«Tryggere Traumeterapeuter» Traume ABC-kurs for arbeid med voksne. Oslo, 16. og 17. september 2013

Transkript

1 «Tryggere Traumeterapeuter» Traume ABC-kurs for arbeid med voksne Oslo, 16. og 17. september 2013 Trine Anstorp og Karin Holt Spesialrådgivere RVTS Øst /psykologspesialister Plan for Traume ABC-kurs INTRODUKSJON HVA ER KOMPETANSEUTVIKLING / MÅLSETNING FOR ABC FOREKOMST TRAUMER, TRAUMELIDELSER HVORDAN HJELPE? TRAUMEFORSTÅELSE HVA SKJER I PERSONEN under hendelsen etter hendelsen HVILKET AVTRYKK FÅR TRAUMET Integrering Sårbarhet Symptomer Dissosiasjon Andre traumerelaterte symptomer Plan forts. KARTLEGGING UTREDNING DES, IES, SDQ, TEC DIAGNOSTISERING PTSD, kompleks PTSD, dissosiative lidelser, andre traumerelaterte lidelser BEHANDLING Gruppe-/Indivualbehandling Stabilisering Bearbeiding 5 faktorer EMDR 1

2 Har vi tilstrekkelig kompetanse? Mange dyktige behandlere strever i arbeidet med traumatiserte: «Ser ut til at P blir enda dårligere av behandlingen» «Vet ikke om P er klar for bearbeiding» «Redd P skal ta livet sitt» «Føler meg like hjelpeløs som P» Konsekvens: Behandler følger P inn i unngåelsen. Har vi tilstrekkelig kompetanse? RVTS Øst: Utfordringen blant behandlere: ikke mangel på kunnskap, men mangel på det å bruke kunnskapen. Det trengs trening og oppfølging i hvordan bruke relevant kunnskap Kompetanse er ferskvare! Etter 2 dagers Traume ABC håper vi du kan vurdere betydningen av traumer i klientens problemkompleks vurdere nytte av traumefokusert behandling oppdage kompleks traumatisering og dissosiasjon tilby klienten traumestabilisering og psykoedukasjon Egen innsats er kongeveien til å bli en god traumeterapeut. Les, diskuter, spør! 2

3 The Adversive Childhood Experiences Study ACE (Fellitti og Anda, 1998) Spørreskjema til personer som kom til sykehus for medisinsk behandling svarte (70,5%). De ble spurt om erfaringer fra barndommen: Psykologisk, fysisk, og seksuelt overgrep, vold mot mor, samt rusmisbruk, psykisk sykdom, suicidalitet eller kriminelle handlinger i nærmeste familie. Svarene ble sammenlignet med mål på personens risikoatferd, helse og sykdomshistorie nå som voksen. Mer enn 50% svarte at de hadde mer enn én slik vanskelig erfaring fra barndom. Sterk korrelasjon ble funnet mellom alvorlige barneerfaringer og forekomst av flere og dødelige helseproblemer som voksen, - som f eks hjertesykdom, kreft, kronisk lungesykdom, skjelettsykdommer og leversykdom. Dette i tillegg til depresjon, suicidalitet, familievold, alkoholisme og andre psykologiske symptomer (Felitti et. al. 1998). Konklusjon: Alvorlige traumatiske erfaringer gjennom oppveksten har omfattende følger for både fysisk og psykisk helse som voksen. Det betyr store kostnader både for den det gjelder og for samfunnet som helhet. Tidligere traumeerfaring bakgrunn for utvikling av alvorlige lidelser Metaanalyser av 200 studier tilsier at traumeerfaring ligger til grunn for symptomutvikling i 30-70% av ulike alvorlige diagnosekategorier (Fosse og Dersyd, 2007) Mange studier (f eks Adverse Childhood Experience - ACE-studien) viser høy korrelasjon mellom store påkjenninger i oppvekst og alvorlig og omfattende psykisk og fysisk sykdom som voksen (Felitti & Anda, 1998) Type 1 - Enkelthendelse - Uventet - Akutt dødstrussel eller trussel på integritet Typologi potensielt traumatiske hendelser (Terr 1991) Type 2 - Gjentatt - Ventet - Vedvarende dødstrussel eller trussel på integritet Ikke intendert naturskapt, menneskelig tilkortkommenhet - Trafikkulykke - Yrkesrelaterte ulykker (politi, brannmann) - Industriulykker - Naturkatastrofer -Risikofylte naturområder - Truende teknologiske installasjoner Intendert menneskeskapt - Kriminalitet, ran - Fysisk overfall - Voldtekt - Seksuelt misbruk - Fysisk misbruk - Omsorgsvikt - Mobbing - Krig,tortur,fengel, kidnapping 3

4 Forekomst Nesten halvparten av barna som henvises til BUP har vært utsatt for potensielt traumatiserende hendelser (Ormhaug, Jensen, 2012) Kun 1.9% av pasienter i BUP ble henvist pga alvorlige reaksjoner etter kriser, traumer eller katastrofer (Helsedirektoratet 2011) 11% av norske ungdommer har opplevd grove seksuelle overgrep 1500 barn overnatter på krisesentre hvert år barn lever med foreldre med alvorlig psykisk lidelse (Ane Heiberg Simonsen og Mari Kjølseth Bræin 2013) Forekomst psykiske plager i asylmottak 46 % posttraumatisk stresslidelse 34 % depressiv lidelse 29 % kroppslige plager (somatoform) 26 % angstlidelse De fleste fikk to eller tre diagnoser Psykisk helse i mottak, Rapport NKVTS 2007 ( Gudrun Nordmo: RVTS-Øst Profesjonell hjelp = skape endring hos den traumatiserte Hva er viktig? Kunnskap om traumer og traumeterapeutiske tilnærminger Kartlegging, diagnostisering Endringsarbeid; behandling Til grunn for alt dette: Relasjonsarbeid 4

5 Relasjon er naturligvis viktig men While the therapeutic relationship is very important, and an important substrate to the patient doing his or her work, in some ways we may have to be more like plumbers than like priests. And the task of the plumber is to unplug the toilet, not to have a warm relationship with the person whose toilet is plugged. And so maybe the task of the therapist is to provide to the patient the skills that allow them to manage their lives (Bessel van der Kolk, Boston Trauma Center). Med traumatiserte kan man ikke vente på at relasjonen skal «bli trygg». P kan bli mer motivert, mer trygg, fatte litt mer håp ved å lære noe helt konkret som er til hjelp. Hva er traume? Potensielt traumatiserende hendelse: Hendelse som involverer trussel mot liv eller fysisk integritet hos selv eller andre Traume: Såret /ettervirkningene personen utvikler der og da og/eller i ettertid, som følge av hendelsen Eksempel: Potensielt traumatiserende hendelse: bilulykke Traume: Mareritt, panikkangst, flashbacks Selve traumebegrepet rommer derfor 1.Potensielt traumatiserende hendelse, objektiv, uavhengig av personen som rammes 2.Peritraumatisk reaksjon, subjektivt opplevd hos den som rammes - idet hendelsen treffer; reaksjonen, overveldelsen hos den som rammes 3.Posttraumatisk reaksjon, virkningen på personen som rammes etter at hendelsen er over - krisereaksjon - senvirkninger; symptomer eller diagnostiserbare eller ikke diagnostiserbare lidelser. 5

6 Viktig avklaring Det er ikke hendelsen i seg selv som er traumet. Traumet er/skaden skjer ved at hendelsen ikke blir integrert i bevisstheten som noe som skjedde meg og som gjorde meg vondt. Hva skjer under eksponering for potensielt traumatiserende hendelser (peritraumatisk reaksjon)? Den rammede registrerer livsfare => fokus på overlevelse!!! A K T I V E R I N G Overaktivering: Sympatisk aktivering; Kamp/Flukt (Fight/Flight) Toleransevinduet Underaktivering: Parasympatisk aktivering; Underkastelse, spill død (Shut down) 6

7 Overaktivering Flukt eller Kamp Kroppen klargjøres for å flykte eller sloss Fokusert oppmerksomhet, pupiller utvides Hjerte- og pustefrekvens øker Blodtrykkøkning Økt blodgjennomstrømning store muskelgrupper, hovedblodårer utvides Økt muskeltonus, skjelving Fordøyelsen hemmes Seksuell funksjon reduseres Underaktivering Underkastelse, spill død/ shut down Når faren ikke kan unngås: Hjerte- og pustefrekvens går ned Redusert muskeltonus Redusert blodgjennomstrømning til muskler og lemmer Bedøvelse Immobilisering Cortex, pattedyrhjernen og reptilhjernen Frontallappene Hemmes for å sikre instinktiv respons FARE!! Amygdala Røykdetektoren Setter i gang det autonome nervesystemet 7

8 Hippocampus, Amygdala og Prefrontal Cortex To forskjellige måter å lære og huske på: - Hippocampus à Treg vei; Vanlig nøytral hukommelse og læring - Amygdala à Rask vei; Emosjonell røykvarsel Prefrontal Cortex roer ned Amygdala, Kontekstualiserer og hemmer frykt- respons Faren er over Hjernen i krig - fungerer ikke like adekvat i fredstid Overlevelse er å reagere raskt og hensiktmessig når noe er farlig =>fight, flight, shut down kunne huske alt som er farlig Ved livsfare tar instinktene over Amygdala reagerer instinktivt, det føles farlig Utvikler traumatiske triggere v/betinging Behandling = Hvordan dempe amygdala? Behandling = Erverve ny erfaring Mental økonomi, hvordan løser hjernen dette underveis? Energikrevende: instinktiv reaksjon går på bekostning av integrering av minnet om erfaringen i cortex Erfaringen automatisk lagret fragmentert i enkelte sansemodaliteter: gjenspeiler måten personen persiperer under hendelsen 8

9 Hva påvirker reaksjonen? Kvaliteter ved hendelsen: Omfanget, grad av fare Konsekvenser (kroppslig skade, dødsfall) Hvor brått den inntreffer, hvor raskt den utvikler seg Varighet Forberedelse av personen og samfunnet Menneskeskapt eller ikke Trussel mot integritet Potensielt traumatisk hendelse Før hendelsen: Genetiske og biologiske risikofaktorer Tidlig traumatisering Tilknytningshistorie og oppvekstvilkår Psykisk helse Personlighet Livssituasjon Etter hendelsen: Opplevd omsorg og støtte fra nære Samfunnets reaksjon Bearbeidingen hos den rammede 25 Etter hendelsen: Hva avgjør om og eventuelt hvordan man blir traumatisert Opplevelse av omsorg og støtte fra de nærmeste Samfunnets reaksjon Bearbeidingen av den rammede Barn og traumer Vår evne til å håndtere traumatiserende hendelser er avhengig av vår integrative kapasitet Derfor er barn mest sårbare Traumatiske påkjenninger i tidlig alder kan gi utviklingsforstyrrelser (Ane Heiberg Simonsen og Mari Kjølseth Bræin 2013) 9

10 Hvilket avtrykk ser vi etter? Hvorfor så ulikt hos ulike personer? Det man har lært av erfaringen repeterer man: Vær på vakt! Unngå det som er farlig! Personer legger vekt på ulike ting i læringen Hva lærer man? Læringen kan resultere i: Posttraumatisk vekst Integrering av erfaringen («Noe vondt skjedde meg») Økt sårbarhet Symptomer/plager Posttraumatisk vekst Å komme styrket ut av erfaringen Jeg ville helst vært tsunamierfaringen foruten, men jeg vet at alt det som skjedde da har gjort at jeg setter mye mer pris på livet 10

11 Integrering av erfaringen er medisin mot utvikling av senskader! Erfaringen lagres som et narrativ, integrert i sentralnervesystemet: Visshet om og historie på: Jeg har vært i livsfare og overlevd. Integrering av erfaringen: Oppnås ved bruk av: Fysiske ressurser: God fysisk helse Psykologiske ressurser: Selvregulering, selvfølelse, selvtillit, selvrefleksjon, håp, optimisme, adaptiv bruk av mestringsstrategier For å mobilisere psykologiske ressurser trengs Ressurser i nettverket: Familie, øvrig sosialt nettverk, stabile vennskap Økt sårbarhet Symptomer og plager, men i mindre grad, slik at det ikke fremstår som noe diagnostiserbart Oppleves som en sårbarhet Særlig tydelig i møte med annet stress F eks: uro, grubling, tilbaketrekning, melankoli 11

12 Symptomer/plager (eks selvskading) Symptomet var engang personens måte å mestre påkjenninger når ikke andre løsninger var like tilgjengelige og hensiktsmessige Når ikke lenger denne løsningen er mest hensiktsmessig, men personen fortsetter å benytte denne - kan dette bli et symptom Løsningen blir problemet Symptomer/plager Eksempel: Maria hørte bombeliknende bråk, hun mobiliserte fluktrespons, gjemte seg. Hensiktsmessig da fordi dette ved mange anledninger var en bombe. Når hun nå hører plutselig bråk, mobiliserer hun samme fluktrespons og vil gjemme seg; upraktisk fordi bråket i Norge svært sjelden representerer fare. Hun blir satt ut av spill/funksjon uten grunn (NB i her-og-nå-situasjonen). Dissosiasjon (DSM-IV) Er et sammenbrudd i den vanligvis integrerte funksjonen av bevissthet, hukommelse, identitet og persepsjon av omgivelsene. Dissosiering, koble ut, bedøve seg er en måte å slippe bort fra det man opplever som dødsøyeblikket (Putnam) Dissosiasjon er et forsøk på å redusere den ytre kontrollen ved å gjøre seg upåvirkbar av hendelser som personen ikke kan forhindre eller flykte fra. Gjøre seg død er en måte arten menneske har overlevd på. 12

13 Dissosiasjon som Mangelfull integrering Underaktivering (eks. Bruce Perry) Avkobling (eks. Lanius et al, 2010) Overaktivering (flashbacks) Bevissthetsforandring Selv-hypnose Normalfenomen / dimensjonalt (eks. Putnam) Reaksjon på traume Forsvarsmekanisme (Kluft) Desorganisert tilknytning (Liotti, Lyons-Ruth) Tegn på tilstedeværelsen av deler Resultat av suggesjon og fantasi (sosiokognitiv modell) Eksempler på dissosiative symptomer (etter Nijenhuis et al og Moscowich), Psykoforme symtomer Somatoforme symptomer Negative dissosiative symptomer Positive dissosiative symptomer Depersonalisasjon Derealisasjon Tanketyveri Amnesi Flashbacks, ulike sansemodaliteter Mareritt Tankepåføring Identitetsveksling Nummenhet Følelsesløshet Lammelse Sanseutfall Smertetilstander, Ufrivillige bevegelser Kramper, rykninger Psycogenic non-epileptic Seizures (PNES) Dissosiative symptomer, psykoforme negative Depersonalisasjon Følelse av å være uvirkelig eller fremmed Robot eller automatisk fungering Kjenner ikke igjen seg selv eller egen kropp Kan se seg selv fra utenfor egen kropp 13

14 Depersonalisasjon eksempler Har du noen gang følt deg uvirkelig? (s 61 i IDDTS) Ja det er som om jeg er fremmed som om jeg ikke er inni kroppen min. Føler du noen gang at du ikke helt er der, som om du ikke er helt tilstede? (s 61 i IDDTS) Ja, blitt verre fordi jeg legger merke til det nå og det gjør vondt. Eks. kino bare er der som kropp. Slik har det alltid vært. Sitter oppi hjørnet av rommet og ser på meg. Vet ikke hvem jeg ser, jeg er ikke far. Dissosiative symptomer, psykoforme negative Derealisering Omgivelsene føles fremmede, uklar, som i tåke Kjenner ikke igjen kjente omgivelser eller kjente mennesker Forandring i hvordan man opplever verden Vanskelig å fastslå hva som er ekte Derealisasjon eksempler Har du noen gang hatt følelsen av at dine omgivelser eller mennesker rundt deg virket uklare, som om du så dem gjennom en slags tåke? (s 65 IDDTS) Ja, som om det begynner å svømme, det er sånn nå; du er litt tåkete nå. 14

15 Dissosiative symptomer, psykoforme negative Amnesi Omfattende glemsel Hull i hukommelsen, tidstap Gjelder kompleks atferd Ikke bare glemsel for negative hendelser, men også for nøytrale og positive hendelser Dissosiative symptomer, somatoforme negative Nummenhet, følelsesløshet Opplevelse av å ikke kjenne deler kroppen eller ikke kjenne smerte Skjelving, fornemmelser Lammelse Opplevelse av å i tillegg ikke kunne bevege (deler av) kroppen Eksempel nummenhet, følelsesløshet, lammelse Har du noen gang opplevd at du ikke følte kroppen din, at den føltes nummen eller at du faktisk ikke kunne kjenne smerte? (s14 IDDTS) Hmm når jeg prøver å klype armen min nå, merker jeg ikke noe Tap av krefter eller lammelse i armer eller bein? (s14 IDDTS) Ja noen ganger når jeg har blitt innmari stressa kan jeg ikke klare å løfte beinet og gå, akkurat som at jeg har stivna og sitter fast i bakken. 15

16 Dissosiative symptomer, somatoforme positive Smertetilstander, ufrivillige bevegelser, kramper, Psycogenic non-epileptic Seizures (PNES) Generelt: fysiske plager uten fysiologisk årsak Mulig forklaring at sider som personen ikke har bevissthet rundt tar kontroll Dissosiative symptomer, somatoforme positive Smertetilstander, ufrivillige bevegelser (forts) Uforståelig i forhold til situasjonen og uten kontroll for personen: Sansninger Smerter Besvimelsesanfall eller epilepsiliknende anfall (PNES) Problemer med fysiske handlinger, som å svelge Urologiske/gynekologiske plager (smerte v/ vannlating) Eksempel kramper Har du noen gang blitt plaget av besvimelsesanfall eller absenser eller epileptiske anfall? (s 12 IDDTS) Ja men jeg har ikke epilepsi har de sagt, de finner ikke noe aktivitet på EEG; jeg blir bare borte, så sier de at jeg rykker sånn som i epilepsi, og da blir jo de rundt redde. 16

17 Symptomer /plager etter potensielt traumatiserende erfaringer Fysiologisk overaktivering Psykomotorisk agitering Søvnproblemer Reduser konsentrasjon Redusert interesse Irritabilitet Numming Depresjon Skam Selvforakt Håpløshet Mareritt Flashbacks Potensielt traumatiserende hendelse Lettskremt Årvåkenhet Sosial angst panikkanfall Kronisk smerte Muskel/skjelettplager Suicidalitet Stoffmisbruk Spiseforstyrrelser Dissosiative symptomer Dissosiative lidelser Fisher, 2005 Symptomer/plager etter sosioøkonomiske og psykososiale utfordringer Fysiologisk overaktivering Psykomotorisk agitering Søvnproblemer Reduser konsentrasjon Redusert interesse Irritabilitet Numming Depresjon Skam Selvforakt Håpløshet Mareritt Flashbacks Potensielt traumatiserende hendelse Lettskremt Årvåkenhet Sosial angst panikkanfall Kronisk smerte Muskel/skjelettplager Suicidalitet Stoffmisbruk Spiseforstyrrelser Dissosiative symptomer Dissosiative lidelser Fisher, 2005 Kartlegging av erfaringer Kartlegging er aldri et mål i seg selv. Spørsmålene skal bringe klarhet i om det er relevant å forstå symptomene i et traumeperspektiv. Det er sjeldent nødvendig med detaljer; Overskrifter er mer enn nok. Det er vanlig med ubehag hos klienten ved kartlegging (overaktivering/underaktivering). Overveldelse her-og-nå betyr kursjustering ikke full stopp! 17

18 Knagger i utforskning av traumeminnets struktur Hva mangler i denne historien? Erkjennelse Dette har skjedd Subjekt i historien Dette har skjedd med meg Hvor mye eier personen sin egen historie? Har vedkommende tatt innover seg implikasjonene av det som skjedde? Svarene på disse spørsmål angir noe om omfang av traumatisering og mulige innsatspunkter. Utredning - Hva ser vi etter? Tidstap Unngåelse Funksjonsfall Manglende eierskap til egen historie Utredning «Hvordan tror du de traumatiserende erfaringene har påvirket deg?» Utforsk om påvirkningen tar form av symptomer, er det pågående krisereaksjon eller senvirkning? Er symptomene separate eller inngår i et diagnostisk bilde Vurdering av sikkerhet, lojalitetsproblem, meldeplikt 18

19 Utredning steg 1: Screening Screeninginstrumenter: Somatoform Dissociation Questionnaire (SDQ) Dissosiative Experiences Scale (DES) TEC (Traumatic Experiences Checklist) Disse er på norsk i boka Dissosiasjon og relasjonstraumer (Anstorp et al 2006) s Impact of Events Scale (IES-R) (CAPS) Fokus: Gir skårene indikasjon for videre utredning? Somatoform Dissociation Questionnaire (SDQ) Utviklet av Nijenhuis, van der Hart, Vanderlinden 20 spørsmål du skårer fra 1 (stemmer overhodet ikke) til 5 (stemmer veldig godt). Må også registrere om det er en kjent fysisk årsak. Minsteskåre er 20. All informasjon om somatoforme symptomer er nyttig klinisk. Forskning har vist at 5 av spørsmålene tapper somatoform dissosiasjon best; spørsmål 4,8,13,15,18 Cut-off skåre: 5-8: lite sannsynlig somatoform dissosiasjon 8-11: Gråsone, bør undersøkes nærmere Over 11: stor sannsynlighet for somatoform dissosiasjon SDQ 5 forts. Spørsmål: 4: Det hender at jeg har smerter når jeg later vannet 8: Det hender at kroppen min, eller deler av den, ikke kjenner smerte 13:Det hender at jeg ser ting rundt meg på en annen måte enn vanlig (for eksempel som om jeg ser gjennom en tunnel, eller jeg ser bare en del av en ting) 15:Det hender at det er som om kroppen min, eller deler av den, er forsvunnet 18:Det hender at jeg ikke klarer å snakke (eller må anstrenge meg veldig for å klare det) eller klarer bare å hviske 19

20 Dissosiasjons Erfarings Skala (DES) Utviklet av Carlson og Putnam, spørsmål som skal gi en indikasjon på psykoform dissosiasjon Hvert spørsmål graderer svarene fra 0-100% ut fra hvor ofte symptomene forekommer Skåring: summerer prosentene og deler på 28 Cutoff: 30%. Ved høye skårer anbefales videre utredning DES taxon: forkortet versjon som benyttes en del i forskning. Inkluderer spørsmål 3,5,7,8,12,13,22,27. Skåring: Summere prosentene og dele på 8. Det er funnet 3 underskalaer (DES): 1. Amnestisk dissosiering: Spm.: 3,4,5,6,8,10,25,26 Gir i stor grad en indikator på strukturell dissosiasjon Eks på spørsmål: 3:Enkelte mennesker opplever å befinne seg på et sted uten å vite hvordan de kom dit. 4:Enkelte mennesker oppdager at de er kledd i klær som de ikke kan huske at de har tatt på seg. 5:Enkelte mennesker oppdager ting de ikke kan huske å ha kjøpt blant sine eiendeler. DES forts. 2. Absorbering og imaginativ involvering: spm. 2,14,15,16,17,18,20,22,23. Dette er mer normalfenomener som en kan finne i mange ulike psykiske lidelser. Lite differensierende. Eks. på spørsmål.: 17: Enkelte mennesker opplever når de ser på TV eller film, at de blir så oppslukt av historien at de ikke følger med på hva som skjer rundt dem. 2: Enkelte mennesker merker plutselig når de lytter på en annen som snakker, at de ikke har hørt noe, eller bare deler av det som er sagt. 20

21 DES forts 3. Depersonalisering/derealisasjon: Spm. 7,11,12,13,27,28 Er fenomener som er tilstede i dissosiative lidelser, men også kan være tilstede i andre psykiske lidelser. Eks. på spm.: 7:Enkelte mennesker har iblant en opplevelse av å stå ved siden av seg selv, eller opplever seg selv gjøre ting som om de ser på en annen person. 11:Enkelte mennesker opplever når de ser seg i speilet, at de ikke kjenner seg selv igjen 12:Enkelte mennesker opplever iblant at andre personer, ting og verden rundt dem føles uvirkelig Impact of Events Scale (IES) Måler grad av PTSD symptomer 15 utsagn som skal graderes fra 0 (ikke) til 5 (ofte) i forhold til om de passer siste uken. Skåring:Totalskåre: legg sammen alle tallene <20: Mindre traume, normal eller lett reaksjon 20-30: Måtelig reaksjon, den rammede bør følges opp 31-40: Traumatisk stressreaksjon med viss sannsynlighet for PTSD Vanskelig stressreaksjon, høy sannsynlighet for PTSD, behov for behandling >50: Personen bør følges opp med personlige strukturerte intervjuer med henblikk på vurdering av evnt. PTSD, bør følges opp av spesialisthelsetjenesten Se på dynamikken mellom: Intrusjon: Spm.: 1,4,5,6,10,11,14 Unngåelse: Spm.: 2,3,7,8,9,12,13,15 TEC (Traumatic Experiences Checklist) Mye brukt i forskning Kontroversielt i fagfeltet rundt bruk Kan være triggende Pasienten bør ha gjennomgått noen grad av stabilisering og bevisstgjøring av trigging 21

22 Diagnostisering: Oversiktsmodell traumerelaterte lidelser Ikke traumelidelse Traumatiske hendelser kan potensielt komme i forkant av alle psykiske lidelser, men ikke alle psykiske lidelser defineres som traumerelaterte Enkelttraume Posttraumatisk stresslidelse Komplekse traumeproblemer Kompleks PTSD (ikke offisiell diagnose) Dissosiative lidelser Eks: Amnesi, fuge, stupor, krampetilstander, diss. motoriske forstyrrelser Uspesifisert dissosiativ lidelse (ICD -10: F44.9; DSM-IV: DDNOS) Multippel personlighet (ICD -10: F44.81; DSM-IV: DID) PTSD En kjent hendelse som gir et kjent mønster av symptomer Intrusjon Unngåelse Fysiologisk overaktivering Endringer i DSM-V og ICD-11 PTSD (kompleks type) Dissosiativ lidelse Kompleks PTSD PTSD i bunn men flere hendelser Med en eller flere komorbide tilstander Påvirker i mange tilfeller relasjon Kan gi utslag som overlapper med personlighetspatologi Dissosiative lidelse Ikke nødvendigvis PTSD symptomer Dissosiative symptomer som gir vansker med funksjon Kan gi utslag som minner om psykose 22

23 Hvordan skal vi kategorisere? PTSD Kompleks PTSD Dissosiative lidelse I tillegg Akutt Belastningslidelse Tilpasningsforstyrrelser Vedvarende personlighetsendring etter katastrofale livshendelse Depressive tilstander, andre symptomlidelser Dissosiative lidelser i ICD-10 F 43.1: PTSD/ Kompleks PTSD F 44.0:Dissosiativ amnesi F 44.1 Dissosiativ fuge F 44.4 Dissosiative motoriske forstyrrelser F 44.7 Blandet dissosiativ lidelse F Multippel personlighet (DID i DSM) F 44.9 Uspesifisert dissosiativ lidelse (DDnos i DSM) F 45 Somatoforme lidelser F 48.1 Depersonalisasjon/ derealisasjonssyndrom Andre traumerelaterte lidelser Depresjon Angst Psykoselidelser Spiseforstyrrelser Suicidalitet Selvskading 23

24 Behandling; Fasemodellen i traumebehandling (Judith Herman) Stabilisering symptom håndtering, kontroll, normalisering, fjerning stressfaktorer Traumebearbeiding integrere avspaltede affektive (følelsesmessige) kognitive og somatiske komponenter Mestring av livet stoppe unngåelsesatferd på forskjellige områder i livet. Psykologspesialist Judith van der Weele, Helhetlig Kulturelt relevant HJELP SOM NYTTER Veiledning, Læring, Refleksjon Bearbeiding, Eksponering Kjærlighet, Støtte, Gode opplevelser Håp Identitet Verdier Kunnskap Hukommelse Mening Tilknytning Stabilisering, Ko-regulering,Trygging Regulering Aktivering Stabilisering tilbake til her og nå 3 TILNÆRMINGER Roe Vekke Fokusere Jfr toleransevinduet Hele tiden minne P om hvorfor!!! 24

25 Roe Kom i kontakt, gjenkjennelse av deg Påminnelse tid og sted: Du er på mitt kontor i Norge, det er midt på dagen, 17. september Du og jeg vet jo at noen ganger kan du føle det nesten som om du ikke er her, men midt i det gamle vonde Setninger til selvtrøst. For eksempel: Jeg er i Norge nå. Jeg er trygg her Pusteanker, finn pusten, legg hånden der pusten er, ikke forandre pustemønsteret Etterspør spent muskulatur, hevede skuldre, knyttede hender etc forklar årsak, registrerer at det slipper Vekke Vekke kroppen og sansene til her og nå, opp fra underaktivering Grunning: Kjenn føttene i gulvet og ryggen mot stolryggen Fremme bevegelse; snu hode (orienteringsrefleks), bevege armer og ben, gå i rommet (sammen), Motvirke numming, gni hud, klappe på kroppen, småklype seg selv, registrere den taktile sansningen. Et glass vann Åpne vindu, frisk luft Fokusere Mobilisere sansene i her- og nå situasjonen; Registrer: Syn; tell Lyder Taktile opplevelser Smak Lukt 25

26 Psykoedukasjon Undervis, forklar for klienten: Toleransevinduet Hjernen Veggen Stabilisering Bearbeiding Bare stikkord på de traumatiske hendelsene Fokus på tilstedeværelse i dagen i dag Etablere mindfullness utvide kapasiteten til å registrere det som skjer i deg Arbeid med å endre overaktivering i kropp. Etablere somatiske ressurser som grunning, sentrering, romming, bevegelse Sunn livsstil Endre selvinstruksjoner Terapeuten: «Jeg ser deg - jeg hører deg» Knytte følelser, bilder, ord til formidlingen av de traumatiske hendelsene Fokus på fortid som fortid - med tanke på integrering i nåtid Utfordre minnenes betydning for identiteten Terapeuten er vitne og inspirator Fullføre/avslutte uavsluttet fortid Traumebehandling: Fem sentrale faktorer 1. Nærvær Hvordan komme inn i her og nå, opplevelse av kropp, følelser og tanker. Tilstedeværelse i her og nå (toleransevinduet) som utgangspunkt for arbeidet. 26

27 Fem sentrale faktorer forts 2. Dobbel oppmerksomhet God traumebehandling: man er to steder samtidig. Man skal eksponeres for traumeminnet og samtidig være tilstede i her og nå EMDR gjøres med bilateral stimulering Yoga, gestaltterapi og somatisk arbeid med kroppsfokus Dynamisk med fokus på relasjonen i dag og fortid Ego state fokus på deler som skal knyttes til jeget i dag Fem sentrale faktorer forts 3. Affekt mens man er i relasjon Det er ikke katarsis av affekt men å oppleve følelsene knyttet til traumeminnet i relasjonen i dag. Den unngås ikke, men bevitnes i relasjon. Følelsene slutter å være en utviklings katastrofe. Kvalitet i terapeut - klient relasjonen er avgjørende (Shapiro, 2010) 4. Forhold mellom selvet og den andre Klienter lærer å tåle egne følelser og historie og øker kapasiteten til å forholde seg til andre. Fem sentrale faktorer forts 5. Skape mening etter traumatiske hendelser Det siste stadiet i traumebehandling som ofte medfører sinne, sorg og lettelse. 27

28 Kroppsorientert bearbeiding Forskning viser at traumer setter dype kroppslige spor, og at mange symptomer er somatisk drevet. Hvordan inkludere kroppen i traumefokusert samtaleterapi: Bottom-up prosessering Sentralt å vurdere Hva blir hendelsens avtrykk? Hva blir forstyrret? Hvordan vurdere når det er best med watchful waiting? Hvordan holde fokus på traumet når tiden går? (Ane Heiberg Simonsen og Mari Kjølseth Bræin 2013) Eye Movement Desensitization and Reprocessing - Francine Shapiro Metoden kan kun læres på spesialiserte kurs der en oppnår sertifisering. 2 moduler av 3 dager, pluss veiledning (tilsammen 1,5 2 år). Ble utviklet som en visuell metode men kan også benyttes med auditive og taktile stimuli Kan benyttes til Ressursinstallering Traumeminnebearbeiding 28

29 Endringsteorier traumebehandling Integrasjon av avspaltet bevissthet Løse opp energi som sitter fast Skal ikke løses, men tåles Endring av tanker vil føre til endring av følelser Å tåle og gjenkjenne følelser er det som heler Samtale, verbalisering heler Mestring av stress Kliniske refleksjoner Dissosiasjon er det motsatte av assosiasjon. Manglende assosiasjon hindrer adaptiv prosessering Kamp mellom her/nå overlevelse og traumejeget Integrasjon skjer ved bearbeiding av fobien for egen oppdelthet/minner/forsvar Tidstap (amnesi) også for positive hendelser ofte sentral markør på dissosiasjon Kliniske refleksjoner Kropp kan dissosieres Jo mer fare, jo mer utvikling av egne strukturer til å håndtere fare. Stress utløser gammelt forsvar. Teorien, et pragmatisk kart, ikke en sannhet. 29

30 Relevante nettsteder