Hva må jeg vite og hva skal jeg gjøre? Forståelse og behandling av personer med traumelidelser Torunn Støren, psykologspesialist Modum Bads traumepoliklinikk i Oslo Psykologspesialist Torunn Støren 1
Carina, 19 år Psykologspesialist Torunn Støren
Symptomer - stadige konflikter, hun kunne være aggressiv både hjemme, i forhold til jevnaldrende og til andre voksne, - etterkom ikke beskjeder - anfall der hun ødela ting rundt seg og løy, - store skolefaglige vansker - klare oppmerksomhetsvansker, og impulsstyrt atferd; - stor angst/panikk; - seksualisert atferd - deprimert - Søvnvansker, mareritt - Hypersensitiv for lyder og berøring - Sporadisk, men økende, bruk av ulike rusmidler- - Uforutsigbar, skiftende, kontrollerende Psykologspesialist Torunn Støren
Diagnostiske vurderinger Åpenbar traumehistorie, og klar omsorgssvikt.. Overlappende symptomer PTSD, depresjon, ADHD/ADD Bipolar lidelse Ustabil personlighetsforstyrrelse angstlidelser, spiseforstyrrelser, søvnforstyrrelser, Selvskading rus Psykologspesialist Torunn Støren
Utfordringer i arbeidet med Carina «Det sorte blikket» Relasjonen er en trigger I beredskap for avvisning Uforutsigbar og eksplosiv atferd En forventning om at det som er bra blir vondt Slitasje Carinas forventninger bekreftes Nye relasjonsbrudd-fortsatt traumatisering Psykologspesialist Torunn Støren
Hvor vanlig er det - noen tall 11% av norske ungdommer har opplevd grove seksuelle overgrep (NOVA) Hvert år overnatter 1500 barn på norske krisesentre 25% av norske barn har opplevd vold i hjemmet: - 8% var selv offer - 6% var vitne til vold (Stefansen & Mossige, -07) 200 000 barn lever med rusmisbrukende foreldre 15000 barn lever med foreldre med alvorlig psykisk lidelse Men: Kun 1.9 % av barn og unge henvist til BUP ble henvist pga alvorlige reaksjoner etter kriser, traumer eller katastrofer (helsedirektoratet 2011) Psykologspesialist Torunn Støren
Flere tall: Metaanalyse av 200 forekomststudier Seksuelt og fysisk overgrep i oppveksten i pasientgrupper (jfr hoveddiagnoser ICD 10) Fosse og Dersyd (2007) Fysisk overgrep Kvinner % Menn % Seksuelt overgrep Fysisk overgrep Seksuelt overgrep PTSD (F43.1) 30-40 20-50 30-40 20-50 Dissosiative lidelser (F44) 60-80 60-100 60-80 60-100 Schizofreni/ psykoser (F20 - F29) 40-50 40-50 50-60 20-30 Bipolar lidelse (F31) 30-40 40-50 20-40 20-30 Nevrotiske lidelser (F40-F42) 30-40 40-60 10-60 0-10 Depresjon (F32, F33) 30-40 20-40 30-40 20-30 Emosjonelt ustabil PF (F60.3) 40-80 50-70 60-70 40-50 Andre personlighetsforst (F60-F62) 50-60 40-50 40-60 20-30 Spiseforstyrrelser (F50) 20-60 30-50 Ruslidelser (F10-F19) 30-40 60-80 20-30 10-20 Psykologspesialist Torunn Støren
Samfunnskostnadene for effekten av barndomstraumer er større enn kostnadene for HIV og kreft til sammen (Felitti et al, 2005) Psykologspesialist Torunn Støren
Trauma survivors have symptoms instead of memories (Harvey, 1990) Fysiologisk overaktivering Skam Psykomotorisk agitering Selvforakt Søvnproblemer Håpløshet Redusert konsentrasjon Redusert interesse Irritabilitet Numming Depresjon Traumatisk hendelse Mareritt Flashbacks Lettskremt Årvåkenhet Sosial angst panikkanfall Kronisk smerte Muskel/skjelettplag Suicidalitet Stoffmisbruk Spiseforstyrrelser Dissosiative symptomer Og lidelser Psykologspesialist Torunn Støren Fisher, 2005
Hva er et traume? 1) Selve hendelsen skjer (f eks drap, voldtekt) 2) Reaksjonen (fysisk, følelsesmessig, kognitivt) innebærer smerte, frykt, hjelpeløshet, skrekk 3) Overveldelse, personens naturlige mestringsstrategier makter ikke å håndtere hendelsen 4) Ettervirkninger, personen opplever negative psykiske konsekvenser av hendelsen Psykologspesialist Torunn Støren 10
Det er ikke hendelsen i seg selv som er traumet Hendelsen skal være av en slik usedvanlig truende eller katastrofal art at den ville være en påkjenning for nesten enhver Traumatisering medfører nesten alltid en krisereaksjon, men ikke alle kriser er traumer Ikke alle eksponert for alvorlige hendelser blir traumatisert avhengig av tilstedeværelse av ulike beskyttelsesfaktorer Psykologspesialist Torunn Støren 11
Følger av traumatiske hendelser Ikke alle reagerer med langvarige skader. Traumeeksponering medfører ikke én lidelse, men er en risiko for utvikling av flere typer lidelser. Individuell sårbarhet Alder v/ traumatisk hendelse: type senvirkning er avhengig av utviklingsnivå
Et traume eller en vond hendelse? 16% av alle barn og unge som opplever en potensielt traumatiserende hendelse, utvikler posttraumatisk stresslidelse (PTSD) som følge av hendelsen. blant barn og unge eksponert for interpersonlige traumer, slik som misbruk, skader som følge av vold, terrorisme og krig, utviklet 25% PTSD. Blant barna og ungdommene som hadde opplevd ikkeinterpersonlige traumer, som katastrofer, skade som følge av ulykke, livstruende sykdom og plutselig tap av en forelder, utviklet 10% PTSD i etterkant. Referanse: Alisic, E., Zalta, A., van Wesel, F., Larsen, S., Hafstad, G. S., Hassanpour, K., & Smid, G. (in press). PTSD rates in trauma-exposed children and adolescents: A meta-analysis. British Journal of Psychiatry
Typologi av traumatiske hendelser Type 1 traumer -Enkelthendelse -Akutt livstrussel -uventet Tilfeldige traumer -Trafikk ulykke -Yrkesrelaterte traumer (politi, brannmann) -Industri ulykker -Kortvarige naturkatastrofer Menneskeskapte traumer -Kriminalitet, fysisk vold -Seksuelle eller fysiske fornærmelser -Bevæpnet ran -husbråk Type 2 traumer -Gjentatt -Vedvarende -Uforutsigbar utvikling -Vedvarende naturkatastrofer (oversvømmelse) -Teknologiske katastrofer (giftutslipp) -Seksuelt/ fysisk misbruk av barn, alvorlig neglect -Emosjonell neglect -soldat, krig, tortur -Kidnapping, fengsling Psykologspesialist Torunn Støren
PTSD Har vært utsatt for en enkeltstående traumatisk hendelse Har symptomer som flash-backs, mareritt, panikkangst, depresjon og unngåelse. Har ellers lite symptomtrykk og har godt funksjonsnivå Har ofte godt utbytte av bearbeidende behandling Psykologspesialist Torunn Støren 15
Komplekse traumer Gjentatt traumatisering over tid, ofte i ung alder Eksempler: Incestutsatt i ungdomstid, omfattende krigstraumer, torturerfaringer, alvorlig mobbing, familievold Bredere spekter av symptomer: relasjonsvansker, vansker med følelsesregulering, spiseforstyrrelser, dårlig selvfølelse, selvskading, aggresjon, stemningslidelser Kan ha en del dissosiative symptomer Stor og heterogen gruppe Psykologspesialist Torunn Støren 16
Dissosiative lidelser Lang og alvorlig traumehistorie som startet i svært ung alder (prepubertalt). Har et bredt kluster av dissosiative symptomer, i tillegg til andre traumerelaterte symptomer Har en oppsplittet personlighet i forskjellige deler Psykologspesialist Torunn Støren 17
Traumet påvirker den voksne hjerne, men det organiserer barnets Pia Risholm Mothander, 2001
Overaktivering Flukt eller Kamp Første reaksjon på fare Fordøyelsen hemmes Hjerte- og pustefrekvens øker Blodgjennomstrømning til armer, ben og store muskelgrupper øker Økt muskeltonus Fokusert oppmerksomhet Psykologspesialist Torunn Støren
Underaktivering Frys og underkastelse Når faren ikke kan unngåes Hjerte- og pustefrekvens går drastisk ned Redusert muskeltonus Blodgjennomstrømning til muskler og lemmer reduseres Bedøvelse Psykologspesialist Torunn Støren
Tilknytning Fremste forsvarsstrategien hos barn Søker nærhet og trygghet Påkaller oppmerksomheten til trygghetspersoner, for eksempel ved skrik/gråt Den voksne beskytter og regulerer barnet Psykologspesialist Torunn Støren
Psykologspesialist Torunn Støren
Grad av sårbarhet avhenger av hvilken grad det har vært beskyttelse tilstede: - Ikke traumatiserende reaksjoner: foreldre som beskyttelse - Traumatisering: Mangelfull beskyttelse, emosjonell eller fysisk utilgjengelighet - Alvorligst traumatisering: Beskytteren blir bøddel (eks. incest) Psykologspesialist Torunn Støren
Samspillet i traumatiserte familier The conspiracy of silence- ikke snakke, ikke huske Motiveres med beskyttelse av de andre Den traumatiserte blir emosjonelt isolert Aldri glemme aldri tilgi Tvangsmessig tale om traumet, - fokus på egen lidelse,- ufølsom mot andres behov Gjentakelsesmønster Vold og overgrep i familien- fra generasjon til generasjon Grad av tabu, skam og skyld, påvirker hemmeligholdelse Psykologspesialist Torunn Støren
Nevrosekvensiell Modell (Bruce Perry) Hjernen utvikler seg på en forutsigbar og sekvensiell måte. Optimal hjerne utvikling av komplekse systemer i hjernen (korteks) er avhengig av sunn utvikling av mindre komplekse systemer (hjernestammen og mellomhjernen) Ulike deler av hjernen er involvert i forskjellige funksjoner, men de ulike systemene er samorganisert på en kompleks måte via nevrale nettverk
«Bruks- avhengig læring» Hjernen utvikler seg på en «bruks avhengig måte». Jo mer et nettverk i hjernen blir aktivert- jo sterkere blir det nevrale nettverk I forskjellige emosjonelle tilstander vil ulike nettverk bli aktivert Hvilke minner som aktiveres er avhengig av hvilken tilstand personen er i
Hjernens utvikling
Hjernens utvikling Hjernen utvikler seg gjennom gjentatt erfaring Forskjellige deler av hjernen utvikler seg til forskjellig tid, nedenifra og oppover Gjentatt negativ erfaring (vold, overgrep) eller fravær av positiv erfaring (omsorgssvikt, usikker tilknytning) vil forme utviklingen og hemme hjernens naturlige modning Skjevutvikling i dypere lag av hjernen vil forplante seg oppover, følgefeil. Bruce Perry; www.childtraumaacademy.org
Neurosequential model of development Funksjon Kognisjon Terapi 4. Kognisjon Emosjon 3. Affektregulering Relasjon 2. Relasjon Bevegelse 1. Regulering Bruce Perry http://www.childtrauma.org/index.php/home
Senvirkninger etter seksuelle overgrep: Normale reaksjoner på unormale hendelser Tillit/mistillit: forvirring pga gode og vonde følelser overfor samme person, fredløs i familien Taus og ordløs Depresjon Skam og skyldfølelse Kroppssmerter kroppen glemmer ikke Vansker med nærhet og seksuelle forhold Sorg og sinne- ofte vendt innover Dissosiasjon
Def. av dissosiasjon Latin: dis = av, sosiere = forene adskille/ avspalte (motsatt av assosiere) Dissosiasjon er - En spesiell form for bevissthet hvor hendelser som vanligvis har sammenheng, er atskilt fra hverandre - En ubevisst reaksjon ved traumatisering - Hvor traumet har en intensitet og kompleksitet som gjør det umulig for bevisstheten å integrere opplevelsen - Hvor minnet blir bevart langs ulike modaliteter både perseptuelt, emosjonelt, tankemessig og/eller verbalt i ikke-sammenhengende/ fragmenterte elementer
Dissosiasjon brukes på forskjellige måter Underaktivering Nummenhet Depersonalisering Fjernhet Ikke-kontaktbar Sløvhet, tap av tid Versus Strukturell dissosiasjon Oppsplittethet i ulike personlighetsdeler Hver del styrt av forskjellige evolusjonsmessige atferdssystemer Dissosiative lidelser Dimensjonelt; også normalfenomener Dissosiasjon et resultat av traume, ikke normalfenomen
Eksempler på dissosiative symptomer (Nijenhuis et al., i Anstorp, Benum, Jakobsen (2006), s.78) Psykoforme symptomer Somatoforme symptomer Negative dissosiative symptomer Fjernhet Hukommelses-tap Nummenhet lammelse Deler av kropp er uten følelse Positive dissosiative symptomer Gjenopplevelse Høre stemmer Smerte, kramper, rykninger Kroppslig flashback
Dissosiative deler med ulike funksjoner Dagliglivets fungerings (del) - Styres av handlingssystem som er opptatt av dagliglivs fungering - Unngår traumatiske minner - Innsnevret bevissthetsfelt og lavt bevissthetsnivå selv om det er høyere enn i de emosjonelle delene Traumebærende bevissthet (del) - Styres av forsvarssystemer - Fiksert i traumatiske minner - Sterke betingingsresponser - Desorientert i tid, sted og identitet - Innsnevret bevissthetsfelt - Ofte lavt bevissthetsnivå - Refleksiv tenkemåte
Intrusjon Dagliglivsbevissthet Blokkerer/ Nummer Traume- Bevissthet
Primær dissosiativ struktur Delen av personligheten som styrer dagliglivets fungering Matlaging, omsorg, arbeid Traumebærende bevissthet
Sekundær dissosiativ struktur Dagliglivets fungering straffende deprimert aggressiv redsel avmektig
Kompleks PTSD
Tertiær disossiativ struktur Mor Jobb Ektefelle
Intrusjoner / Flashbacks Gjenopplevelser av tidligere traumatiske episoder Påtrengende bilder, lyder, lukter eller kroppslige fornemmelser Fører til negative affektopplevelser Innebærer større eller mindre grad av forvirring rundt opplevelsen av tid og sted som skamfulle Annerledes enn grubling rundt hendelser har vært vanskelige eller
Unngåelse Unngår situasjoner eller stimuli som minner om traumatiske hendelser Generalisering av triggende stimuli Unngåelsen kan være veldig subtil Vil ikke snakke om eller tenke på visse tema Kan føre til tvangsatferd, men ofte annerledes kognisjoner / tvangstanker enn ved OCD Unngåelse er knyttet til opplevd fare, ikke sosial forlegenhet eller høy selvbevissthet som ved sosial forbi
Autonom tilpasning til en truende verden Symptomer relatert til overaktivering Frontallappene avstenges: fører til impulsivitet, risikoatferd, dårlig dømmekraft Lettskremthet, panikk, gjenopplevelse, selvskading, avhengighetsatferd, fientlighet AKTIVERING Symptomer relatert til underaktivering Nummenhet, tomhet, ikke tilstede, avflatet affekt Nedsatt kognitiv fungering og bevissthet, lavt kognitivt tempo Fiksert på skam, fortvilelse og selvhat, offer identitet
Søvnproblemer Problemer relatert til overaktivering Innsovning Oppvåkning Forkortet søvn Mareritt Problemer relatert til underaktivering Økt søvnbehov Sengevæting Problemer relatert til dissosiasjon Nattlig aktivitet / søvngjengeri
Andre mulige traumerelaterte plager Spiseproblemer Selvskading Stemningsproblemer Angst / Fobier Selvbilde / selvtillit Emosjonell regulering Interpersonlig fungering Intimitet / seksualitet Knyttet sammen med andre traumesymptomer eller dissosiasjon
Somatoforme plager Fysiske plager uten klar fysiologisk/medisinsk årsak Skjelving, smerter, fornemmelser Besvimelsesanfall eller epilepsiliknende anfall Opplevelse av å ikke kjenne deler kroppen eller ikke kjenne smerte Forandringer i sanseopplevelser Problemer med fysiske handlinger, som å svelge Urologiske / gynekologiske plager Svekket immunforsvar
Psykoform dissosiasjon Amnesi Depersonalisering Derealisering Identitetsforvirring Identitetsveksling
Amnesi Problemer med å huske avtaler, tidspunkter osv Huller i hukommelsen For fortiden I nåtiden Vanskelige hendelser Nøytrale / Positive hendelser Kompleks atferd Dissosiativ amnesi vs absorbsjon / sløvhet
Depersonalisering Følelse av å være uvirkelig eller fremmed Robot eller automatisk fungering Kjenner ikke igjen seg selv eller egen kropp Kan se seg selv fra utenfor egen kropp
Derealisering Fremmed verden Kjenner ikke igjen kjente omgivelser eller kjente mennesker Forandring i hvordan man opplever verden Vanskelig å fastslå hva som er ekte
Identitetsproblemer Forvirring om egen identitet Mye konflikt og ambivalens om selv enkle valg Konflikt mellom flere meninger/krefter, ikke bare svart/hvitt, ond/god og lignende. Usikker på hvem jeg i virkeligheten er Andre mennesker er forvirret over atferden personen viser
Identitetsveksling Veksling mellom separate personlighetsdeler eller identiteter Egen opplevelse av å ha flere personligheter som i større eller mindre grad kontrollerer og influerer atferd Utenfor opplevd egen kontroll Kan være mer eller mindre elaborerte deler Eget navn, opplevd alder, forskjellig kjønn, internalisert overgriper, religiøse skikkelser etc. Hver del har oppgaver og funksjoner knyttet til forskjellige handlingssystemer
Psykoseliknende dissosiative symptomer Handler på ordre fra stemmer, uten å kunne påvirke egen adferd Hører stemmer Stemmer inne i og utenfor seg selv (kakofoni, mange ulike kjente og ukjente stemmer) Kommenterende, befalende (ofte selvdestruktive) Tankepåføring, Påføring av følelser, påføring av handling (ofte intrusjon fra dissosierte deler) Tanketyveri (ANP plutselig tom i hodet, ofte foretatt av sint EPdel) Disse symptomene er har høyere forekomst hos DID/DDNOS enn ved psykoseproblematikk
Barn som krenkes utvikler negative kjerneoppfattelser «Det er ingen der for meg» «Mennesker forlater meg» «Det er ikke trygt å elske noen» «Det er ikke trygt å være nær» «Jeg kan bare regne med meg selv» «Jeg er hjelpeløs» «Jeg har ingen kontroll» «Jeg kan aldri bli lykkelig» «Jeg er ikke trygg»
Snakke om det eller ikke snakke om det? Det viktige spørsmålet: Hva hjelper for hvem når! Faseorientert behandling for traumelidelser Stabilisering, ferdighetstrening, eksponering
«For disse pasientene vil ikke et fokus på reduksjon av traumatiske minner være relevant i første omgang. Det primære er å trygge og stabilisere pasienten, blant annet ved å møte det på en måte som regulerer intense affektive tilstander» Braarud og Nordanger, 2011 Psykologspesialist Torunn Støren
En annen tilnærming Problematferd som uttrykk for feilinnstillinger i hjernens stressresponssystem Vi trenger å endre vår tenkning fra hva er det som feiler deg? til hva er det som har skjedd med deg Sandra Bloom
Forståelse av psykiske problem som: Den enkeltes forsøk på å mestre og overleve ulike former for grensekrenkende påkjenninger, der andre og mer adekvate løsninger ikke var mulig. Men etter hvert blir disse opprinnelige løsningene selve problemet. P-------------------L------------------P
3 pilarer
Hva er viktig i møtet med traumatiserte personer Sett ord på ambivalensen: ønsker å glemme, kan ikke la være å se det for seg Gi forutsigbarhet og kontroll Tilby noe konkret hjelp til søvn, til flash backs etc, gi opplevelse av mestring og hjelp Aldri åpent: fortell!! Manglende struktur og konkrete oppgaver gir fort avmakt/hjelpeløshet og overveldelse. Evt fortell kort hovedsakene i hva som skjeddesammendrag. Psykoedukasjon første skritt; husk egne reaksjoner kan være like skremmende som selve minnene; særlig humørsvingninger, konsentrasjonsproblemer ol som man ikke direkte assosierer til traumet Psykologspesialist Torunn Støren
Stabilisering Bearbeiding? eller Stikkord på traumene Fokus på tilstedeværelse i dagen i dag Arbeid med regulering av aktivering i kropp Styrke daglig fungering Følelser, bilder og ord på traumene Fokus på fortid med tanke på integrering i nåtid Utfordre minnenes betydning for identitet Fokus på ressurser Bygge håp Fase 1: Symptomreduksjon og stabilisering
Psykoedukasjon Informasjon om vanlige reaksjoner ved traumer Karlegging og arbeid med triggere Søvnhygiene Toleransevinduet Psykologspesialist Torunn Støren
Traumesensitiv omsorg: Stress reduksjon som primær målsetting Hjelpe personen så det er mest mulig innenfor «toleransevinduet» Psykologspesialist Torunn Støren
Trygghet Er du trygg nå? Hva innebærer det å kjenne seg trygg? Hva hvis man aldri har kjent seg trygg? Psykologspesialist Torunn Støren
Identifisere triggere: Ytre triggere (situasjoner, gjenstander, personer, lukter, lyder, sesonger, tid på dagen) Indre triggere -kropp; smerter, hodepine, kvalme,, pust -følelser; som minner om -tanker; indre selvsnakk om seg selv og andre Relasjonelle triggere; avvisning, forlatt, blikk kroppslige bevegelser, fysisk nærhet Psykologspesialist Torunn Støren 64
Triggerbok Hva skjedde? (kort beskrivelse av situasjonen) Hvor? (sted) Hvem? (Personer invlovert) Utforske opplevelsen: -Følelser -Sanser; temperatur, berøring, bevegelse, lukt, lyd -Ord, tonefall -Handlinger; ble noe gjort i situasjonen Klarer vi å identifisere type trigger? Psykologspesialist Torunn Støren
Stressbegrensning Handlingsplan Forutsigbarhet i hverdagen Hvordan kan du unngå situasjoner hvor du blir trigget? Hva kan du gjøre for å holde deg «her og nå»? (innenfor toleransevinduet)- selvsnakk, her og nå orientering, grunningsøvelser, bevegelse, Hva kan vi gjøre for å hjelpe deg? -aktiviteter, avtale felles «tegn» Psykologspesialist Torunn Støren
Positive reformuleringer Respekt for plagene som har hjulpet med overlevelse Forståelse av symptomet er normalisering og gir mening til skam Å lytte til symptomets budskap øker kontakt med den indre verden og gir selvrespekt. Arbeid med vansker i her og nå er potent arbeid med historien fra den gang da. Du trenger ikke kjenne historien.
Eksempler på positive reformuleringer Isolasjon : Du gjemmer deg fordi livet var farlig eller du ønsker å unngå triggere som overvelder deg. Manipulering : Du bruker kontroll som gir deg forutsigbarhet og beskyttelse fordi du har dårlige erfaringer på at andre vil deg vel. Angst: Alarmen fra farlig tid vet ikke at livet er trygt nå. Depresjon: Du sørger fordi livet ditt har vært vanskelig. Ingenting av det som skjer i deg er sykt; du reagerer/reagerte normalt på en syk situasjon
Utfordringer i arbeid med traumatiserte Relasjonen er en trigger Reaksjoner kan handle om fortid Personen kan ha en annen emosjonell alder Aktivering av forsvar hos miljøterapeuter overinvolvering og underinvolvering
Gode råd til hjelperen 1. Ta kontroll! (take charge) 2. Koregulere! 3. Ikke ta negativ atferd personlig! 4. Trøst før du gir råd! 5. Vær tett på trøste, undre, kommunisere så mye som utvikling og forståelse tillater 6. Utvikle nye strategier for selvregulering Psykologspesialist Torunn Støren
Somatisk empati Vårt nervesystem har en tendens til å bli synkronisert med den andres nervesystem Affekt smitter! Dette skjer ubevisst og bevisst Kilde til nyttig informasjon Fare for sekundær traumatisering (Rand and Rothschild, 2001)
MESTRING OG EGENSBESKYTTELSE Mestring er forskjellig hva trenger du?
73
Vær forberedt på at uansett hvor dyktig man er, så vil man komme til å bli overveldet og berørt i dette arbeidet Vit om måter å mestre denne opplevelsen av å bli overveldet på.
Torunn.Storen@modum-bad.no