Skulderkirurgi. Berte Bøe Overlege Artroskopiseksjonen Ortopedisk avdeling Oslo Universitetssykehus

Transkript

1 Skulderkirurgi Berte Bøe Overlege Artroskopiseksjonen Ortopedisk avdeling Oslo Universitetssykehus

2 Disposisjon Anatomi Akutte skader Impingement Rotatorcuffskader Labrumskader/SLAP Bicepsskader Artrose AC-ledd Komplikasjoner

3 Anatomi

4 Anatomi

5

6 Akutte skader Brudd Clavicula, Scapula, Proximale humerus Skal alle vurderes for operasjon akutt Luksasjoner AC-ledd, GH-ledd, luksasjonsfracturer Skal vurderes og reponeres akutt Akutte bløtdelsskader Kar og nerveskader, muskel- og seneskader Skal vurderes. Kar og nerveskader haster. Muskel/seneskader kan vente noen dager

7 Skulderlidelser Mange lidelser kan behandles kirurgisk Når bør pasienten henvises til ortoped? Smerter -natt/arbeid/sport Kraftnedsettelse Bevegelsesinnskrenkning Traume som ikke blir bra etter noen uker Konservativ behandling uten effekt

8 Impingement syndrom Kjært barn har mange navn Inneklemmingssyndrom Subacromiell bursitt Supraspinatustendinose Painfull arc syndrom

9 Klassifikasjon Primær impingement Primær patologi sitter i subacromialrommet Outlet impingement: tranghet i det subacromielle rom gir irritasjon av bursa/sene Non-outlet impingement: overbelastning/traume gir øket trykk og deretter inflammasjon Sekundær impingement Primær patologi sitter utenfor subacromialrommet Muskulær dysfunksjon, pareser, holdning Instabilitet Annen intraartikulær patologi

10 Skal pasienter med Impingement opereres? manglende effekt av konservativ behandling kliniske funn som underbygger diagnosen påvist strukturell forandring som forårsaker symptomer

11 Ortopedisk tilnærming Pasienter under 40 år har som regel sekundær impingement Operasjon for impingement alene blir da som regel feil behandling

12 Kirurgisk behandling Artroskopisk subacromiell dekompresjon Diagnostisk artroskopi for evt ledsagende patologi Visuell oversikt i det subacromielle rom (Rotatorcuffen, AC-leddets underside, acromion)

13 Post operativ behandling Gradvis økende aktivitet, ingen absolutte restriksjoner, men unngå overbelastning Muskler har dårlig status Forstyrret humeroscapulær rytme Dårlig holdning

14 Oppsummering Impingement I utgangspunktet ikke primær impingement hos yngre pasienter Behandles med adekvat fysioterapi Ved manglende effekt henvises til ortopedisk vurdering mtp operasjon

15 Rotatorcuffskader

16 Rotatorcuffskader Subscapularis Supraspinatus Infraspinatus Teres minor Bicepssenen går ut i rotatorintervallet

17 Etiologi Traumatisk ruptur i frisk sene Akutt på kronisk (traumatisk ruptur i degenerativ sene) Degenerativ spontan ruptur

18 Partielle skader Svært omdiskutert hvordan disse skal behandles

19 Fulltykkelsesrupturer Affiserer hele senen, varierende grad av bredden Krever som regel operasjon hos yngre pasienter

20 Utredning Anamnese Symptomer Kliniske funn Impingement Redusert bevegelighet Redusert kraft Supraspinatus: 60 o abduksjon /45 o fleksjon / full innadrotasjon Infraspinatus: 0 o utadrotasjon og abduksjon Subscapularis: belly-press, lift off test, bear hug

21 Radiologi MR Beskriver grad av retraksjon og hvilke sener som er affisert. Kan se fettinfiltrasjon og atrofi MR-artrografi UL Kan være verdifullt supplement til klinisk undersøkelse RTG Utelukke fracturer og se høystand av caput

22

23 Konservativ behandling Hos eldre pasienter med lite symptomer Hos noen yngre pasienter med liten retraksjon av senen på MR, god funksjon, god styrke, lite smerter kan man avvente operasjon og kontrollere pasienten etter 2-3 mnd.

24 Operativ behandling Helst operasjon innen 4 mnd

25 Subscapularisruptur Vanligvis etter traume En fulltykkelsesruptur skal som prinsipp sutureres Helst operasjon innen 6 uker

26 Bicepssenen Tenodese Fjerne biceps lange hode fra leddet og fiksere senen lenger distalt Tenotomi Klippe biceps lange hode ved festet i skulderleddet og la den trekke seg ned i sulcus

27

28 Ikke reparerbar cuffruptur Partiell sutur Sene transfer Skulderprotese Artrodese

29 Restriksjoner etter cuffsutur Skulderlås (Gilchrist, Richards fatle) i 4 uker dag og natt Skulderlås 6 uker natt I denne perioden skal man trene bevegelighet 4-6 ganger daglig.

30 0-6 uker Max 45 grader fleksjon og 45 grader abduksjon Max 20 graders rotasjon (0 grader ved sutur av subscapularis)

31 6-12 uker Fri bevegelighet Max 1-2 kg belastning Tøye i ytterstilling for å øke bevegeligheten

32 Etter 12 uker Øke bevegelsesutslag og motstand etter evne

33 Oppsummering Cuffsutur Subscapularis skal repareres raskt Supraspinatus skal som regel repareres hos yngre pasienter Behandles primært konservativt hos eldre pasienter med lite symptomer Hos eldre med vedvarende funksjonstap og smerter kan operasjon redusere plagene

34 Skulderinstabilitet Fremre Bakre Øvre (SLAP-lesjoner) Multidireksjonell

35 Skulderluksasjoner Akutt operasjon kun der det er betydelig instabilitet etter reponering Planlagt kirurgi etter 2. eller 3. gangs luksasjon eller gjentatte subluksasjoner Subakutt operasjon hos de yngste er omdiskutert (50-70% residiv etter inngrep hos pasienter under 25 år)

36 Kirurgisk behandling Artroskopisk teknikk Bankards prosedyre: sutur av labrum og oppstramming av ligamentene Åpen teknikk Ved fraktur av glenoidkanten og ved residiv Latarjet: flytter coracoid med conjoined tendon til glenoidkanten

37 SLAP-lesjoner «Superior Labral Anterior to Posterior» lesion

38 Etiologi Akutt skade Fall på utstrakt arm eller armen hekter Kronisk overbelastning Bruk av armen over hodet Yrkesrelatert Kastere (idrett)

39 SLAP-lesjoner Vidt spekter av symptomer som ofte inkluderer smerte, redusert funksjon og kneppinger i leddet Uspesifikke kliniske funn Upresise og usikre radiologiske funn Finner SLAP-lesjoner i ca 10% av alle artroskopier Sekundære symptomer i form av impingement er ikke uvanlig

40 Klassifisering SLAP

41 SLAP type 2 Øvre labrum og bicepssenefestet er løst fra glenoid

42 Kirurgisk behandling SLAP-lesjon type 2 Fikseres med suturanker

43 Restriksjoner etter labrumsutur Skulderlås (Gilchrist, Richards fatle) i 4 uker dag og natt Skulderlås 6 uker natt I denne perioden skal man trene bevegelighet 4-6 ganger daglig.

44 Restriksjoner etter labrumsutur 0-4 uker: Max 45 grader fleksjon og abduksjon, max 20 grader rotasjon. 4-8 uker: fri bevegelighet. Max 1-2 kg. Etter 8 uker: Gradvis økende belastning.

45 Oppsummering Instabilitet Omdiskutert om man skal operere ved 1.gangs luksasjon Operasjon etter gangs luksasjon eller recidiverende subluksasjoner Vær oppmerksom på mulighet for SLAPlesjoner og multidireksjonell instabilitet

46 Glenohumoralledds artrose Primær Sekundær Fractursekvele Instabilitet, rotatorcuffruptur

47 Kirurgisk behandling Godt alternativ med protese ved uttalte smerter, hvilesmerter og redusert funksjon

48 Forskjellige protesetyper Hemiprotese Anatomisk totalprotese Revers protese

49 Leddregisteret Skulderproteser

50 Årsak til skulderprotese

51 Restriksjoner etter proteseoperasjon Gunstig å komme tidlig i gang med bevegelsestrening under skulderhøyde Evt. tilheling av tuberkler (etter fractur) og sutur av cuff gir restriksjoner. Dersom subscapularis er suturert må man unngå forsert innadrotasjon i 12 uker.

52 AC-ledds luksasjon Fall direkte på skulderen Klassifiseres etter Rockwood/Tossy 1-6

53 Akutt behandling Type 1 og 2 Konservativ Fatle i 1-2 uker, unngå tunge løft i 6 uker Type 3 Konservativ, men noe omdiskutert. Vurdere operasjon hos unge med tungt fysisk arbeid og hos idrettsutøvere Over 80% blir bra med konservativ behandling, bedring i 1 år etter skaden Like gode resultater etter sekundær som primær operasjon Type 4-6 Opereres skopisk eller åpent. (Rockwood and Matsen: The shoulder. Rockwood and Green: Fractures in adults, vol 7,2010)

54 Kirurgisk behandling Vurderes etter 1 år ved vedvarende smerteplager, redusert funksjon, tretthet, muskelstivhet og kosmetisk skjemmende feilstilling Type 1 og 2 Type 3 Distal claviculareseksjon Rekonstruksjon av CC-ligamentet. Weaver-Dunn: reseksjon av laterale clavicula. Bruker CA-ligamentet til å rekonstruere CC-ligamentet

55 AC-luxasjon Konservativ behandling akutt, >90% blir bra Vurdere operasjon ved plager etter 1 år

56 AC-ledds artrose Hyalinbrusk til fiberbrusk allerede før 20 års alder Menisken degenererer i 40 årene Degenerative forandringer hos 100% ved 50 år Artrose ses også hyppig hos yngre

57 Utredning Klinisk forstørret ledd Ømhet ved palpasjon Positiv cross body test -90 graders flektert arm, albue mot andre skulder Rtg. AC-ledd MR

58 Konservativ behandling NSAIDs, cortisoninjeksjoner, fysioterapi.

59 Kirurgisk behandling Ved vedvarente symptomer etter konservativ behandling Reseksjon av laterale clavicula (0,5-1 cm) Gode resultater etter kirurgi (gjøres både skopisk og åpent)

60 AC-ledds artrose Forsøke konservativ behandling Gode resultater ved kirurgisk behandling

61 Restriksjoner etter lateral clavicula reseksjon Fri bevegelighet Begrenses av smerter, spesielt de første 2 uker Anbefales ikke tunge løft de første 6 uker (12 uker ved ligamentrekonstruksjon)

62 Komplikasjoner etter skulderkirurgi Infeksjoner Artroskopi <0,5% Åpen operasjon 0,5-1% Pseudartrose Nerveskader Karskader

63 Post operative infeksjoner Oppstår vanligvis mellom dag 3-14 Ved mistanke: kontakt ortoped/legevakt Ta blodprøver Ikke starte antibiotika før det er tatt bakteriologiske prøver fra leddet!!

64 Post operative infeksjoner Bakteriologiske prøver fra ledd/sår Skylling av leddet Intravenøs antibiotika i 2 uker Per oral antibiotika fra 2 til 6 uker

65 Skulderkirurgi -konklusjon Pasienter med brudd, luksasjoner og nerve/karskader skal vurderes av legevakt/ortoped akutt Noen bløtdelslidelser trenger rask behandling Subscapularisrupturer Andre cuffrupturer med pseudoparalyse Intraktable instabiliteter Noen pasienter trenger som regel operasjon for å bli bra Recidiverende luksasjoner SLAP-lesjoner Cuffrupturer Mange pasienter vil profitere på kirurgisk behandling når man ikke når målet med konservativ behandling

66 Takk