12 april 2013 Hva sier forskningen? Hva betyr dette for behandlingsopplegget? Lillebeth Larun ela@nokc.no
Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Vår visjon: God kunnskap former helsetjenesten Hva gjør vi? Innhenter, vurderer og formidler kunnskap Fremmer og måler kvalitet
Disposisjon Kunnskapsbasert praksis og GRADE Effekt av behandling - oppsummert forskning Informerte helsebeslutninger
Kunnskapsbasert praksis
Brukerkunnskap og brukermedvirkning Det er god kvalitet når brukernes erfaringer og synspunkter påvirker tjenestene. Og bedre skal det bli, Helsedirektoratet 2005 Pasientrettighetsloven 2004 3-1 Pasientens rett til medvirkning Pasienten har rett til åmedvirke ved gjennomføring av helsehjelpen. Pasienten har herunder rett til å medvirke ved valg mellom tilgjengelige og forsvarlige undersøkelses-og behandlingsmetoder. Medvirkningens form skal tilpasses den enkeltes evne til ågi og motta informasjon.
Erfaringsbasert kunnskap - helsepersonell Praksiskunnskap utvikles i praksis via refleksive prosesser der praktikere lærer fra erfaring. Higgs J 2005 Clinical expertise can be seen as the ability to integrate research evidence and patients circumstances and preferences to help patients arrive at optimal descision. Guyatt 2004
Forskningsbasert kunnskap
Oppsummert forskning Systematisk oversikt Ny analyse av resultater fra flere studier Resultater som kan sammenlignes Alle relevante enkeltstudier
Kunnskapsbasert praksis
Syntese av kvalitative studier om erfaringer og holdninger Symptom erfaringer Lege-pasientforhold Identitet og mestring Larun 2007 Identity and coping experiences in Chronic Fatigue Syndrome: A synthesis of qualitative studies Anderson 2012 A Review and Meta-Synthesis of Qualitative Studies on Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome
Symptomerfaringer Overveldende utmattelse -flatt batteri, sikring som har gått Tydelig start, uttalte og tallrike tap Føler seg kontrollert og forrådt av kroppen Ingen kapasitet til sosial aktivitet Det har forandret absolutt alt jeg gjør: hva jeg spiser, hvor jeg bor. Det har stoppet livet mitt. Hele min oppfatning av livet, som det tok meg 30 år å bygge opp, er fullstendig borte. Anderson 1997
Lege-pasient-forholdet Forhandlinger om hva slags tilstand dette er Konfrontasjoner når prøvene ikke viser noe galt Åmestre faglig trygghet under usikkerhet Skyld bebreidelse skam Betydningen av åfåen diagnose Jeg tror mye av depresjonsaspektet hos MEpasienter kommer skyldes at vi blir deprimert av å prøve å overbevise legene, de medisinske fagfolkene, om at det er noe galt med oss. Horton-Salway 2004
Identitet og mestring Tidligere selvforståelse mer eller mindre ugyldig Alvorlig syk, likevel bebreidet og avvist Tilbaketrekking, likegyldighet, avstand til seg selv og andre Åvite mer er nødvendig for forsoning og for åskape strategier for håp og tilfriskning Passelig balanse mellom aktivitet og hvile Å finne ut hva som foregikk var veldig nyttig, selv om ikke det er noe som kan gjøres. Legen sa til meg at det spilte ingen rolle om jeg hadde CFS fordi jeg kunne ikke gjøre noe med det uansett, så hva skulle jeg med diagnosen? Men poenget med diagnosen er at den gir deg en slags ide om hva som foregår. Woodward 1995
Norske offentlige oppsummeringer www.kunnskapssenteret.no
Deltagelse i arbeidsliv og skole Kognitiv atferdsterapi gir muligens noe økning i arbeidslivsdeltakelse sammenlignet med standard behandling Studier (deltagere) Sammenligning Resultat (95% KI) Styrke Tiltak: kognitiv atferdsterapi 1 RCT (61) fraværsdager Standard behandling 1 RCT (60) arbeidsstatus 1 Standard behandling Tiltak: rehabilitering MD 4,35 (-50,06 til 58,76) RR 3,17 (1,47 til 6,81 )* OOO SVÆRT LAV OO LAV 1 RCT (66) arbeidsstatus Gradert treningsterapi RR 1,69 (1,04 til 2,75)* OOO SVÆRT LAV 1 Arbeidsstatus definert som antall som blir minst deltidsarbeidende eller -studerende
GRADE Kvaliteten på dokumentasjonen Høy Vi har stor tillit til at effektestimatet ligger nær den sanne effekten Middels Vi har middels tillit til effektestimatet: Effektestimatet ligger sannsynligvis nær den sanne effekten, men effektestimatet kan også være vesentlig ulik den sanne effekten Lav Vi har begrenset tillit til effektestimatet: Den sanne effekten er muligens vesentlig ulik effektestimatet Svært lav Vi har svært liten tillit til at effektestimatet ligger nær den sanne effekten
Gradering av kvaliteten av dokumentasjon og styrken på anbefalinger
Livskvalitet Kognitiv atferdsterapi gir muligens litt bedre livskvalitet sammenlignet med standard behandling eller annen psykoterapi. Det er usikkert om treningsbehandling sammenlignet med avspenning og/eller tøyning påvirker helserelatert livskvalitet. I beste fall kan treningsbehandling ha stor positiv effekt, i verste fall kan treningsbehandling ha liten eller ingen innvirkning pålivskvalitet.
Livskvalitet Studier (deltagere) Sammenligning Resultat (95% KI) Styrke Tiltak: kognitiv atferdsterapi 1 RCT (184) 1 RCT (124) Tiltak: treningsbehandling Standard behandling Andre psykoterapier 4 RCT (193) 2 Avspenning og tøyning 1 RCT (44) 2 Avspenning Tiltak: kosttilskudd 5 RCT (293) Diverse 4 RCT (208) Diverse urter 3 RCT (107) Generelle 1 RCT (34) Magnesium Tiltak: alternativ behandling 1 RCT (99)Akupunktur 1 RCT (96) Biofeedback 1 RCT (20) Massasje 1 RCT (64) Homeopati Tiltak: rehabilitering 1 RCT (47) integrert lokalbasert rehabilitering, 12 mnd Ikke oppgitt Ikke oppgitt Ikke oppgitt Ikke oppgitt Ikke oppgitt Ikke oppgitt Ikke oppgitt Ikke oppgitt OR 1,19 (0,58 til 2,46) 1 MD 10,00 (3,43 til 16,57) SMD -7,06 (-14,6 til 0,47) MD -9,00 (-19,00 til 1,00) <> 1 <> 1 + 1 + 1 + 1 + 1 + 1 + 1 O MODERAT O MODERAT O MODERAT OO LAV OOO SVÆRT LAV OOO SVÆRT LAV OO LAV OOO SVÆRT LAV OOO SVÆRT LAV OOO SVÆRT LAV OOO SVÆRT LAV OOO SVÆRT LAV venteliste bedre OO LAV
Utmattelse Kognitiv atferdsterapi eller treningsbehandling gir trolig mindre utmattelse sammenlignet med henholdsvis standard behandling eller avspenning og tøyning. Det er begrenset med tilgjengelig dokumentasjon om effekt av farmakologisk behandling pågrad av utmattelse.
Utmattelse Studier (deltagere) Sammenligning Resultat (95% KI) Styrke Tiltak: kognitiv atferdsterapi 6 RCT (373) 4 RCT (313) 1 RCT (36) 1 RCT (27) Standard behandling Andre psykoterapier Trening Andre tiltak SMD -0,39 (-0,60 til -0,19)* SMD -0,43 (-0,65 til -0,20)* MD -2.52 (- 7,34 til 2,30) MD -7,12 (-12,83 til-1,14)* MODERAT MODERAT LAV SVÆRT LAV Tiltak: treningsbehandling 4 RCT (220) 1 RCT (66) 1 RCT (31) Qigong 1 RCT (51) Avspenning og tøyning Avspenning og tøyning Venteliste Avspenning SMD -5.09 (-8,79 til -1,40)* MD -5,40 (-7,03 til -3,77)* MD -0,33 (-0,94 til 0,24) MD 0,15 (-0,54 til 0,84) MODERAT LAV LAV LAV Tiltak: farmakologisk behandling 2 RCT (243) fluoxitine 1 RCT (100) hydro- og fludrokort. 1 RCT (30) immunglobulin G Placebo Placebo Placebo Ikke mer effektivt Ikke mer effektivt Ikke mer effektivt MODERAT SVÆRT LAV LAV
Annen behandling Kvaliteten pådokumentasjonen er for mangelfull til at vi kan trekke konklusjoner om effekt av kosttilskudd og alternativ behandling for alle utfallsmål. Det er behov for åoppsummere effekter av tiltak innen pleie og omsorg samt rehabilitering.
Overførbarhet Er populasjonen lik din? Er tiltaket akseptabelt? Er tiltaket gjennomførbart? Er utfallet målt viktig for pasienten? Hva er brukerens ønsker?..
Oversiktsartikler/konsensusdokumenter Forfatter Årstall Goudsmith et al 2012 Disability and rehabilitation Van Cauwenberg et al 2012 European Journal of Clinical Investigation Jason et al 2013 Fatigue: Biomedicine, Health & Behavior Tittel Pacing as a strategy to improve energy management in myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome: a consensus document How to exercise people with chronic fatigue syndrome :evidence-based practice guidelines Energy conservation/envelope theory interventions
Enkeltstudier Forfatter Årstall Tidsskrift Arroll & Howard 2013 Psychology&Health Nunez et al 2011 Clin Rheumatology Risdale et al 2012 Psychological Medicine Tittel The letting og, the building up, (and) the gradual process of Rebuilding: Identity change and post-traumatic growth in ME/CFS Health-related quality of life in patients with chronic fatigue syndrome: group cognitive behavioural therapy and graded exercise versus usual treatment. A randomised controlled trial with 1 year of follow-up The effect of councelling, graded exercise and usual care for people with chornic fatigue in primary care: a randomized trila
Helserelatert kompetanse (health literacy) ikke nødvendigvis åfåfolk til åetterleve helseråd (compliance), men kompetanseheving i seg selv for å legge til rette for informerte beslutninger Slik kompetanse omfatter lese og regne ferdigheter, kritiske ferdigheter og sosiale ferdigheter
www.sunnskepsis.no
www.kunnskapsbasertpraksis.no www.kunnskapsbasertpraksis.no.
Lykke til i egen praksis! www.cfstreningsbehandling.no Lysbildeserien og brosjyren på nettstedet er utarbeidet på oppdrag fra Helsedirektoratet etter gjennomgang av forskningslitteraturen om tilpasset treningsbehandling ved CFS/ME
Referanser www.cfstreningsbehandling.no http://hdl.handle.net/1956/5105 http://www.kunnskapssenteret.no www.sunnskepsis.no http://www.hon.ch/pat.html www.kunnskapsbasertpraksis.no
En systematisk oversikt 1. Klart formulert spørsmål og eksplisitte inklusjonskriterier 2. Systematisk litteratursøk etter relevante studier 3. Kritisk vurdering av inkluderte studier 4. Sammenfatning av funnene 5. Fortolkning av funnene
Gradering av kvaliteten av dokumentasjon og styrken på anbefalinger
Formulate question Select outcomes Rate importance Outcomes across studies Create evidence profile with GRADEpro Rate quality of evidence for each outcome P I C O Outcome Outcome Outcome Outcome Critical Critical Important Not important High Moderate Low Very low Systematic review Summary of findings & estimate of effect for each outcome Guideline development Formulate recommendations: For or against (direction) Strong or weak/conditional (strength) By considering: Quality of evidence Balance benefits/harms Values and preferences Revise if necessary by considering: Resource use (cost) Grade overall quality of evidence across outcomes We recommend using We suggest using We recommend against using We suggest against using Illustration from Holger Schunemann and Yngve Falck Ytter
Formulere et klart definert spørsmål PICO P I C O Populasjon Intervensjon tiltak Comparison Sammenligning Outcome utfall
Hvordan opplever CFS pasienter fysisk aktivitet og hva sier forskningen om effekt?
Populasjon - utvalg Hvordan er sykdommen/tilstanden definert? Hva er de viktigste kjennetegnene som beskriver deltagerne? Er det spesielle demografiske faktorer som det må tas hensyn til? ( f.eks alder, kjønn, rase?) Hva er settingen ( f.eks sykehus, hjemme) Hvem bør sette diagosen? Annet? 37
Tiltak - sammenligning Hvilke tiltak og intervensjoner er av interesse? Er det variasjon i tiltakene? (f.eks type, intensitet, frekevns, varighet...) Skal alle typer inkluderes ( f.eks styrketrening med lav dosering?) Annet???? 38
Utfall Bestem hovedutfall, bør være viktige for pasienten. Bestem to eller tre som er viktigst Resten av hovedutfallene Pass pååfåmed både positive og negative effekter (bivirkninger) Vurder type og måletidspunkt for utfalllene 39
Konklusjon Treningsbehandling gir Mindre utmattelse Usikker effekt på livskvalitet og smerte Fysisk aktivitet kan oppleves positivt Individuelt tilpasset treningsbehandling Hensyn til total belastning, utgangsstatus og dagsform Mestring og vedlikehold av fysisk aktivitet krever Egenkontroll Aktiviteten oppleves positivt Identitet utfordret Ved spørsmålstegn ved sykdom God kunnskap og støtte fra helsepersonell
Resultat (III) Systematisk oversikt med RCT; målt utmattelse
Hvordan opplever CFS pasienter fysisk aktivitet og hva sier forskningen om effekt?
Hvordan opplever CFS/ME pasienter fysisk aktivitet - fokusgruppestudie Ikke negative til fysisk aktivitet Fysisk aktivitet positivt og nyttig Egenkontroll, kroppskunnskap og lystbetont suksesskriterier Standardiserte treningsprogram kan gi tilbakefall Følelse av at kroppen svikter, push-crash...og plutselig såseier det pang. Såslår kroppen seg av, da vil han ikke mer. For da har du presset så lenge og så mye, det er tydelig at det går igjen, kroppen slår seg av sjølv. (Aurora) Larun 2011
Fysisk aktivitet forebygger dekondisjonering styrker immunsystemets funksjoner forbedrer mitokondriefunksjonen i muskelfibrene gir økt blodgjennomstrømning bedrer depressive symptomer kan gi mindre utmattelse Spesielle utfordringer for pasienter med CFS/ME, der kjernesymptomene er anstrengelsesrelaterte!
www.cfstreningsbehandling.no Hva er kronisk utmattelsessyndrom (CFS/ME)? Hvordan kan du som fysioterapeut hjelpe pasienten å kartlegge og utnytte egne ressurser? Hvordan kan du utarbeide et individuelt tilpasset behandlingsopplegg og gi god oppfølging? Hvordan kan du hjelpe pasienten åhåndtere tilbakefall på en forsvarlig og betryggende måte?