Lave ryggsmerter Nettundervisning 17/12-13 Knut Jørgen Haug Ortopedisk avd. STHF-Skien 1
Disposisjon Definisjon/ incidens/prevalens Diagnosestilling, hvor sikre er vi? Nederlansk doktorgrad feb 13 Konservativ behandling Ulike terapiformer Deres dokumentasjonsgrunnlag Ortopedisk kognitiv intervensjon på poliklinikken 2
Definisjoner Korsryggsmerter deles inn i: Akutte (< 3 mnd varighet) Subakutte (mellom 6-12 ukers varighet) Langvarige (> 3 mnd varighet) Eller: Uspesifikke Med nerverotsaffeksjon Med mulig alvorlig underliggende sykdom -Nasjonale kliniske retningslinjer (Formi.no) 3
Prevalens korsryggsmerter Punktprevalens mellom 15-30% 1-årsprevalens på ca 50% Livstidsprevalens 60-70% -Nachemson et al. Neck and back pain- 2000 -Bogduk et al. Medical management of acute and chronic low back pain. An evidence-based approach. 2002 4
Prevalens bensmerter 14-40% bensmerter i relasjon til korsryggsmerter 5% radiculære smerter i henhold til strenge kliniske kriterier 2% livstidsprevalens for kirurgisk signifikant prolaps -Bogduk et al. Medical management of acute and chronic low back pain. An evidence-based approach. 2002 5
Naturlig forløp 60% har reduksjon av smerter og arbeidsuførhet ila 1 mnd 80% er tilbake på jobb etter samme periode 20-40% plager > 3 mnd = langvarige Opp til 70% har hatt recidiverende smerter ila 1 år 10-15% av disse har betydelig redusert aktivitet -Nasjonale kliniske retningslinjer (Formi.no) 6
Økonomiske forhold Rygglidelser er den ikke-dødelige tilstanden som koster samfunnet mest 2003: 40.000 uføre pga rygglidelser 4-5000 nye uføre hvert år pga dette Totalkostnad estimert for rygglidelser er 13-15 mrd kroner -Formidlingsenheten for muskel- og skjelettlidelser 7
Økonomiske forhold 10% av alle fastlegekontakter 10% av disse henvises til spesialist 26% av alle pasienter hos fysioterapeut 82% av kiropraktorenes pas.kontakter 80-90% av kostnadene til korsryggsmerter til de 10-20% med langvarige plager 8
Utvikling Stigende prevalens fra 1970-1995 Etter dette er prevalensen stabil (og kanskje noe fallende...) Ingen anatomiske forandringer har inntruffet Ingen samhandling mellom ulike aktører før Bedret siste årene (?) -Waddel; The Back Revolution 2004 9
Røntgen: Bildediagnostikk Degenerative forandringer like hyppig hos asymtomatiske individer -Van Tulder et al; Spine 1997 Spondylolyse: Pars defekt hos ca 7,2% og likt fordelt på symptomatiske og asymptomatiske -Moreton RD; JAMA 1966 og Magora et al; voksne scan j rehab med 1980 Spondylolistese: Ikke mer LBP enn normal befolkning -Van Tulder et al. Brudd ved osteoporose (ikke akutt)- like gjerne scintigrafi -Cook et al; scan j rheum 2002 10
CT Stort sett erstattet av MR Best på vurdering av facettleddsartrose,men: We failed to find an association between facet joint arthritis, identified by CT, at any spinal level and low back pain in a community-based study population -Kalichman et al. Spine 2008 11
MR Modic forandringer: Ødem forandringer på vertebra i tilknytning til endeplaten sett på MR Type 1- lavsignal forandringer på T1 og høysignal forandringer på T2 Type 2- høysignal forandringer på begge 12
MR Modic forandringer i L5-S1 er assosiert med ryggsmerter -Kuisma 2007 Modic forandringer kombinert med skivedegenerasjon er assosiert med -Schenk et al 2006, Kjær et al 2006 og ryggsmerter Peterson et al 2007 Modic 1 er sterkere assosiert med ryggsmerter enn Modic 2-3 Gir håp om bedret diagnostisk og prognostisk subklassifisering, men resultatene varierer og må vurderes systematisk før klinisk rutinepraksis -Albert, Mannische 2007 -Nasjonale retningslinjer 13
Modic-forandringer Iordanova et al.tidsskriftet, 2010: Oversikt over ny forskning på MR funn og genetiske forhold ved kroniske ryggsmerter Inflammasjonsprosess og innvekst av nerver er genetisk betinget Trenger mer forskning Syddansk Rygcenter: EuroSpine J april 13 Bioclavid (Kombiprep.m/amoxicillin) i 100 dgr mot placebo Markert bedre effekt enn placebo på pas med Modic I og tidligere prolaps Multisenter studie i Norge og Odense fra januar 14 14
Paul Willems: Decision making in surgical treatment of chronic low back pain Supplement februar 2013 Acta Orthopaedica Evaluere bruk av prognostiske tester blant nederlandske ryggkirurger Verifisere om gipsing reduserte lumbosakral bevegelighet Verifisere om dette kunne predikere prognose ved fiksasjon 15
Paul Willems: Decision making in surgical treatment of chronic low back pain Supplement februar 2013 Acta Orthopaedica Vurdere om diskografi i nabosegmenter kan predikere utkomme av fusjon Nålplassering? 16
Vurdere om ekstern fiksasjon i pedikler kan predikere resultat ved fusjon Avgjøre nøyaktighet ved tester i klinisk praksis for å predikere resultat av fusjon ved LBP 17
Resultater: Ingen konsensus i bruk av diagnostiske tester blant ryggkirurger i Nederland Gips ga ikke signifikant reduksjon av bevegelighet i lumbosakralområdet Gips på tidligere ikke-opererte pas predikerte noe bedre resultat ved fusjon enn konservativ behandling Diskografi i nabosegmenter viste ingen sammenheng med resultater ved fusjon 18
Resultater: Ekstern fiksasjon ga ingen nyttig informasjon og hadde mye komplikasjoner Systematisk gjennomgang av litteratur viste lav nøyaktighet ved MR, gips, ex.fix, diskografi og fascettleddsblokade som preoperativ vurdering før fiksasjonskirurgi Ingen undergruppe av pasienter kunne identifiseres der fusjonskirurgi var en pålitelig og effektiv behandling 19
Andre invasive diagnostiske prosedyrer som har vært forsøkt: Blokade av mediale gren av dorsale lumbale ramus kan gi diagnosen zygapofysiale smerter hos 15-40%. dog 30% falske positive - Bogduk et al, 1983, 1994 og 1995 Diskografi i aktuell skive kan gi diagnosen diskogene smerter hos 40% av LBP -Schwarzer et al; Spine 1995 men diskografi på asymptomatiske individer gir også smerter. -Carragee et al; Spine 2000 IS-leddsblokade ga lindring hos15% hos langvarig LBPpasienter -Dreyfuss et al; Spine 1996 og Maigne et al.; Spine 1996 20
Behandling Injeksjonsterapi mangler overbevisende data ift. effekt -Nelemans et al; Cochrane 2003 Det forligger ikke bevis for at manipulasjonsterapi er bedre enn annen behandling ved akutt eller kronisk LBP -Assendelft et al; Ann Intern Med 2003 Ingen spesiell treningsform har vist seg effektive ved behandling av LBP Det er heller ikke sett noe forverring ved hard trening -Mannische et al; Lancet 1988 Ryggskoler viser noe effekt på kronisk LBP, men kost-nytteeffekt er ikke kjent -Van Tulder et al;cochrane 2003 21
Biopsykososial modell med tverrfaglig rehabilitering har vist noe effekt på funksjon og smerter. Økt tibakevending til jobb er ikke vist -Guzman et al; Cochrane 2003 Kognitiv-adferds behandling har vist noe effekt, men man har ikke vist hvem som kan være egnet til slik behandling -Van Tulder et al; Cochrane 2003 Kognitiv-/treningsterapi viste lik effekt som fusjonskirurgi, bortsett fra på radierende smerter -Brox et al; Spine 2003 22
Kort oppsummert: Det er ikke lettså enkelt er det -Kristiansen, Kjartan et al.- Brillefint - DumDum Boys:Gravitasjon (2006) 23
Eller kanskje er det så enkelt: -Annonse VG 01.12.13 24
Poliklinikk Anamnese Pasient-lege forhold Kartlegging av tilstand Skille ut mulighet om andre årsaker til ryggsmerter -Alvorlig underliggende sykdom- røde flagg! -Foci utenom ryggen Finnes ikke dokumentasjon at dette gir mer presis diagnose ift uspesifikke korsryggsmerter 25
Klinisk undersøkelse Inspeksjon: Viktig for pasienten! Anbefales på Formi.no- deformiteter? Ikke vist validitet ift diagnose eller for å predikere behandling Palpasjon: Viktig for pasienten! Ikke kunnet påvise at det hjelper til sikker diagnose -Strender et al; Spine 1997 og Waddell et al; BMJ 1982 -McCombe et al; Spine 1989 Fravær av smerter: Se etter foci utenfor ryggen 26
ROM: Innskrenket ved alle etiologier ved LBP Ulike tester usikre McKenzies tester for diskogene smerter har vist reliabilitet opp mot diskografi i noen studier Nevrologisk undersøkelse Ved funn: LBP radikulopati Viktig for å berolige pasient 27
Pasientens bilde Ryggen er ikke til å stole på Føler at det skjer noe i ryggen Har fått mange forskjellige forklaringer Noe sklir ut i ryggen, kiropraktor har tidligere satt det på plass, men nå går ikke det lengre Har trent stabilitet og blitt verre, hva kan gjøres utenom avstivning? 28
Skademodellen Hendelse, belastning, agens Skade Smerte Avlastning - fjerne agens Reparasjon Rehabilitering Frisk 29
Spørsmål vi kan stille oss Hvorfor er ergonomiske råd om riktig ryggbruk stort sett uvirksomme? Hvorfor får vi ikke prolaps av å misbruke ryggen? 30
Shit happens - det skjer modellen Shit happens, det skjer Smerte Du har ikke gjort noe galt Du er ikke ansvarlig for smerten Den forsvinner av seg selv Du kan dempe ubehaget/smerten hvis den er for plagsom Du blir frisk Shit can happen again, det kan skje igjen 31
Refleksjoner Bidrar våre diagnoser til å skape trygghet? Bidrar våre forklaringer til å skape trygghet? Stabiliserende trening til en pasient med diagnosen instabilitet Forsterker behandlingen pasientens oppfatning om slark i ryggen? 32
Ortopedisk kognitiv intervensjon Gir pasienten innsikt i hva de forskjellige undersøkelsene og tester sier og hva resultatet betyr Gir pasienten forståelse og ikke bare informasjon Ikke fortell pasienten at det er ingenting å være redd for Gi grunner for ikke å være usikker lenger, med andre ord innsikt og trygghet 33
Det bilde vi har i hodet om hva som foregår i ryggen vil i høy grad påvirke måten vi bruker ryggen på Valdisholm 34 Fra Aage Indahls bok: Når ryggen krangler
Desto mer dramatisk bilde, desto mer innflytelse på adferden Hvilket bilde pasienten har i sitt hode må vi finne ut Hvilket bilde pasienten har etter konsultasjonen, det har vi bidratt til Valdisholm 35
Convinsing the patient to stay active vs. Advicing the patient to stay active 36
Dette kan være krevende polikliniske samtaler som tar lenger tid en 20 minutters konsultasjon Alternativt gjør man det på klassisk kirurgisk vis: Viser pasienten høflig ut døren