Nasjonal konferanse i Motiverende intervju ved Høgskolen i Nord-Trøndelag i Levanger Motiverende intervju og kognitiv terapi 13. februar 2014 Psykolog Peter Prescott 1
Likheter og forskjeller mellom KT og MI Teori Antagelser om hvordan endring skjer Modeller for å bistå med atferdsendring Relasjon og samarbeid Ytringer eller tanker? Ambivalens i MI og KT MI og KT sammen 2
Oppgaver i intensjonell atferdsendring 1. Motivasjonsbygging og beslutningstaking MI Ønsker jeg å gjøre forandringer? Er det nødvendig? Er jeg klar til å sette i gang? Hva skal jeg forandre til? Hva vil skje da? 2. Utarbeidelse og gjennomføring av planer for endring og forebygging av tilbakefall KT + (MI) Hvordan skal jeg gjøre det i praksis? Har jeg tro på at jeg skal klare det? Motivasjonsbygging og beslutningstaking kommer først, men er tilbakevendende oppgaver 3
Teori KT Atferd Klassisk og operant betinging Kognisjon Tankeinnhold og -prosesser Behandling baseres på en forståelse av faktorer som antas å vedlikeholde pasientens problemer 4
Teori KT Tanker, følelser, kroppsreaksjoner og atferd henger sammen og utgjør et dynamisk system Feedbackprosesser mellom dimensjonene kan vedlikeholde problemer Endring i en dimensjon kan føre til endring i de andre Intervensjoner overfor atferd og kognisjon er i fokus, bl.a. av praktiske hensyn 5
Kognitiv diamant Kroppsreaksjoner Følelser Tanker Atferd 6
Kognitiv diamant og høyrisikosituasjoner (Julebord på jobben) Kroppen Spenning Uro Følelser Irritasjon Angst Tanker Selvsabotasje Pos alkoholeffekter Om sug Atferd Stille,innovervendt og tilbaketrukket Tilbakefall 7
Teori KT Tankeinnhold Selvsabotasje, negativ automatiske tanker Tankeprosesser Oppmerksomhet, grubling, bekymring, hukommelsesgransking Metakognitive aspekter* Evne til å innta en observerende posisjon til indre mentale og kroppslige fenomener Tanker, tankeprosesser, kroppstilstander og reaksjoner styre oppmerksomhetsfokus slutte med uhensiktsmessig indre debatt, logisk analyse, grubling, bekymring, hukommelsesgransking 8
Teori KT Kasusformulering, kognitiv konseptualisering En skreddersydd forståelse av den individuelle pasientens problem Gir retning til behandlingen Deles med pasienten Felles forståelse Begrunnelse for intervensjoner Gir oversikt over noe som ofte er kaotisk Et steg på veien til å hjelpe pasienten bli sin egen terapeut 9
Generell modell Kognitiv modell Hendelse Tanker Følelse/atferd Forelese Engstelse 10
Generell modell (A B C) A Indre/ytre trigger B Tanker/antagelse C Følelse, atferd, fysisk reaksjon A Fest B Det hadde vært godt hvis jeg bare C Sug Uro Drikke A Uro Sug B Det går aldri vekk C Drikke 11
Sikkerhetsatferd scanning for indre symptomer Overbevisning om å ha en mental eller somatisk lidelse Sensitivisering Fornemmelser og symptomer øker i antall og intensitet Scanning and sjekking Overvåking av mentale og fysiske reaksjoner, fornemmelser og tilstander 12
Redusert aktivitet ved depresjon Negative tanker Nedsatt sinnstemning Aktivitet er meninsgsløs Bare en masse bry Har ikek ork Konsekvenser Færre positive ytre impulser Mindre distraksjon Mer tid til grubling Atferd Redusert aktivitet Tilbaketrekning, isolasjon 13
Panikklidelse Fornemmelse Bekymring Engstelse/Panikk Tolkning Økte symptomer Sikkerhetsatferd Tolkning Symptom reduksjon 14
Metakognitiv terapi for depresjon Negativ automatisk tanke Positive metakognisjoner Ruminering En strøm av NAT Lav oppmerksomhet Tanker om ukontrollerbarhet Biologisk sykdom Depresjon Tanker Følelser Atferd 15
Det kognitive kasusformuleringsdiagrammet (J. Beck) Temperament, medfødte egenskaper og barndomserfaringer Grunnleggende overbevisninger Betingete antagelser (handlingsregler og hvis, så tenkning) Strategier* Aktiverende hendelse Automatiske tanker Meningen med AT Følelser Atferd 16
Tilbakefallsprosess (Marlatt og Gordon) Mestringsrespons Tiltro til egen mestringsevne Redusert sjanse for tilbakefall Risikosituasjon Manglende mestringsrespons Glipp Initial bruk Økt sannsynlighet for tilbakefall Nedsatt tiltro til egen mestringsevne Pos forventinger til rusmiddelbruk AVE Ubehagelig dissonans Skyld, mislykket, manglende kontroll 17
Kognitiv modell for rusmiddelavhengighet (etter Beck et al.) Aktiverende stimulus Indre triggere Ytre triggere Aktivering av antagelser og automatiske tanker Sug Dragning Sterk lyst til å bruke noe Fortsatt bruk eller tilbakefall Planlegging Fokus på instrumentelle strategier Tillatende tanker Ideer om sug 18
Teori MI Ingen eksplisitt teori om vedlikeholdende faktorer Positive konsekvenser av atferden og negative konsekvenser ved endring synes imidlertid å være sentralt En samtalemetode som sier noe om behandlers stil i møte med pasienten betydningen av pasientens ytringer prinsipper, strategier og teknikker for å kommunisere hvordan behandler kan respondere på pasientens ytringer 19
Motiverende intervjus endringsmodell MI samtale autonomi medmenneskelig innlevelse Mer endringssnakk Færre motstandsytringer Atferdsendring empati akseptering respekt kommunikasjon fokusere utforske engasjere lage plan 20
Hvordan skjer endring? Kognitiv terapi Pasienten lærer noe nytt som kan brukes ved behov når problemer melder seg En forståelse av problemer og symptomer basert på kognitiv terapi Behandlerassisterte øvelser i skreddersydde ferdigheter og fremgangsmåter Pasienten tar i bruk verktøyene i hverdagslige situasjoner Selvhjelp Hjemmeoppgaver 21
Hvordan skjer endring? Motiverende intervju Endring skjer i samhandlingen mellom behandler og pasient Mer endringssnakk og færre motstandsytringer Ingen ny modell for å forstå problemet trening i mye metoder eller fremgangsmåter hjemmeoppgaver Pasienten går fra samtalen litt annerledes enn da han kom inn 22
Hvordan skjer endring? Motiverende intervju Strategier Behandler henter fram, utforsker og samler endringssnakk styrer unna og minimaliserer uhensiktsmessig motstand hos pasienten justerer sine responser ut fra pasientens ytringer» Fortløpende mikrosamhandling viktig pakker ut tema der det er vanlig å finne endringssnakk 23
Hvordan skjer endring? Motiverende intervju Tema som kan pakkes slik at pasienten kan snakke om relevante sider ved sin atferd og ved eventuell endring Negative konsekvenser av atferden Klientens synspunkter på sin atferd, f.eks. forskjeller mellom før og nå Tidligere endringsforsøk hvorfor, hvordan, hva skjedde Ambivalens Diskrepans mellom verdier og atferd (og dens konsekvenser) Skalering av viktighet og tro på seg selv Forskjellige fremtider den lyse og den mørke De neste stegene beslutningstaking, planlegging, forpliktelse og innstilling 24
Modeller for å hjelpe til med atferdsendring Kognitiv terapi har på noen måter preg av en mangelmodell Pasienten trenger ny informasjon, forståelsesmåter, ferdigheter og fremgangsmåter Har også preg av å være en behandlerledet utviklingsmodell Behandler er ekspert og samarbeider med pasienten slik at han tilegner seg ny kompetanse Behandler henter fram pasientens eksisterende ressurser tydeliggjør disse ut fra en KT forståelse 25
Modeller for å hjelpe til med atferdsendring MI er basert på en (humanistisk) kompentanse/ressurs modell Pasienten har det som skal til for å foreta endringer Motivasjon Mestringstillit Ferdigheter og evne til planlegging og problemløsning Selvkontroll/forpliktelse/viljestyrke/utholdenhet Gjentatt beslutningstaking Behandler identifiserer, henter fram, fokuserer og styrker det som allerede eksisterer hos pasienten 26
Stil and kommunikasjonsferdigheter Motiverende intervju Behandlers holdninger, væremåte og stil er faktorer som kan påvirke endring Systematisk, strategisk og målrettet bruk av kommunikasjonsferdigheter Kognitiv terapi Stil og kommunikasjonsferdigheter er viktige, men ikke mål i seg selv Bidrar til å bygge et godt forhold mellom pasient og behandler som øker sjansen for et konstruktiv samarbeid omkring endringstiltak 27
Behandlerroller Motiverende intervju Strategisk og reflekterende lytter Tar relativt liten plass Kognitiv terapi Strategisk og reflekterende lytter Men i høy grad også aktiv Undrer seg, bruker humor, underviser, utfordrer, demonstrerer, er en god modell, støtter, trener, korrigerer, gir råd 28
Ambivalensutforskning MI Få oversikt Motstandsreduserende strategi Mulighet til å snakke om negative konsekvenser Lede til beslutningstaking KT Ta beslutning Identifisere selvsabotasje- og alternative tanker 29
Ambivalens fysisk aktivitet + Bedre kondis Stressmestring Gir overskudd Muskler Bra kropp Vektreduksjon Naturopplevelse Grubling God samvittighet Blir svett Tar tid Slitsomt Gjør vondt Kjedelig Ork - 30
5 kolonners skjema (ABCDE) Ytre hendelse Situasjon A Automatisk tanke B Følelse Handling C Alternativ tanke D Følelse Handling E November Blir svett Bedre kondis Fredagkveld Tar tid Stressmestring Det regner Slitsomt Gir overskudd Gjør vondt Muskler Kjedelig Bra kropp Ork Vektreduksjon Naturopplevelse Kaldt ute Grubling Det regner God samvittighet 31
Ambivalens Annet abstraksjonsnivå i KT MI og KT KT Faktiske positive og negative konsekvenser av atferden Også fokus på effekten av tankene om konsekvenser av atferd 32
Ytringer eller tanker? Motiverende intervju Ytringer er i fokus Endringssnakk og motstandsytringer Gir ikke mening å si endringstanker eller status quo tanker Noe forvirring om viktigheten av tanker Flere av kategoriene i DARN-CAT representerer intrapsykiske fenomener, men det er likevel ytringen som er av betydning for endring ikke pasientens tanker 33
Ytringer eller tanker? Motiverende intervju Endringssnakk Øker sannsynligheten for endring Behandlerstrategi er å hente fram og holde endringssnakk i fokus Sustain talk (Motstandsytringer) Reduserer sannsynligheten for endring Behandlerstrategi og -stil for å unngå å aktivere motstandsytringer og respondere når det dukker opp Pasienten evaluerer atferden og dens konsekvenser Observerer, vurderer og gjør seg opp en mening om egen atferd Ingen mening i MI å si at pasienten observerer, vurderer og gjør seg opp en mening om egne ytringer eller tanker 34
Ytringer eller tanker? Kognitiv terapi Fokus på tanker (tankeprosesser og atferd) Abstraherer fra ytringer til tanker Ytringer representerer tanker Automatiske og alternative tanker Ingen mening i KT å si negativ automatiske ytringer eller alternative ytringer Tanker, ikke ytringer har kapasitet til å påvirke en person (Selvsnakk og positive selvinstrukser brukes, men dette er verbalisering av tanker, ytringen i seg selv er ikke viktig) Automatiske tanker bidrar til vedlikehold av negative følelser og uhensiktsmessig atferd Alternative tanker (ikke ytringer) kan føre til endring Viktig å innta en observerende distanse til både atferd og til tanker 35
Ytringer eller tanker? Endringssnakk i MI = Alternative tanker i KT? Negative automatiske tanker og selvsabotasje i KT kan ligner mye på status quo ytringer i MI 36
Alternative (hjelpsomme) tanker D Noen spørsmål som kan være til hjelp for å hente fram alternative tanker Fortell om en situasjon da du var fristet eller hadde sug, men klarte å stå imot. Hvordan ser du på å klare å få det til når du har en god dag? Når det går bra med deg? Når du er optimist? Hva var grunnene til at du gjorde endringer til å begynne med? Hvordan ville det bli hvis du begynte på igjen? For deg, for andre, for planene dine? Hva ville du si til en venn som var i samme situasjon? Hva sier du til deg selv for å holde motivasjonene oppe, motstå fristelser, ha kontrollen? I MI vil vi si at pasientens svar er endringssnakk. Forskjellen mellom KT og MI er altså hva vi gjør med svarene. 37
The Motivational Interviewing Treatment Integrity Code MITI Globale skårer Kategori 0-5 Holdningssett ( spirit ) i motiverende intervju Retning/Styring Empati Hente frem* Samarbeid* Autonomi Fokus* Forsøker å forstå* 38
The Motivational Interviewing Treatment Integrity Code MITI Atferdsskårer Kategori Antall Gi informasjon (Tilbakemelding fra kartlegging, forklare*, gi Informasjon*) MI+ MI forenlige ytringer (Be om tillatelse, bekrefte*, understreke klientens kontroll, støtte*) MI- MI uforenlige ytringer (Gi råd uten å be om tillatelse, konfrontere, styre, argumentere) 39
The Motivational Interviewing Treatment Integrity Code MITI Atferdsskårer Kategori Antall Spørsmål Åpent Lukket Refleksjon og sammenfatning Enkel Kompleks http://fhifilm.miun.se/video/193/killen+i+baren 40
Din utvikling som kognitiv terapeut (Basert på Cognitive Therapy Adherence and Competance Scale CTACS) Brukt idag Område: Kognitiv terapi struktur Kompetanse Ja/Nei Oppgave 0-6 1. Agenda(*) 2. Vurdering av sinnsstemning 3. Overgang fra foregående time 4. Undersøkelse av pågående problem* 5. Vurdering av aktuelle hjemmeoppgave 6. Utforming av ny hjemmeoppgave 7. Oppsummering(*) 8. Pasient oppsummering og tilbakemelding 9. Fokus/struktur(*) 41
Din utvikling som kognitiv terapeut (Basert på Cognitive Therapy Adherence and Competance Scale CTACS) Brukt idag Område: Samarbeidende terapeutisk relasjon Kompetanse Ja/Nei Oppgave 0-6 10. Sosialisering til KAT modellen 11. Varm, genuin, kongruent* 12. Akseptering/respekt* 13. Oppmerksomhet(*) 14. Empati* 15. Samarbeid(*) 42
Din utvikling som kognitiv terapeut (Basert på Cognitive Therapy Adherence and Competance Scale CTACS) Brukt idag Område: Anvendelse av kasusformulering Kompetanse Ja/Nei Oppgave 0-6 16. Aktivere automatiske tanker 17. Aktivere grunnleggende leveregler 18. Aktivere mening/forståelse/attribusjon(*) 19. Fokus på nøkkeltemaer* 20. Kasusformulering: Koble fortid/nåtid 21. Dele formulering med pasient 43
Din utvikling som kognitiv terapeut (Basert på Cognitive Therapy Adherence and Competance Scale CTACS) Brukt idag Område: Anvendelse av kasusformulering Kompetanse Ja/Nei Oppgave 0-6 22. Veiledet oppdagelse(*) 23. Ba om fakta/alternative tolkninger 24. Bruk av alternative teknikker 25. Helhetsvurdering som kognitiv terapeut 44
Sjekkliste depresjon Har kunnskap om depressive symptomer og forløp ved depresjon Vet også hvor man kan få tak slik informasjon Kan anvende kunnskap om den kognitive triaden Grunnleggende overbevisninger om en selv, andre mennesker og fremtiden Evner å få oversikt over pasientens nåværende livssituasjon Både stressfaktorer og sosial støtte Kan forklare grunnen til at man fokuserer på tanker Illustrerer sammenhengen mellom følelser/atferd/motivasjon på den ene siden og tanker på den andre ved å ta utgangspunkt i konkrete situasjoner og hendelser Kan utfordre grunnleggende antagelser som undergraver pasientens selvverdi Kompetanse i å hjelpe pasienten å se forbindelsen mellom depressiv grubling og å være lite aktiv mangle engasjement i aktiviteter 45
Sjekklister kognitiv terapi 6 av 102 spesifikke ferdigheter..\..\kt\rask psykisk hjelp\samling 12\Fastlåsthet - undervisning\kompetanse depresjon - Beck.doc..\..\KT\Rask psykisk hjelp\samling 12\Fastlåsthet - undervisning\kompetanse panikk - Clark.doc http://www.ucl.ac.uk/clinicalpsychology/core/cbt_competences/cbt_compet ences_map.pdf University College London 46
MI og KT sammen KT med MI stil and kommunikasjonsferdigheter Forstå og respondere på motstandsytringer og endringssnakk Gi informasjon på en MI måte En mer fleksibel og pasientsentrert form for KT MI gir en god trening i grunnleggende kommunikasjonsferdigheter som ofte overses i KT 47
MI og KT sammen MI som en forberedelse til KT 1-3 samtaler Motivasjon for endring Motivasjon for deltakelse i KT behandling KT med MI stil og kommunikasjonsferdigheter Samtidig med KT intervensjoner følsomhet for og respondering på motstandsytringer fokus på og respondering på endringssnakk Gi informasjon, råd og anbefalinger på MI måte En mer fleksibel og pasientsentrert KT (?) Kombinasjonen ofte, men ikke alltid, bedre enn MI alene 48
Project Combined CBI Cognitive Behavioral Intervention Egentlig sammenligning av Natrexon og Acamprosat Konglomerat av psykososiale intervensjoner gitt i tillegg til medikamentene Inntil 16 sesjoner i løpet av 4 måneder 49
Project Combined Innledning med tre MI-sesjoner (inkl normativ feedback) Mål om gjennomgående MI-stil og samtaleteknikk Funksjonell analyse for å identifisere behov som alkohol fylte Drøfting av alternative måter å oppfylle behovene Samarbeidspreget behandlingsplan basert på analysen Engasjere i behandling, motivere til endring, oppmuntre til å delta i selvhjelpsgrupper og involvering av pårørende i behandlingen 50
Project Combined Valg av komponenter og spesifikk ferdighetsbyggingsmoduler relevant for den enkelte pasient Håndtering av alkoholbruk, særlig sug og risikosituasjoner Fokus på bredere spekter av ferdigheter, for eksempel jobbsøking, selvhevdelse, økonomistyring Avsluttende med sesjon hadde fokus på tiltro til mestringsevne til å vedlikeholde endringer 51
Project Combined Screening av behandlere Pasientsentrert kommunikasjonsferdigheter og nøyaktig empati Opptak av en samtale der behandleren lyttet til en annen som snakket om et personlig tema. Instruks Lytte med empati, bruk refleksjon og åpne spørsmål så mye som mulig som respons på fortellerens utsagn Skåring av refleksjon antall og kvalitet Kriterium for deltakelse som behandler minst 50% av responsene kodet som refleksjon og minst 50% av disse kodet som komplekse refleksjoner 30% klarte ikke kravet ved prescreening (dvs før trening i MI) Noen klarte ikke inntakskravet selv etter opplæring Blant de som klarte kravet måtte 14% ha ny MI-trening i løpet av studien 52
Project Combined Lytteferdigheter kanskje ikke så utbredt, selv blant godt kvalifiserte klinikere og rådgivere i rusmiddelfeltet Lytteferdigheter kan slites vekk 53
Project Combined Erfaringer Vanskelig å forene de målrettete og klientsentrert elementene i intervensjonen Kvalitetssjekk av videoene indikerte at de fleste behandlere favoriserte en av stilene Behandlere preget av en empatisk pasientsentrert stil ofte dvelte i MI delen av behandlingen selv om pasienten var klar til å gå videre til implementering av en plan Behandlere med gode KT ferdigheter gikk hastig gjennom engasjement i behandling og motivasjonsbygging med resultat økt pasientmotstand 54
Project Combined Erfaringer Behandlerne strevde med forklare skiftet fra engasjement og motivasjonsutforskning til atkiv endringsarbeid men pasientene aksepterte dette Den manualiserte studien tillot ikke at man gikk tilbake til MI og fornyelse av beslutning når dette var indikert MI er dynamisk. Kombinasjon med andre intervensjoner krever fortløpende beslutninger om hvilke behandlingskomponenter som skal være i fokus 55