Atrieflimmer: utredning, risikovurdering og behandling

PMU 2014 Kurs 21 Hjerte karsykdommer 24/10-14 kl 1030 Atrieflimmer: utredning, risikovurdering og behandling Dr.med Per Anton Sirnes, avtalespesialist hjertesykdommer, Moss

Diagnostikk AF Risikofaktorer Mekanismer Symptomer Konsekvenser for helse Behandling Oppfølgning

Atrieflimmer definisjon Supraventrikulær arytmi karakterisert ved Rask og uregelmessig atriedepolarisering - a bølger typisk >300min Ingen atriekontraksjon bortfall av vanlige p bølger med relasjon til QRS kompleks Helt uregelmessig R-R intervall Så lenge AV overldning er beholdt Kan virke regelmessig ved høy ventrikkel frekvens

Supraventrikulære rytmer som kan forveksles og el. er relatert til AF Atrieflutter (AFLU) Flutter bølger (sagtakk) grovere 250-300 i atriefrekvens Typisk og Atypisk Ved 2:1 overledn kan rytmen forveksles med sinustakykardi Ved uregelmessiog overledning «flimmerlignende R-R variasjon) AK beh og AKvurdering som ved AF Vanskelig å kontrollere ventr frekvens, bør abladeres Typisk AFLU: enkel ablasjon i hø forkammer (isthmus abl) Atrie takykardi: Regelmessig atrieaktivitet med isoelektrisk grunn linje mellom p bølgene Ikke uten videre AK beh, men opptrer ofte vekslende med AF

Det typisk tegnet er bortfall av P bølger med relasjon til QRS Flimmer bølger kan ofte sees feks i V1 Ureglemssig Ventrikkel rytme Unntak: Flimmer og totalt AV blokk Sinus Rhythm R R-R Interval P T Q S P wave Atrial Fibrillation 6

Eksempel AF med normal ventrikkel frekvens

Eksempel AF episode reg med «R test»

Klassifikasjon av Atrieflimmer Paroksystisk vanligvis <48t Persisterende Krever konvertering Langvarig persisterende > 1 år (ikke akseptert) Permanent (akseptert)

Klassifikasjon utfra «bakgrunnsykd» «LONE» atrial fibrillation Har vært brukt ved AF der man ikke finner tegn på annen hjertesykdom Høy alder Hypertensjon Hjerteinfarkt / akutt koronarsykd Hjertesvikt Klaffesykdom Diabetes Hyperthyreoidisme Kardiomyopatier Søvn apnoe Etter kirurgi spes hjertekir Fedme Alkohol Langvarig aerob trening

The Majority of AF Cases Occur in the Context of Pre-existing CV Disease Lone atrial fibrillation (Also known as idiopathic AF) No evidence of cardiac or pulmonary disease that could explain the development of AF Secondary atrial fibrillation Usually a consequence of an atrial structural remodelling in the context of pre-existing disease Acute CV cause - Myocardial infarction - Cardiac surgery - Myocarditis Chronic CV cause - Hypertension - Coronary artery disease - Congestive heart failure - Valvular disease Non-cardiovascular cause - Hyperthyroidism - Pulmonary disease - Obesity ACC/AHA/ESC 2006 guidelines J Am Coll Cardiol 2006;48:854-906

«LONE AF» et begrep som bør utgå? Det er et spørsmål om å grave dypt nok!

Risiko faktorer assosiert med AF

Figure Legend: Date of download: 10/22/2014 J Am Coll Cardiol. 2014;63(17):1715-1723. doi:10.1016/j.jacc.2014.01.023 From: Lone Atrial Fibrillation: Does it Exist? Variation in the Definition of Lone AF Survey of 125 studies reporting on lone atrial fibrillation (AF) indicating the proportion of studies that excluded various risk factors for AF. The vertical axis is the percentage of studies and the bars represent the proportion that excluded a particular risk factor. COPD = chronic obstructive pulmonary disease. Copyright The American College of Cardiology. All rights reserved.

Figure Legend: From: Lone Atrial Fibrillation: Does it Exist? The Demise of Lone AF The pie charts illustrate the approximate proportions of atrial fibrillation (AF) considered to be lone or idiopathic AF, that is, AF in the absence of apparent heart disease in 1954 (upper left) and in 2014 (lower right). In the intervening years, appreciation of a large and ever-expanding number of etiologic factors (center block arrow) (Table 1) leading to an expanded definition of heart disease detectable with modern imaging and testing (center boxed list) and subdividing heart disease into traditional heart disease and new Date heart of download: disease forms has dramatically reduced Copyright lone or The idiopathic American AF College from approximately of Cardiology. 30% to approximately 3%. 10/22/2014 All rights reserved. J Am Coll Cardiol. 2014;63(17):1715-1723. doi:10.1016/j.jacc.2014.01.023

Figure Legend: From: Lone Atrial Fibrillation: Does it Exist? Time-Dependent Atrial Remodeling and Development of AF A hypothetic construct over time indicating the interrelationships between time, risk factors for atrial fibrillation (AF), atrial remodeling, detection of risk factors for atrial remodeling, and progression from sinus rhythm (SR) through paroxysmal, persistent and permanent AF. ECV = electrical cardioversion. Date of download: 10/22/2014 Copyright The American College of Cardiology. All rights reserved. J Am Coll Cardiol. 2014;63(17):1715-1723. doi:10.1016/j.jacc.2014.01.023

AF to sykdommer som er blandet i varierernde grad Elektrisk sykdom uten «morfologi» «Focal AF» Strukturell sykdom i venstre forkammer i varierende grad

Ektopisk aktivitet (spontan depolarisering) i lungevenene er oftest utganspunkt for start av flimmer. I «friske» atrier starter dette sjelden flimmer, men jo mere sykdom det er i atriet «substrat» jo lettere vedlikeholdes flimmer Store atrier som er på strekk Fibrose Arr ( tidligere ablasjon, kirurgi)

Relative Importance AF er vanligvis en progressiv sykdom med økende morfologiske forandinger i forkammeret AF varighet Trigger avhengig (Start) Substrat avhengig (vedlikehold) Paroxysmal Permanent Khan IA. Int J Card. 2003;87:301-302 20

Prevalence % AF prevalens øker sterkt med økende alder 12 10 Kvinner Menn 10.3 9.1 11.1 8 7.3 7.2 6 4 2 0 5.0 5.0 3.4 3.0 1.7 1.7 0.1 0.2 0.4 0.9 1.0 < 55 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85 Alder i år ) Go AS. et al. JAMA 2001;285:2370-2375. 21

En av Fire over 40 vil få AF i løpet av livet!!

Heart Failure is a Strong Independent Risk Factor for AF Framingham Men (n=2090) Odds Ratio* Women (n=2641) Heart failure Age (for every 10 years) Valvular heart disease Hypertension Diabetes Myocardial infarction 0 2.1 2.2 1.5 1.4 1.4 1.6 4.5 5.9 1.8 3.4 1.4 NS 1 2 3 4 5 6 7 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 *2-year pooled logistic regression. Benjamin EJ, et al. JAMA. 1994;271:840-844.

From: Alcohol Consumption and Risk of Atrial Fibrillation: A Prospective Study and Dose-Response Meta- Analysis J Am Coll Cardiol. 2014;64(3):281-289. doi:10.1016/j.jacc.2014.03.048 Figure Legend: Forest Plot of Relative Risks of Atrial Fibrillation Per 1 Drink/Day Increment in Alcohol Consumption Relative risks (RR) of atrial fibrillation per 1 drink/day increment in alcohol consumption, in individual prospective studies. Squares indicate study-specific relative risk estimates (size of the square reflects the study-specific statistical weight); horizontal lines indicate 95% confidence intervals (CI); diamond indicates the overall relative risk with its 95% confidence interval. Date of download: 7/15/2014 Copyright The American College of Cardiology. All rights reserved.

Alkohol og AF 79019 menn og kvinner 859,420 person- år follow-up AF diagn fra pasient register Risk Ratio for AF i forhold til <1 enhet pr uke 1,5 1,4 1,3 1,2 1,1 1 0,9 0,8 1-6 7-14 15-21 > 21

From: Fish Oil for the Reduction of Atrial Fibrillation Recurrence, Inflammation, and Oxidative Stress J Am Coll Cardiol. 2014;64(14):1441-1448. doi:10.1016/j.jacc.2014.07.956 Figure Legend: Time to First Symptomatic or Asymptomatic Atrial Fibrillation AF = atrial fibrillation; HR = hazard ratio. Date of download: 10/4/2014 Copyright The American College of Cardiology. All rights reserved.

Redusere risiko for AF ved å velge ACE hemmer for hypertensjon? 47500 hypertensjonspasienter fulgt i 5 år nasjonal database i Taiwan Sett på type antihypertensiv med (første) og AF Diuretika: 35% ØKT risiko (HR 1,35 :. CI 1,06-1,82) ACEI: 21% LAVERE risiko (HR 0,79 : CI 0,65-0,97) Ingen signifikant forskjell: ARB. CCB. BB. Alfabl Jong G-P, Chen H-Y, Li S-Y, Liou Y: Long-term effect of antihypertensive drugs on the risk of new-onset atrial fibrillation: a longitudinal cohort study Hypertension Research, (26 June 2014) doi:10.1038/hr.2014.104

NSAID øker risiko for AF

Non valvulær Atrieflimmer?? Felleskatalogtekst;.. «Forebygging av slag og systemisk embolisme hos voksne med ikke-klaffeassosiert atrieflimmer med én eller flere risikofaktorer» Non-valvulær er et begrep som IKKE betyr at det IKKE skal være klaffe feil!! Fra gammelt av: REVAMTISK MITRALSTENOSE! Gjelder også AF med hjerteventiler (mekanisk ) og AF hos mitralklaff opererte pasienter (disse typene var ekskludert fra studier med nye AK med) AF + Aortastenose, Aortainsuff, Mitralinsuff regnes IKKE som valvulær AF i denne forbindelse

AF kan medføre et vidt spekter av sympomter SVIMMELHET HJERTEBANK SYNCOPE TUNG PUSTEHET TRETTHET BRYSTSMERTER AF kan også være UTEN SYMPTOMER ACC/AHA/ESC 2006 guidelines Eur Heart J. 2006;27(16):1979 2030

EHRA score for AF-relaterte symptomer klasse I-IV AF = atrial fibrillation; EHRA = European Heart Rhythm Association

Asymptomatic AF is Common At least 33% of AF patients could be asymptomatic 1 Holter and transtelephonic monitoring studies have demonstrated that asymptomatic episodes of paroxysmal AF are 10-12 times more frequent than symptomatic episodes 2,3 AF episodes may go unnoticed if asymptomatic, yet could still have long term deleterious consequences for the patient 2 1. Savelieva I, et al. Pacing Clin Electrophysiol. 2000;23:145-148 2. Page RL, et al. Circulation. 2003;107:1141-1145 3. Defaye P, et al. Pacing Clin Electrophysiol. 1998;21:250-255

AF konsekvenser Hjerneslag Perifer Emboli Nedsatt Yteevne Hjertesvikt Risiko for plutselig død Livskvalitet

Cardiac Output Decreases and the Risk of Thromboembolism Increases Loss of atrial contraction (atrial systole) Atrial stasis Loss of atrial systole compromises ventricular filling Ventricle only ejects its contents Risk of thromboembolism Mainly in the left atrial appendage Decrease in ventricular filling: about 20% Decrease in Cardiac output Rapid and irregular ventricular rate Coronary flow is diastolic Diastole shortens due to tachycardia Oxygen consumption increases Supply decreases ACC/AHA/ESC 2006 guidelines J Am Coll Cardiol 2006;48:854-906 37

Atrieflimmer er en av de viktigste risikofaktorer for hjerneslag AF pasienter har ca 5 ganger økt risiko for slag 1 av 6 hjerneslag skyldes AF Hjernslag pga AF ofte verre mht utfall en slag pga andre årsaker (store blodpropper)

AF øker risiko for slag og for tilbakefall etter hjerneslag Framingham AF patients Non-AF patients 1-year stroke recurrence 23% 8% p<0.001 30-day post stroke mortality 25% 14% OR 1.84 (95% CI, 1.04 to 3.27) 1-year post stroke mortality 63% 34% p<0.001 Lin HJ et al. Stroke 1996;27:1760-1764

% bedridden patients Hjernslag fra AF gir ofte store og alvrolige nevrologiske utfall 50 40 41.2% 30 23.7% 20 10 0 With AF p<0.0005 Without AF Odds ratio for bedridden state following stroke due to AF was 2.23 (95% CI, 1.87-2.59; p<0.0005) Dulli DA, et al. Neuroepidemiology. 2003;22:118-123.

AF forverrer prognosen for pasienter med andre sykdommer Patients with new onset AF Events Risk Hypertension 1 n=8851 Follow-up: 4.8 ± 1years CHF 2 n=1470 Follow-up: 5.6 years MI 3 n= 17944 Follow-up: 4 years Cardiovascular events X 1.88 Fatal and non-fatal stroke X 3 Hospitalisation for heart failure X 5 Mortality in men X 1.6 Mortality in women X 2.7 In-hospital mortality X 1.98 Long-term mortality (4 years) X 1.78 1. Adapted from Wachtell K, et al. J Am Coll Cardiol. 2005;45:712-719. 2. Adapted from Wang et al. Circulation 2003;107:2920-2925. 3. Adapted from Pizzetti F, et al. Heart. 2001;86:527-532.

Sudden cardiovascular mortality probability AF øker risiko for plutselig død etter hjerteinfarkt TRACE 0.25 0.20 n=5983 with acute MI Follow-up 2 years Risk ratio 1.31 (95% CI:1.07 1.60; p<0.009) 0.15 0.10 With AF/AFL Without AF/AFL 0.05 0.00 0 1 2 3 Time from MI in years Pedersen OD, et al. EHJ 2006;27:290-5.

Percent of Subjects Dead in Follow-up Dødelighet DOBLES ved AF både for yngre og elder! Framingham 80 70 60 50 40 30 20 10 0 % Log rank 42.90 (men) 70.93 (women) Age 55-74 years 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Years of Follow-up Men AF (n=159) Women AF (n=133) Men no AF (n=318) Women no AF (n=266) Benjamin EJ, et al. Circulation. 1998;98:946-952 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Log rank 51.44 (men) 01.51 (women) Age 75-94 years 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 Years of Follow-up Men AF (n=137) Women AF (n=192) Men no AF (n=274) Women no AF (n=384)

Det naturlige forløp av atrieflimmer: AK skal vurderes fra starten av Skjult AF Parox AF Persisterende AF Langvarig Persisternde Permanent (stille)

CHADS2 score - ikke lenger anbefalt! ESC /AHA/ACC guidelines 2001 ESC guidelines 2005 CHADS2 Hjertesvikt Hypertensjon Alder Diabetes Slag (teller dbl)

Riskikofaktorer for slag og systemisk embolisme ved ikke-valvulær AF: bruk CHA2DS2VASc score!! Hoved Risiko Faktorer Klinisk relevante «non-major» Risikofaktorer Tidligere hjerneslag Kongestiv hjertesvikt eller EF <40% TIA eller systemisk emboli Hypertensjon Alder 75 år Diabetes Alder 65-74 Kvinne Vaskulær sykdom

Risiko score for slag og tromboembolisme ved atrieflimmer basert på CHA2DS2VASc RISIKO FAKTOR SCORE Congestiv Hjertesvikt / Ve ventrikkel dysfunksjon 1 Hypertensjon 1 Alder 75 år 2 Diabetes Mellitus 1 Slag / TIA / Emboli 2 Vaskulær sykdom ( koronarsykd, PAD, AAA ) 1 Alder 65-74 1 S (ex) Kvinnelig kjønn 1 Maksimum score 9

Score for blødningsrisiko: HASBLED H Hypertensjon 1 A Abnorm Lever eller Nyre funksjon (1p til hver) 1 el 2 S Slag 1 B Blødning 1 L Labil INR 1 E Eldre (alder >65 ) 1 SCORE HASBLED ALV BLØDN pr år % 0-1 1 2 2 3 5 D Dop ( Drugs or Alcohol - inntil 1p til hver) 1 el 2 maksimum 9 Pisters et al Chest 2010;138;1093-1100

Annual event rate Annual event rate Risiko for slag øker med økende CHA2DS2-VASc score, mens i liten grad risiko for jerneblødning, mens risiko for BÅDE hjerneblødning og iskemisk slag øker med økende HASBLED score 18% 16% CHA 2 DS 2 -VASc score 18% 16% HAS-BLED score 14% 12% 10% Stroke [no OAC] 14% 12% 10% Stroke [no OAC] Stroke [OAC] 8% 6% Stroke [OAC] 8% 6% 4% 2% ICH [no OAC] ICH [OAC] 0% 0 1 2 3 4 5 6 7 8+ Score Adapted from Friberg et al. Circulation 2012;125:2298-307. 4% 2% 0% ICH [OAC] ICH [no 0 1 2 3 OAC] 4 5+ Score Relation between risk scores and annual event rates of ischaemic stroke and ICH in relation to use of oral anticoagulation in 159,013 Swedish AF patients followed up for 1.5 ± 1.1 yrs (2005-2008)

Å HINDRE SLAG ER DET VIKTIGSTE BEHANLINGEN ASA? WARFARIN?? NOAK? HØR PÅ STEINAR MADSEN I NESTE TIME! Når AK ikke er mulig? Stenge av atrieøret??

Det naturlige forløp av atrieflimmer: AK skal vurderes fra starten av Skjult AF Parox AF Persisterende AF Langvarig Persisternde Permanent (stille)

Utredning AF diagnose EKG Gjentatt EKG v sympt Langtids EKG Loop recorder Håndholdt pas styrt recorder SmartPhone evt med tibeh Pasientens BT app

Incremental Yield of Prolonged ECG Monitoring for the Detection of Atrial Fibrillation in Patients with Cryptogenic Stroke or TIA. Gladstone DJ et al. N Engl J Med 2014;370:2467-2477.

Utredning AF : kartlegging Kreatinin Estimert KreatClearnce ( alder, vekt, evy Cystatin basert) Elektrolytter TSH Lipider Blodsukker HbA1c Biomarkører? ProBNP Høysens Troponiner EKKO Spirometri? Obstr lungesykd? (rtg thorax) CT / MR caput ofte relevant

Biomarkører for bedre risiko stratifisering? ProBNP og tropniner

MR CAPUT SOM EN DEL AV UTREDNINGEN??

MR caput MR kan påvise stumme infarkter MR kan også påvise rest etter stumme blødninger (Microbleeds), som gir økt risiko for senere større blødninger Kan gi terapeutisk dilemma. Økt blødn risiko ved AK Skjøre arterier assosiert med hypertensjon, amyloid mm Viktig å beh grunnleggende risikofakatorer nøye ( Hypertensjon, alkohol mm) Plugging av aurikkel kan være et alternativ

The management cascade for patients with AF ACEI = angiotensin-converting enzyme inhibitor; AF = atrial fibrillation; ARB = angiotensin receptor blocker; PUFA = polyunsaturated fatty acid; TE = thrombo-embolism.

Akutt anfall m symptomer 1. AK? kartlegge CHA2DS2VASc 2. Begrense ventrikkel frekvens ( BB, verap, diltiaz) 3. Ofte går det over av seg selv 4. Innl øhj er ikke nødv dersom BT er OK og almentilstand er OK og det ikke er spes mistanke om underliggende AKS 5. Følge opp etter 1-2 dgr 6. El-konv før fristen går ut?

Tilfeldig oppdaget AF uten spes plager 1. AK vurd 2. Frekvens kontroll først og fremst ikke bare vurder hvile frekvens 3. Utrede evt underliggende sykdom og risikoprofil 4. Evt vurdere Elkonv hos yngre m første gang oppdaget AF

RYTME eller FREKVENS kontroll? Baseres på en samlet vurdering ; Alder risiko faktorer Ko-morbiditet størrelse av atrier Hvor lenge AF ved persisterende

RYTME KONTROLL Anti Arytmiske Medikamenter for å hindre tilbakefall av AF Flekainid (Tambocor) Dronedarone ( Multaq) Sotalol Amiodarone (Cordarone) (vanlige betablokker og digitalis har IKKE effekt mht å hindre anfall, men kan begrense frekvensen under anfall Disopyramide (Durbis) Elektrokonvertering evt gjentatte ganger Ablasjon Enkel lungeveneisolasjon Mere omfattende «brenning» i atriet

Flekainid Moderat effektiv for å hindre AF anfall Bør kun brukes til «friske» hjerter 100mg x2 noen trenger 150x2 noen klarer seg med lavere doser prøve seg frem! Evt Retard 200 vesp Evt s-kons ved spes høy dose Sjekk QRS bredde!! ( øker), ikke så mye eff på QT tid Kontraindisert ved grenblokk Kontraindisert ved etablert koronarsykdom Kontrindisert ved større strukturelle hjertesykd (klaff,myopati svikt) Regelmessig ktr m EKG Sep om kronisk AF Kan gi Pro Arymti: VT, konvertere AF til AFLUTTER med sympt Tryggest å kombinere med en tolerabel dose betablokker Av og til brukt som «pill in the pocket» ex : 150mg + 50mg metopr v anfall + 50+50 etter 4 timer

Dronedarone «fetter» til amiodarone med mindre bivirkning (og mindre effekt) 400mg x2 (evt prøv 400x1 hos eldre m lav kroppsvekt) ATHENA studien ved parox AF : god effekt PALLAS studien ved kronisk AF: stoppet pga økt risiko Ikke ved nedsatt ve ventr funksjon ( bør ha ekko ) Ikke ved kronisk AF, da sep ( evt elkonv om ikke aksept perm AF)

Dronedarone (Multaq) Fremtredende plass i 2010 Guidelines på bakgrunn av RELY studien ( Parox AF) som viste reduksjon i mortalitet og morbiditet Så kom PALLAS studien (kronisk AF) som ble stoppet pga økt mortalitet og morbiditet Fra tidligere var også ANDROMEDA stuiden (kronisk svikt) klart negativ Mange fraskrev bruken av dronedarone helt og anså det som et farlig preparat. Hva er forekomsten av alvorlige bivirkninger ved korrekt bruk ( pasienter med parox AF og normal VV funksjon?)

Dronedarone data fra svensk pasient register 175000 pasienter i det svenske nasjonale pasient register med atrieflimmer 4856 fikk dronedarone The annual mortality rate among patients who received dronedarone was 1.3% compared with 14.0% in the control population. There were no sudden cardiac deaths and no deaths related to liver failure among patients who received treatment with dronedarone. After propensity scor e matching and adjustment for cofactors, patients who received dronedarone had lower mortality than other AF patients (hazard ratio [HR]: 0.41; 95% confidence interval [CI]: 0.33 to 0.51).

Sotalol Betablokker med tillegg klasse III effekt Relativt lite aktuelt Kun ved koronarsykdom, Kontra indisert ved hypertrofi Betablokkereffekt inntrer tidlig, klasse III effekt kun ved høy dose Kan vøre farlig pga QT forlengelse mye interaksjoner SJEKK QTc sep om > 480 (kv) 450 m Sotalol 80x2 + Erytromycin kur + Grapejuice kan være en livsfarlig mix Assosiert med økt mortalitet i en rekke studier

Amiodarone Effektivt både for å hindre AF og evt som siste utvei for å holde frekvens nede MYE bivirkninger de flest får noe til slutt Gir alltid QRS økn og QT forlengelse, (men ikke så farlig som sotalol) ALLTID interaksjon med Marevan. (INR øker mye) Amio pasienter bør i utgangspunktet bruke NOAC (apiaxaban) Ladningsdose (400x3), så trappe ned langsomt til minste effektive dose Thyreoida (Både hyper ( to typer) og hypo). Solbeskyttelse, Lever, Hud, Gen kvalme Av og til forbausende god effekt og tolerabilitet i små doser (50-100)

Elektrokonvertering - AK Tradisjonelt: Marevan minst 3 uker med INR hele tiden over 2 (2,5) NOAC: 3 ukers beh med antatt 100 % compliance Hvis AF < 48 timer : har man tillatt seg DC konvertering uten AK men: vet man om det kan ha vært stumme AF episoder før? Kan tromber i auriklene oppstå ved AF < 48 timer? TEE før elkonvertering? Hva er risikoen ved elkonvertering uten AK??

Europace Okt 14: Dansk registerstudie DC med og uten 8 års retrosp. pasientmat. 16274 DC konv pas 69% med AK 31% uten Bruken av AK vha landsomfattende medikamentregister Insidens av tromboembolisk event innen 30dgr vha landsomfattende diagnoseregister. DC m eller uten AK vurdert utfra tradisjonelle kliniske retningslinjer 15 10 5 0 Tromboembolisme insidens pr 100 pasientår 4 Med AK 10,33 Uten AK Ingen forskjell om man så på gruppene med lav eller høy CHADS 2 el CHA 2 DS 2 -VASc score! Lærdom_: i prinsippet unngå elkonv uten AK - og med NOAC er bør terskel for å starte være lavere! Lock-Hansen M et al Europace doi: 10.1093/europace/euu189 First published online: September 17, 2014

Rate and rhythm control of AF a Class of recommendation. b Level of evidence. AF = atrial fibrillation; EHRA = European Heart Rhythm Association.

Frekvenskontroll

Frekvenskontroll Betablokkerer Noen Kalsiumblokkere ( verapamil, dialtiazem) Evt en av disse + PM i bunn Digitalis ( helst ikke alene, bremser ikke frekvens u aktivitet) Amiodarone AV knute ablasjon og Pacemaker

Valg av medikament beror på pasient og livsstil og assosiert sykdom

Medikamenter for frekvenskontroll Betablokkere Non-dihydropyridin kalsiumblokkere Digitalis ER = extended release formulations; N/A = not applicable. Only in patients with non-permanent atrial fibrillation.

Betablokkere Prøv ulike doseringer og preparater! Ikke bare «SeloZok» som har en meget stor individuell variasjon av dose-respons pga genvariasjoner i CYP systemet Carvidelol ofte bra alternativ, men ikke ved asthma/kols Bisoprolol Propranolol

Metoprolol Plasma Concentrations 3h after a 100 mg oral dose of metoprolol tartrate Metoprolol Plasma Concentrations vs. time profile after a 200 mg oral dose of metoprolol tartrate 6 CYP2D6 Poor Metabolizer s 6 CYP2D6 Extensive Metabolize rs McGourty JC et al. Br J Clin Pharmacol 1985;20:555-66 Lennard MS et al. N Engl J Med 1982;307:1558-60

PK & PD Metoprolol CR/XL 4 th 200 mg dose 6 CYP2D6 *1/*4 Heterozygou s Extensive Metabolizers 16 CYP2D6 *1/*1 Extensive Metabolizers Homozygous Extensive Metabolizers Heterozygous Extensive Metabolizers Koytchev R et al. Eur J Clin Pharmacol 1998:469-74

Non-dihydropyridin kalsiumblokkere Verapamil Diltiazem Ret 120-240 x1 Ret el xa 90-120- 180 x2 el Uno 140-180-300 x1 OBS Interaksjon simvastatin og atorvastatin!! Sjekk FK interaksjonstabell Ikke ved nedsatt VV funksjon Ofte bedre tolerert enn betablokkerer Evt komb med minidose digoxin

Baseline Diltiazem Verapamil Metoprolol Carvedilol HR rest (bpm) HR peak (bpm) Peak VO 2 (ml/kg/min) 95 ± 15 77 ± 13 82 ± 16 81 ± 15 78 ± 11 190 ± 26 158 ± 28 158 ± 29 162 ± 29 148 ± 30 23.1 ± 5.9 23.7 ± 6.4 23.1 ± 6.5 21.1 ± 6.5 20.0 ± 5.5

Heart rate during exercise 200 180 160 bpm 140 120 100 Baseline Diltiazem Verapamil Metoprolol Carvedilol 80 60 Resting After 4 min warm up Peak exercise 1 min recovery 2 min recovery 4 min recovery 6 min recovery 10 min recovery 15 min recovery

Inverse relationship between exercice capacity and NT-proBNP levels NT-proBNP at rest 1800 1600 1400 25 20 NT-proBNP at peak exercise Maximum oxygen uptake NT-proBNP (pg/ml) 1200 1000 800 600 15 10 Peak VO 2 (ml/kg/min) 400 200 5 0 0 Resting levels in darkest colour, peak exercise levels in transparent colours.

ABLASJON Lungevene isolasjon Evt også brenne linjer i atriet Ofte også Hø-sidig ishtmus ablasjon ved AFLUT Ca 60-80% sukess etter 1-2 ablasjoner Ved langvarig persisterende kun ca 50% Ikke «sukkertøy» langv inngrep noen syne sdet er smertefullt Risiko 1-2 % komplik. Tamponade, blødning, slag Bær være motivert og ha en del plager Rimelig å ha prøvd anti arytmisk medikasjon Dokumenterte anfall med klar symptomatologi - SYMPTOMATISK BEH Ikke for å»slippe» AK beh - vurdere risiko på vanlig måte etterpå

AF Ablasjon sukessrate Parox atrieflimmer suksessrate på 75-80 % med 1-2 behandlinger. Persisterende atrieflimmer sukessrate ca 50 %, 1-3 beh Komplikasjoner om slaganfall 1 %, tamponade 1 %, dødsfall 1/1000. Pasienten aksepterer.

Oppfølgning etter ablasjon AK beh (warf el NOAC) i 3 ( 6) mndr Fortsette evt anti arytmisk beh i 3(6) mndr ( vurd utfra substrat el fokal AF) Ved eventuell fortsatt atrieflimmer de første 3 månedene etter ablasjonen skal pasienten elkonverteres til sinusrytme på lokalsykehuset samt innsettes på Cordarone eller annen type antiarytmikum i 2 måneder. Ved eventuelle gjentatte symptomgivende flimmeranfall senere enn 3 måneder etter ablasjonen kan pasienten henvises tilbake for reablasjon. Før gjenhenvisning til re-ablasjon må flimmeren være dokumentert på EKG eller 24 timers Holter.

KONKLUSJON AF er viktig AF pas krever individuell utredning og oppfølning Livslang vurdering og revurdering CHADSCASC er ikke konstant BT beh Blodsukker Lipider Revurdere beh prinsipp de fleste blir permanent til slutt og skal ha frekvens kontroll.

Sinus Rhythm May be Associated with a Reduced Mortality Risk In AFFIRM, patients in sinus rhythm (with or without AADs) at the end of the study across treatment arms had a 47% mortality risk reduction compared to those who were in AF (p<0.0001) AADs were not associated with improved survival, which suggests that any beneficial antiarrhythmic effects of AADs are offset by their adverse effects If an effective method for maintaining SR with fewer adverse effects were available, it might be beneficial Corley SD et al. Circulation 2004; 109:1509-13. 105