ASP, Oslo Universitetssykehus SERAF, UiO. Stipendiat/psykolog Ragnhild Kjøsnes

Transkript

1 Posttraumatisk stresslidelse hos LAR-pasienter og hva gjør vi med det? Disposisjon Traumatisering og traumelidelser Utvidet LAR-møte i Bergen Ragnhild Kjøsnes Psykologspesialist ved ASP, OUS Stipendiat ved Rusmiddelbruk og traumesymptomer Forekomst Stabilisering, utredning og behandling Grunnleggende Belønningssystemet Prefrontal cortex Septum Forstå psykiske problemer (inkludert rusbruk) i et mestringsperspektiv Normale reaksjoner på unormale påkjenninger Nucleus accumbens Gradsforskjeller, ikke vesensforskjeller Glidende overgang mellom normal fungering og psykiske problemer Amygdala Hippocampus Det ventrale tegmentale området

2 Kamp flukt responsen Typologi av traumatiske hendelser Prefrontal cortex Hemmes for å sikre instinktiv respons FARE!! Type 1 traumer Enkelthendelse Akutt livstrussel Uventet Tilfeldige traumer Trafikk ulykke Yrkesrelaterte traumer (politi, brannmann) Industri ulykker Menneskeskapte traumer Kriminalitet, fysisk vold Seksuelle eller fysiske fornærmelser Bevæpnet ran Kortvarige naturkatastrofer Husbråk Amygdala Røykdetektor Setter i gang det autonome nervesystemet Type 2 traumer Gjentatt Vedvarende Uforutsigbar utvikling Vedvarende naturkatastrofe (oversvømmelse) Teknologiske katastrofer (giftutslipp) Seksuelt/ fysisk misbruk av barn, alvorlig neglect Emosjonell neglect Soldat, krig, tortur Kidnapping, fengsling Traumerelaterte lidelser i ICD-10 Modell for traumerelaterte lidelser F 43.0 Akutt belastningslidelse F 43.1 Posttraumatisk stresslidelse (PTSD) Enkelttraume (posttraumatisk stresslidelse PTSD) F 43.2 F 44 Tilpasningsforstyrrelser Dissosiative lidelser Komplekse traumeproblemer (kompleks PTSD) F 48.1 Depersonalisering- og derealisasjonssyndrom Dissosiative lidelser (konversjonslidelser) F 62.0 Vedvarende personlighetsendring etter katastofale livshendelser

3 Trauma survivors have symptoms instead of memories (Harvey, 1990) Fysiologisk overaktivering Psykomotorisk agitering Skam Selvforakt Mareritt Flashbacks Lettskremt Årvåkenhet Søvnproblemer Håpløshet Sosial angst panikkanfall Redusert konsentrasjon Numming Redusert interesse Irritabilitet Depresjon Traumatisk hendelse Kronisk smerte Muskel/skjelettplager Alkohol/stoff misbruk/avhengighet Suicidalitet Dissosiative symptomer og lidelser Årsak - virkning Rusbruk gir psykiske symptom Psykiske symptom reguleres med bruk av rusmidler Fisher, Rus og traume uavhengig Rusmiddelvirkninger Folkehelseinstituttet Bruk av rusmidlet ikke knyttet til traumesymptom bruker amfetamin bare når jeg treffer venner Traumesymptomene er borte rusbruken opprettholdes av egne forsterkende mekanismer => avhengighet Dempende Stimulerende Benzodiazepiner Amfetamin - beroligende Kokain - sovemedisiner Alkohol Ritalin Opioider Løsemidler Khat - smertestillende Nikotin - hostemedisiner PCP Kaffein GHB Ketamin Cannabis Ecstasy LSD Fleinsopp Hallusinogen

4 Traumer og rusproblemer forekommer ofte samtidig PTSD hos opiatavhengige (ATOS) Rusproblemer i PTSD-populasjon 22-43% (Jackobsen, Southwick, Kosten, 2001) Eksponert 92 % Livstid PTSD 41% Kronisk 84% (Aktuell PTSD 34 %) PTSD i ruspopulasjon 12-41% (Jackobsen, Southwick, Kosten, 2001) 19 % (Landheim, Livstidsforekomst) Kvinner 61% Menn 37% Institusjon 52% OMT 42% Avrusning 37% Ikke i behandling 30% SUD - PTSD Behandlingsforskning Forekommer oftere hos kvinner NB: Soldater i krig Pasientene er sykere, også fysisk Depresjon Alkoholavhengighet Dårligere behandlingsresultat Oftere tilbakefall Mer pågående rusmiddelbruk Abstinenssymptom kan trigge traumesymptom Jackobsen, Southwick, Kosten (2001) Bedring av posttraumatisk stresssymptomer gir bedre rusmestring økt rusmestring viser ikke bedring av traumerelaterte symptomer Hien et al, (2010)

5 Viktige spørsmål Overaktivering Er traume en del av bildet her? Hvis ja, er det viktig med fokus på dette? Hvordan skal det møtes i behandling, rehabilitering og omsorgstiltak? Flukt eller kamp første reaksjon på fare Hjerte og pustefrekvens øker Blod til store muskelgrupper (armer, ben) Økt muskeltonus Fordøyelsen hemmes (Salvesen, LAR-konferansen 2008) Fokusert oppmerksomhet Underaktivering Toleransevinduet Frys og underkastelse når faren ikke kan unngås Hjerte- og pustefrekvens går drastisk ned Redusert muskeltonus Blodgjennomstrømning til muskler og lemmer reduseres Bedøvelse (Salvesen, LAR-konferansen 2008) A K T I V E R I N G Tenke og føle Sympatisk aktivering; Kamp / Flukt Økt hjertefrekvens, raskere pust, blod til muskulatur Parasympatisk aktivering: Frys / Underkastelse Lav hjertefrekvens, lavere blodtilstrømning, Bedøvelse

6 Utreding Fasemodellen i traumebehandling Detaljer om hendelsen ikke nødvendig Enkelthendelse vs vedvarende (inkl. omsorgsvikt) Spør etter symptomer (IES-R, DES, S.D.Q) Kan bruke M.I.N.I, SCID, PRISM eller CAPS (Clinican Administrated PTSD Scale) Stabilisering symptomhåndtering kontroll normalisering fjerne stressfaktorer Traumebearbeiding integrere det avspaltede affektive (kognitive og somatiske komponenter) Mestring av livet stoppe unngåelsesatferd på ulike områder i livet Mål og metode Stabilisering Overordnet mål Selvregulering uten bruk av rusmidler Metoder som er rettet mot: Kognitive Atferd Følelser/Kroppsreaksjoner Psykoedukasjon og koordinering (Case Management) Stikkord på traumene Fokus på tilstedeværelse i dagen i dag Arbeid med å endre overaktivering i kropp Avledningsstrategier Sunn livsstil Endre dårlige selvinstuksjoner Oppmerksom på pusten

7 Daglig struktur Dagbok eller kalender planlegg en uke framover Faste tider stå opp, legge seg, 3 sunne måltider hver dag Planlegge aktiviteter hver uke less is more Sette av tid til deg selv eks. tid for avslapning, forberede vanskelige situasjoner, andre ting som gjør deg rolig og sterk Fysisk aktivitet Kontakt med andre mennesker Bruke hjelpemidler/øvelser til å holde deg her og nå Rutiner for hvem som gjør hva når bor sammen med andre I timene Fokus på relasjonsarbeid Identifiser eventuelle triggere Konkrete øvelser Pust, kropp Panikkangst Gi håp Spesielt om benzodiazepiner Tverrfaglig team Skjerme pasienten Ikke BZD for behandling av traumereaksjoner Taushetsplikt Ved BZD-avhengighet må nedtrapping vurderes Overskrifter er nok Hvem trenger å vite hva?

8 Anbefalt litteratur Dissosiasjon og relasjonstraumer Integrering av det splittede jeg Trine Anstorp, Kirsten Benum og Marianne Jackobsen (red.) Universitetsforlaget Regionalt ressurssenter om vold, traumatisk stress og selvmordsforebygging RVTS Øst Seeking Safety Lisa M. Najavits A Treatment manual for PTSD and Substance Abuse ADDICTION SCIENCE POLITICS REALITIES 13th annual meeting in Oslo 6 10 September OSLO Evidensbasert rusbehandling Kognitiv atferdsterapi misbruk/avhengighet) Motiverende intervju Relapse Prevention misbruk/avhengighet) Brief Interventions Behavioral Marital Therapy Community Reinforcement Approach Naltrexon, Metadon, Buprenorfin Acamprosate (ulike stoffer, (alkohol, marihuana, nikotin) (ulike stoffer, (alkoholproblemer / misbruk) (alkoholproblemer) (alkohol, kokain) (opiatavhengighet) (alkoholavhengighet) Soerensen, Hettema & Larios, 2009; Miller & Wilbourne, 2002; Chambless & Ollendick, 2001; Miller, 2009 Evidence-Based addiction treatment PTSD Retningslinjer for behandling av traumelidelser International Society for Traumatic Stress Studies (ISTSS; Foa, Keane & Friedman, 2000) British National Institute for Clinical Excellence (NICE, 2005) Eksponeringsbaserte psykoterapier (spes. varianter av CBT) EMDR (Eye Movement Desensitization and reprocessing) Kompleks PTSD Ikke diagnose i ICD-10 eller DSM-IV Ingen formelle retningslinjer publisert Teoribaserte bøker, artikler, foreløpig forskning, gir retningslinjer/anbefalinger for behandling Faseorientert behandling Dissosiative lidelser International Society for Study of Dissociation (ISSD), 2005 Guidelines for behandling av DID Summerer konsensus blant eksperter Samarbeid/ integrasjon mellom ulike deler Prinsippene kan brukes i behandling av andre dissosiative lidelser