygging av makrovaskulære komplikasjoner Helsedirektoratet Evidensbasert eker Grade systemet

Kolesterolsenkende behandling som primærforebygging ved diabetes type 1 og Det anbefales å gi sta[nbehandling [l alle personer med diabetes i alderen 40-80 år uten kjent kardiovaskulær sykdom når LDLkolesterol overs[ger 2,5 mmol/l eller når samlet risiko er høy. 2

Kolesterolsenkende behandling som sekundærforebygging ved diabetes type 1 og 2 Det anbefales å gi intensiv sta[nbehandling [l pasienter med diabetes og kjent kardiovaskulær sykdom, der behandlingsmålet er LDL-kolesterol 1,4-1,8 mmol/l. Dersom pasienten ikke oppnår behandlingsmålet med største tolerert dose med sta[n anbefales [llegg av eze[mib 10 mg daglig.

Prak[sk informasjon: bivirkninger av sta[ner Dersom pasienter rapporterer uønskede bivirkning på sta[nbehandling, bør følgende strategier drøoes med pasienten: midler[dig seponering av sta[nbehandling, og nyk forsøk når symptomene har gik seg for å sikre at symptomene er relatert [l sta[nbehandling dosereduksjon (doser helt ned [l atorvasta[n 10 mg annen hver dag, ev. rosuvasta[n 5 mg daglig har klar effekt på LDL-kolesterol nivå). byke [l annen sta[n Dersom sta[ner overhodet ikke tolereres og pasienten har høy risiko for utvikling av hjerte- og karsykdom, bør behandling med eze[mib vurderes.

LDL-kolesterol LDL kontrolleres ikke hos en perdedel av pasienter med T2DM og mange pasienter når ikke behandlingsmål Økende LDL-kolesterol øker risiko for kardiovaskulær sykdom. Retningslinjer anbefaler at LDL kontrolleres minst annen hvert år og at sta[nbehandling bør [lbys ved alder > 40 år og LDL > 3,5 mmol/l. Behnadlingsmål er da LDL 2,5 mmol/l (1,8 mmol/l ved kjent kardiovaskulær sykdom) 96 (81-99) % av pasienter med type 1- diabetes som kontrolleres på sykehus hadde målt LDL i løpet av de siste 30 mnd. 74 (31-100) % av pasienter med type 2- diabetes som kontrolleres i allmennpraksis hadde målt LDL i løpet av de siste 30 mnd. 18 (0-27) % av pas. med T1DM og 34 (75 0) % med T2DM er ubehandlet med LDL > 3,5 mmol/l 33 ( 0 63) % av pas med T1DM og 34 (0 100) % med T2DM med kjent hjerte og karsykdom nådde behandlingsmål LDL 1,8 mmol/l 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Prosentandel av pasienter med diabetes som når behandlingsmål for LDL LDL < 3,5 u/ beh LDL < 2,5 m/ sta[n Type 1 DM LDL < 1,8 m/ sta[n Type 2 DM

Omega-3 [lskudd Omega-3 feksyrer gik i tablesorm er ikke vitenskapelig bevist å redusere risikoen for kardiovaskulær sykdom hos personer med diabetes med og uten kjent kardiovaskulær sykdom

Blodtrykk - Intervensjonsgrense, behandlingsmål og valg av medikament Det anbefales medikamentell blodtrykkssenkende behandling [l personer med diabetes med blodtrykk over 140/90 mm Hg. Foreslåk behandlingsmål er blodtrykk under 135/80 (konsensus)

Prak[sk info: Blodtrykk Det generelle behandlingsmålet er 135/80 mmhg som gjelder for de fleste pasienter, men høyere behandlingsmål bør vurderes for eldre pasienter, pasienter med isolert systolisk hypertensjon, pasienter med ortosta[sme og pasienter med bivirkninger. Lavere behandlingsmål bør vurderes for yngre pasienter, pasienter med mikrovaskulær komplikasjoner (spesielt nefropa[) og pasienter med øket risiko for hjerneslag.

Prak[sk info: valg av medikament En nyere metaanalyse (Emdin, 2015) konkluderer med at valg av type blodtrykkssenkende medikament hos pasienter med type 2-diabetes har liten betydning for effekten på de fleste kardiovaskulære endepunkter. Unntaket er hjertesvikt der diure[ka og A2-reseptorblokker er bedre og kalsiumblokker verre enn annen behandling. I samme metaanalysen var det noe evidens for at kalsiumblokker var assosiert med lavere, og betablokkere høyere risiko for hjerneslag.

Prak[sk info valg av medikament forts. Det er også etniske forskjeller i respons på blodtrykkssenkende medikasjon. Pasienter med afrikansk etnisk opprinnelse har høy forekomst av lav renin hypertensjon, og lav respons på hemming av renin-angiotensinsystemet. NICE (Na[onal Ins[tute for Health and Clinical Excellence) har anbefalt (NICE CG66, oppdatert juli 2014) at pasienter med diabetes og afrikansk opprinnelse ikke bør [lbys monoterapi med ACE-hemmer, men en kombinasjon av ACE hemmer og kalsiumblokker eller ACE hemmer og [azid. Betablokker bør unngås. Hos alle andre etniske grupperinger anbefaler NICE at en bør [lby monoterapi med ACE-hemmer, og først legge [l en kalsiumblokker eller [azid dersom behandlingsmål ikke nåes. I praksis vil valg av blodtrykkssenkende medikament hos pasient med diabetes ooe bli styrt av [lleggsindikasjoner, kontraindikasjoner, bivirkninger og pasientpreferanser.

Blodtrykk en perdedel av pasienter med type 1- DM og halvparten av pasienter med type 2- diabetes ikke når behandlingsmål Pasienter med diabetes har 2 ganger større risiko for å utvikle kardiovaskulær sykdom sammenlignet med pasienter uten diabetes. Kardiovaskulær sykdom er hyppigst dødsårsak hos pasienter med type 1 og type 2 diabetes. Kardiovaskulær sykdom begynner 10 15 år [dligere hos pasienter med diabetes Dårlig blodtrykkskontroll øker sannsynligheten for kardiovasulær sykdom ykerligere, spesielt hjerneslag. Det øker også sannsynlighet for nyreskade. Retningslinjer anbefaler at BT måles minst årlig og at behandlingsmål er 135/80 for de fleste pasienter 93 (70-100) % av pasienter med type 1- diabetes som kontrolleres på sykehus hadde målt blodtrykk i løpet av de siste 15 mnd. 94 (82 100) % av pasienter med type 2- diabetes som kontrolleres i allmennpraksis hadde målt blodtrykk i løpet av de siste 15 mnd. Det var mindre sannsynlig at pasienter med type 2-diabetes nådde behandlingsmål 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Prosentandel av pasienter med diabetes som når behandlingsmål for SBT SBT < 135 SBT < 135 u/ beh Type 1-DM SBT < 135 m/ beh Type 2-DM

HbA1c En betydelig andel av pasienter med diabetes har dårlig glykemisk kontroll Retningslinjer anbefaler at HbA1c kontrolleres minst årlig. God glykemisk kontroll er vesentlig for å unngå mikrovaskulære komplikasjoner. 99 (96-100) % av pasienter med type 1- diabetes som kontrolleres på sykehus hadde målt HbA1c i løpet av de siste 15 mnd. 95 (88 100) % av pasienter med type 2- diabetes som kontrolleres i allmennpraksis hadde målt HbA1c i løpet av de siste 15 mnd. Betydelig andel av pasienter med diabetes har dårlig glykemisk kontroll (HbA1c > 9%) 18% av pasienter med type 1 diabetes (sykehus) 4% av pasienter med type 2- diabetes (alm-praksis) 70 60 50 40 30 20 10 Mindre sannsynlig at pasienter med type 1-diabetes når mål for glykemisk kontroll sammenlignet med type 2- diabetes 0 HbA1c < 7 % HbA1c 7-9% % Type 1 diabetes HbA1c > 9 % Type 2-diabetes

ASA som primærprofylakse Vi fraråder profylak[sk bruk av acetylsalisylsyre (ASA) [l pasienter med diabetes uten kjent hjerte- og karsykdom

ASA som sekundær profylakse Det anbefales at pasienter med diabetes og kjent hjerte- og karsykdom får forebyggende behandling med acetylsalisylsye (ASA) 75mg daglig.

Screening for hjerte- og karsykdom hos pasienter med diabetes uten kjent kardiovaskulær sykdom Vi anbefaler ikke screening for hjerte- og karsykdom hos pasienter med diabetes uten kjent kardiovaskulær sykdom