Lumbal spinal stenose

Transkript

1 Lumbal spinal stenose Eric Franssen Kir Ort Klinikk SUS Definisjon Forsnevring av spinal kanalen som medfører kompresjon av de nevrogene strukturer før de forlater foramen neurale. Kan strekke seg over flere segmenter. Etiologi Kongenitt/developmental Degenerativ spinal stenose Spondylose, påleiringer, hypertrophi av fasettledd, redusert skivehøyde, bukende skiver, hypertrofisk bukende ligt flavum > stenose Degenerativ spondylolistese (hyppigst L4-L5) Frakturer med feilstilling Tumor (primær, met.)

2 Anatomisk lokalisasjon Sentral: (nedre) fasettledd hypertrophi, hypertrophisk lamina, hypertrophisk ligt flavum, bukende skive Lateral: (øvre) fasettledd hypertrophi (affeksjon av nerverot på skivenivå), ofte kombinasjon bukende/degenerert skive. (sjelden i foramen) Lumbar extension causes 15 % decrease in the area Lumbar flexion causes 12 % increase in the area (Inufusa et al. Spine 1996) Symptomatologi Nevrogen intermitterende claudicatio uni/bilateral. Bedres ved å sitte, flektere lumbalcolumna (sykle, rullator, spark, staver), ligge. Caddy sign. Stillingsavhengig symptomer. Forverres ved aktivitet, ved å stå, ved ekstensjon av columna. Redusert gangdistanse.

3 Symptomatologi Ofte intermitterende, utstrålende nevrogene fenomener i begge ben (brenning, nummenhet, smerter, paresthesier, tyngdefølelse og svakhetsfølelse). Obs mange har ensidige smerter, konstante radikulære, som forverres ved extension, aktivitet (lat spinal stenose med affeksjon av enkel nerverot). Ryggsmerter (degenerativ rygg) obs bedres lite ved operasjon. Klinikk Hos mange normal klinisk us Nedsatte reflekser, sensoriske utfall, Lasègue +, nedsatt bevegelse i LS columna, blæredysfunksjon. differential diagnostikk Perifer nevropati (diabetes) Trochanter bursitt Hofteledd artrose Vaskulær claudicatio... Lave korsryggsmerter med refererte bensmerter

4 RTG diagnostikk RTG: spondylose/artrose, degenerativ spondylolistese, vertikaltstillt fasettledd (flower-pot), kort pedikkel. CT/MRI: foramen/lat + sentral prolaps. CT viktig info om ben komponent (Fasettledd). Ikke pålitelig for sentral stenose. MR +/- axial load Lumbal myelografi/ct myelografi: beste us, viser både sentral og lat stenose med rotaffeksjon. Nevrofys us: ikke rutinemessig (evt ved mistanke polynevropati, avansert ryggdegenerasjon, ) MR kriterier AP diameter dural sekk normal 12 mm. LSS < 7mm MR kriterier ved SUS areal duralsekk <1 cm2 lett LSS 0,8<areal>0,5 cm2 moderat LSS areal < 0,5 cm2 uttalt LSS Radiologiske kriterier 20-25% av personer over 60 år, som har billedmessig (MR) spinal stenose, har ikke symptomer. Graden av LSS korrelerer dårlig med graden av symptomer.

5 Demo Schizas 2010 Naturlige forløp Ikke godt kartlagt. Forbedring hos noen. Lite forverring av symptomene over tid hos stor andel av pasientene.

6 Behandling Knyttet til graden av symptomer, pas. ønsker og medisinsk status. Sjelden alvorlig progresjon av nevrologiske symptomer. En kan trygt se situasjonen an og berolige pas. Konservativ behandling bør forsøkes først. Konservativ behandling Analgetika/NSAIDS Fysioterapi (tøyninger, styrkning ryggmuskulatur, generell fysisk trening) (Korsett som redusere ext i L col) (Injeksjon av epidurale steroider,...) Lite dokumentasjon... Operativ behandling Operasjon når: Konservativ behandling (min 6 mnd) ikke gir subjektiv tilfredstillende effekt. Progresjon av nevrologiske symptomer. Sterke plager

7 Operativ behandling 1 Laminektomi (fj ligt flavum + dekompresjon lat recess evt + medial partiell fasettektomi) Operativ behandling 2 Minimal invasiv midtlinjebesparende (bevare bakre ben og ligt strukturer) dekompresjon (bilat arcotomi / unilat med crossover ) Operativ behandling 3 Dekompresjon + fiksasjon (spondylodese) instrumentelt eller uinstrumentelt

8 Operativ behandling 4 X-stop (implantat/spacer mellom proc spinosi) (FDA godkjent nov 05) indirekt dekompresjon. (Reduces disc pressure, unloads facets, increases area of canal, increases area of foramen neurale.) Opr & forventet resultat En analyse av 74 studier visste good to excellent result i 64 % av pas operert for LSS ved 5 års (Turner JA et al. spine1992) Pas med lumbale ryggsmerter som dominerende symptom har dårligere resultat (Katz et al. spine 1995) Opr & komplikasjoner Dura skader 8,5% (Swedish spine register) 8,5% ved dekompresjon (5,5% ved dekompresjon + fusjon) RF: alder + røyk (Strømqvist Eurospine 2011) Infeksjon 5% (Sport study) Residiv stenose 3% (2 år) (Sport study) Nerverotskade 1% (Sport study)

9 Opr vs kons beh Det finnes ingen gode studier som sammenligner kirurgiske og konservative behandlings opplegg ved LSS (Cochrane 2005) Opr vs kons beh Patients who underwent surgery showed significantly improvements in all primary outcomes (ODI, SF 36) than did patients who were treated nonsurgically (Sport study Weinstein & Co NEJM 2008) Gjelder også for degenerativ spondylolistese Takk for oppmerksomheten...