Er dette første eller siste gang pasienten svarer på undersøkelsen?

Transkript

1 Kombinert id Kode dette første eller siste gang pasienten svarer på undersøkelsen? Ja Nei Hvor ofte har du vært plaget av ett eller flere av de følgende problemene i løpet av de siste to ukene. Liten interesse for eller glede av å gjøre ting Følt deg nedfor, deprimert eller fylt av håpløshet Vansker med å sovne, sove uten avbrekk eller med å sove for Følt deg trett eller energiløs Dårlig appetitt eller å spise for Noen dager Mer enn halvparten av dagene Hvor ofte har du vært plaget av ett eller flere av de følgende problemene i løpet av de siste to ukene. Vært misfornøyd med deg selv eller følt deg mislykket- eller følt at du har sviktet deg selv eller familien din Vansker med å konsentrere deg om ting, slik som å lese avisen eller se på tv Beveget deg eller snakket så langsomt at andre kan ha merket det? Eller motsatt følt deg så urolig eller rastløs at du har vært mer i bevegelse enn vanlig Tanker om at du like gjerne kunne vært død eller på annen måte ville skade deg selv Noen dager Mer enn halvparten av dagene Hvis du har opplevd ett eller flere av de problemene som nevnes, i hvor stor grad har problemene gjort det vanskelig for deg å utføre arbeidet ditt, ordne med ting hjemme eller å komme overens med andre? Ikke vanskelig i det Litt vanskelig Svært vanskelig Ekstremt vanskelig

2 Hvor ofte har du vært plaget av de følgende problemene i løpet av de siste 2 ukene? Følt deg nervøs, engstelig eller på tuppa Ikke klart å stoppe eller kontrollere bekymringene dine Bekymret deg for om ulike ting Hatt vansker med å slappe av Vært så rastløs at det har vært vanskelig å sitte stille Noen dager Mer enn halvparten av dagene Hvor ofte har du vært plaget av de følgende problemene i løpet av de siste 2 ukene? Blitt lett irritert eller ergret deg over ting Følt deg redd som om noe forferdelig kunne komme til å skje Noen dager Mer enn halvparten av dagene Hvis du har opplevd ett eller flere av de problemene som nevnes, i hvor stor grad har problemene gjort det vanskelig for deg å utføre arbeidet ditt, ordne med ting hjemme eller å komme overens med andre? Ikke vanskelig i det Litt vanskelig Svært vanskelig Ekstremt vanskelig Instruksjon: Nedenfor finner du en liste over problemer som personer noen kan ha som reaksjon på en belastende opplevelse. Vær vennlig å les grundig gjennom hvert spørsmål og sett en sirkel rundt ett av tallene til høyre for å angi hvor du har vært plaget i løpet av den siste måneden. Hvor har du den siste måneden vært plaget av følgende: Slett ikke Moderat lite Gjentatte, forstyrrende og uønskede minner om den belastende opplevelsen? Gjentatte og forstyrrende drømmer om den belastende opplevelsen? At du plutselig føler eller handler som om den belastende hendelsen faktisk skjedde igjen (som om du faktisk var tilbake og gjenopplevde den)? Føler deg veldig opprørt når noe minner deg om den belastende opplevelsen. Sterke fysiske reaksjoner når noe minner deg om den belastende opplevelsen (f.eks. hjertebank, åndenød, svetting)? Svært

3 Instruksjon: Nedenfor finner du en liste over problemer som personer noen kan ha som reaksjon på en belastende opplevelse. Vær vennlig å les grundig gjennom hvert spørsmål og sett en sirkel rundt ett av tallene til høyre for å angi hvor du har vært plaget i løpet av den siste måneden. Hvor har du den siste måneden vært plaget av følgende: Slett ikke Moderat lite Unngår minner, tanker eller følelser forbundet med den belastende opplevelsen? Unngår forhold som minner om den belastende opplevelsen (f.eks. personer, steder, samtaler, aktiviteter, objekter eller situasjoner)? Problemer med å huske viktige deler av den belastende opplevelsen? Sterke negative oppfatninger om deg selv, andre mennesker eller verden (f.eks. tanker som: Jeg er et dårlig menneske, det er noe alvorlig galt med, ingen er til å stole på, verden er gjennomgående farlig)? Klandrer deg selv eller noen andre for hendelsen eller det som skjedde etter hendelsen? Svært Instruksjon: Nedenfor finner du en liste over problemer som personer noen kan ha som reaksjon på en belastende opplevelse. Vær vennlig å les grundig gjennom hvert spørsmål og sett en sirkel rundt ett av tallene til høyre for å angi hvor du har vært plaget i løpet av den siste måneden. Sterke negative følelser som frykt, skrekk, sinne, skyld eller skam? Tap av interesse for aktiviteter som du pleide å like? Føler deg fjern eller avskåret fra andre mennesker? Problemer med å ha positive følelser (f.eks. ute av stand til å føle glede eller ha varme følelser for mennesker som står deg nær)? Irritabel oppførsel, sinneutbrudd eller aggressivitet? Slett ikke lite Moderat Svært Instruksjon: Nedenfor finner du en liste over problemer som personer noen kan ha som reaksjon på en belastende opplevelse. Vær vennlig å les grundig gjennom hvert spørsmål og sett en sirkel rundt ett av tallene til høyre for å angi hvor du har vært plaget i løpet av den siste måneden. Tar for mange sjanser eller gjør ting som kan skade deg? overdrevent oppmerksom, skjerpet eller på vakt? Følelsen av å være skvetten eller lettskremt? Vanskeligheter med å konsentrere deg? Vanskeligheter med å falle i søvn eller sove uavbrutt? Slett ikke lite Moderat Svært

4 Nedenfor er problemer eller symptomer mennesker som har vært igjennom belastende eller traumatiske hendelser noen opplever. Spørsmålene handler om måter du typisk føler, måter du typisk tenker om deg selv på og måter du typisk forholder deg til andre. Besvar det følgende ved å tenke over hvor sann hver påstand er om deg. Hvor sant er dette om deg? Ingenting Noe Moderat Mye Ekstremt Jeg reagerer intenst på ting som ikke ser ut til å påvirke andre så. Når jeg er opprørt, tar det lang tid å roe ned igjen. Jeg blir lett såret. Jeg har episoder med ukontrollerbart sinne. Jeg gjør ting andre har fortalt at er farlig eller uansvarlig (for eksempel å kjøre veldig fort). Nedenfor er problemer eller symptomer mennesker som har vært igjennom belastende eller traumatiske hendelser noen opplever. Spørsmålene handler om måter du typisk føler, måter du typisk tenker om deg selv på og måter du typisk forholder deg til andre. Besvar det følgende ved å tenke over hvor sann hver påstand er om deg. Hvor sant er dette om deg? Ingenting Noe Moderat Mye Ekstremt Jeg kjenner nummen eller følelsesmessig avstengt. Jeg er en person som har problemer med å oppleve nytelse eller glede. Når jeg er stresset, eller møter påminnelser om traumene mine, føler jeg ofte at omgivelsene er fjerne eller at omverdenen er endret (for eksempel, tiden). Når jeg er stresset, eller møter påminnelser om traumene mine, føler jeg ofte på utsiden av min egen kropp eller at det er noe rart med kroppen min. Det er vanskelig for å vite hva jeg føler og å beskrive følelsene mine. Nedenfor er problemer eller symptomer mennesker som har vært igjennom belastende eller traumatiske hendelser noen opplever. Spørsmålene handler om måter du typisk føler, måter du typisk tenker om deg selv på og måter du typisk forholder deg til andre. Besvar det følgende ved å tenke over hvor sann hver påstand er om deg. Hvor sant er dette om deg? Ingenting Noe Moderat Mye Ekstremt Jeg føler mislykket. Jeg føler verdiløs. Jeg skammer ofte over selv, uansett om det gir mening eller ikke. Jeg føler skyldig for ting jeg har gjort eller unnlatt å gjøre. Jeg føler fjern eller avskåret fra andre mennesker.

5 Nedenfor er problemer eller symptomer mennesker som har vært igjennom belastende eller traumatiske hendelser noen opplever. Spørsmålene handler om måter du typisk føler, måter du typisk tenker om deg selv på og måter du typisk forholder deg til andre. Besvar det følgende ved å tenke over hvor sann hver påstand er om deg. Hvor sant er dette om deg? Ingenting Noe Moderat Mye Ekstremt Jeg opplever det vanskelig å være følelsesmessig nær andre. Jeg unngår relasjoner til andre mennesker fordi de ender opp med å bli for vanskelige eller smertefulle. Vi er interessert i tankene du kan ha fått etter en traumatisk hendelse. Kryss av for hvor du tror på følgende utsagn: Verden er et farlig sted Jeg kan ikke stole på andre mennesker Jeg må være på vakt hele tiden Det er noe ved som får fæle hendelser til å skje Negative hendelser skjer på grunn av måten jeg opptrer på dig Nøytral Vi er interessert i tankene du kan ha fått etter en traumatisk hendelse. Kryss av for hvor du tror på følgende utsagn: Enhver annen greier å hindre at fæle hendelser skjer Jeg kan ikke hindre at fæle ting skjer med Jeg har ingen fremtid Jeg er en svak person Mine reaksjoner etter negative hendelser viser at jeg er en elendig problemløser dig Nøytral Vi er interessert i tankene du kan ha fått etter en traumatisk hendelse. Kryss av for hvor du tror på følgende utsagn: Jeg kan ikke stole på selv Det er noe galt med som person dig Nøytral dig dig dig

6 Personer som opplever traumer kan ha mange slags reaksjoner. Nedenfor er en rekke utsagn som beskriver tanker og følelser som folk noen har om seg selv. Vennligst les hvert utsagn nøye og vurder hvor dette passer for deg. Velg det alternativet som best beskriver hvor utsagnet stemmer for deg den siste uken. Som følge av traumeerfaringen min har jeg mistet respekt for selv Som følge av traumeerfaringen min er det deler av jeg ønsker å kvitte med Som følge av traumeerfaringen min kan jeg ikke akseptere selv Som følge av traumeerfaringen min synes jeg selv at jeg er mindre tiltalende Som følge av traumeerfaringen min liker jeg ikke selv Ikke riktig Noe riktig For det meste riktig dig riktig om Personer som opplever traumer kan ha mange slags reaksjoner. Nedenfor er en rekke utsagn som beskriver tanker og følelser som folk noen har om seg selv. Vennligst les hvert utsagn nøye og vurder hvor dette passer for deg. Velg det alternativet som best beskriver hvor utsagnet stemmer for deg den siste uken. Som følge av traumeerfaringen min føler jeg mindreverdig andre Jeg skammer over selv på grunn av det som skjedde Jeg skammer over måten jeg handlet på under selve traumet Jeg skammer så over det som har skjedd at jeg noen ønsker å flykte fra selv Jeg skammer over hvordan jeg reagerte følelsesmessig under selve traumeerfaringen Ikke riktig Noe riktig For det meste riktig dig riktig om Personer som opplever traumer kan ha mange slags reaksjoner. Nedenfor er en rekke utsagn som beskriver tanker og følelser som folk noen har om seg selv. Vennligst les hvert utsagn nøye og vurder hvor dette passer for deg. Velg det alternativet som best beskriver hvor utsagnet stemmer for deg den siste uken. Traumeerfaringen min har avslørt en del av som jeg skammer over Som følge av det som har skjedd føler jeg avsky overfor selv Ikke riktig Noe riktig For det meste riktig dig riktig om

7 For hvert spørsmål, sett et merke i boksen som best tilsvarer hvor hver ting har skjedd deg de siste SYV (7) DAGER. Jeg oppdager at jeg sitter og stirrer ut i luften, uten å tenke noe. Personer, ting eller verden rundt føles rare eller uvirkelige Jeg oppdager at jeg må ha gjort ting som jeg ikke kan huske å ha gjort Når jeg er alene snakker jeg høyt med selv Jeg føler som om jeg ser verden gjennom en tåke, slik at mennesker eller ting virker langt borte eller uklare. En eller to Omtrent en gang om dagen For hvert spørsmål, sett et merke i boksen som best tilsvarer hvor hver ting har skjedd deg de siste SYV (7) DAGER. Jeg kan ignorere smerte Jeg oppfører så annerledes fra en situasjon til en annen situasjon, at det er nesten som om jeg er to forskjellige personer. Jeg kan veldig enkelt gjøre ting som vanligvis er vanskelig for. En eller to Omtrent en gang om dagen spørreskjemaet dreier seg om ulike fysiske symptomer eller kroppslige erfaringer som du kan ha hatt enten kortvarig eller over lengre tid. Vær vennlig å markere i hvilken grad disse opplevelsene har vært relevante for deg det siste året. For hver enkelt uttalelse vennligst sirkle inn det tallet som passer best for DEG. Jeg har smerter når jeg later vannet Kroppen min, eller en del av den, kjenner ikke smerte Jeg ser ting rundt på en annen måte enn vanlig (for eksempel som om jeg ser gjennom en tunnel eller at jeg bare ser en del av en ting) Det er som om kroppen min, eller en del av den, er forsvunnet Jeg klarer ikke å snakke (eller bare med stor anstrengelse), eller jeg kan bare hviske gjelder IKKE for I DET HELE TATT gjelder for TIL EN VISS GRAD gjelder for I MODERA T GRAD gjelder for I STOR GRAD Mer enn en gang om dagen Mer enn en gang om dagen gjelder for I SVÆRT STOR GRAD

8 Nedenfor finner du 12 utsagn som beskriver noen av de tanker og følelser som man kan ha i forhold til sin individualterapeut. Til høyre for hvert utsagn er det en 7 punkts skala. Denne angir i hvilken grad utsagnet gjelder for deg. For eksempel hvis det aldri gjelder for deg, setter du en ring rundt 1. Hvis det derimot alltid gjelder for deg, setter du en ring rundt 7. det et sted mellom disse to ytterpunktene, setter du en ring rundt et av de andre tallene som du synes passer best. Vi vil be deg svare mest mulig åpent om hvordan du opplever din individualterapeut og de samtalene du har hatt med han eller henne. Når du leser setningene, så tenk deg at du setter inn navnet på din individualterapeut der det står i teksten. og jeg samarbeider om å sette mål for min terapi Jeg føler at setter pris på Vi er e om hva som er viktig for å arbeide med Jeg mener at det jeg gjør i terapi vil hjelpe til å oppnå de forandringene jeg ønsker Det jeg gjør i terapi gir nye måter å se problemene mine på Aldri Sjelden Av og til En del Ofte Veldig ofte Nedenfor finner du 12 utsagn som beskriver noen av de tanker og følelser som man kan ha i forhold til sin individualterapeut. Til høyre for hvert utsagn er det en 7 punkts skala. Denne angir i hvilken grad utsagnet gjelder for deg. For eksempel hvis det aldri gjelder for deg, setter du en ring rundt 1. Hvis det derimot alltid gjelder for deg, setter du en ring rundt 7. det et sted mellom disse to ytterpunktene, setter du en ring rundt et av de andre tallene som du synes passer best. Vi vil be deg svare mest mulig åpent om hvordan du opplever din individualterapeut og de samtalene du har hatt med han eller henne. Når du leser setningene, så tenk deg at du setter inn navnet på din individualterapeut der det står i teksten. og jeg respekterer hverandre og jeg arbeider mot mål som vi er blitt e om Jeg tror liker Vi har kommet frem til en god forståelse av hva slags forandringer som vil være bra for Jeg tror at den måten vi arbeider med problemene mine på er bra for Aldri Sjelden Av og til En del Ofte Veldig ofte Alltid Alltid

9 Nedenfor finner du 12 utsagn som beskriver noen av de tanker og følelser som man kan ha i forhold til sin individualterapeut. Til høyre for hvert utsagn er det en 7 punkts skala. Denne angir i hvilken grad utsagnet gjelder for deg. For eksempel hvis det aldri gjelder for deg, setter du en ring rundt 1. Hvis det derimot alltid gjelder for deg, setter du en ring rundt 7. det et sted mellom disse to ytterpunktene, setter du en ring rundt et av de andre tallene som du synes passer best. Vi vil be deg svare mest mulig åpent om hvordan du opplever din individualterapeut og de samtalene du har hatt med han eller henne. Når du leser setningene, så tenk deg at du setter inn navnet på din individualterapeut der det står i teksten. Et resultat av disse timene er at jeg er mer klar over hvordan jeg kan forandre Jeg føler at bryr seg om selv når jeg gjør ting som han/hun ikke liker Aldri Sjelden Av og til En del Ofte Veldig ofte Alltid