TRYGG PÅ SKULDER Når bør vi henvise til ortoped? Informasjon om operasjoner som utføres på SØ

Transkript

1 TRYGG PÅ SKULDER Når bør vi henvise til ortoped? Informasjon om operasjoner som utføres på SØ Kst. overlege Georgi Kotsev ortopedisk avdeling SØ

2 Operasjon / ikke operasjon Når bør en skulderpasient henvises til ortoped. Operasjoner som utføres på SØ

3 Anatomi

4 Anatomi

5 Anatomi

6 Anatomi

7 Anatomi Bony and capsular stability is sacrificed to allow for large range of motion Large range of motion is possible because of few bony restraints

8 Anatomi and a wide glenohumeral joint capsule which does not restrict movement until an extreme of motion occurs

9 How is stability achieved?

10 Dynamic stabilizers Compression into the glenoid results from the simultaneous action of the rotator cuff muscles

11 Operasjon / ikke operasjon Ingen tvil: BRUDD LUKSASJONER AKUTTE BLØTTDELSSKADER

12 Anatomi

13 Operasjon / ikke operasjon INGEN TVIL Ingen tvil: BRUDD Claviculafraktur Scapulafraktur Proximal humerusfraktur Brudd i cervical columna

14 Operasjon / ikke operasjon INGEN TVIL LUKSASJONER ELLER LUKSASJONSFRAKTURER AC leddsluksasjon (sternoclaviculær sjelden) GH leddsluksasjon Luksasjonsfraktur GH ledd eller + claviculafraktur ved høy energitraumer eller floating shoulder(ipsilateral fractures of the clavicle/ac joint injury and scapular neck)

15 Operasjon / ikke operasjon INGEN TVIL Floating shoulder

16 Operasjon / ikke operasjon INGEN TVIL AKUTTE BLØTTDELSSKADER Muskel-/seneskader Nerveskader Karskader Nakkeproblemer-prolaps i nakken Medfødte anomalier: Os acromiale Misdannelser i skulderscapula,clavicula,humerus Artrose / slitasjegikt - simptomgivende

17 Suprascapularis nerven Motorisk nerven Nerven som utspringer fra den øvrige delen av brachial plexus,( C5, C6 røtter, sjelden C4 Inervasjon m.supraspinatus, m. infraspinatus Har kritiske punkter hvor det er trangt og kan lett traumatiseres: suprascapular notch og spinoglenoid notch

18

19 Årsaker: Nervetraksjon: Overhead idrett: volleyball, baseball, vektløfting. Gjentatte mikrotraumer in notch Skulderskader: frakturer eller kontusjon. Kirurgi: iatrogene skader Artroscopisk kirurgi ( med bakre skulderportal) Distal clavicula reseksjon Famillæry kalsifikasjon av superior transverse scapular ligamentet. Kompresjon: ganglion eller paralabrale cyster pga defekt i bakre kapsula og bakre labrumskader. Spinoglenoid notch 75%; Suprascapular notch 20%

20

21 Kliniske prestasjoner Smerter i skulder (posterolaterale) Ømhet over suprascapular notch og over infraspinatus fossa ved palpasjon. Mindre og mer strålende nedover ved kompresjon i spinoglenoid noch. Nedsatt muskelkraft funksjon: Redusert abduksjons og eksternrotasjonskraft. Infraspinatus > Supraspinatus, hvis nervekompresjon ved spinoglenoid noch isolert reduksjon av infraspinatus.

22 Diagnose Anamnes, Klinisk undersøkelse: ROM, kraftprestasjon av supraspinatus/ infraspinatus, stabiltetstesting. Røntgen MR,ultralyd Elektronevrografi og miografi EMG: Denervation in Infraspinatus > supraspinatus.

23 Behandling Konservativ alltid først Hvis ikke mekaniske årsaker for nervekompresjon kan påvises trenger ikke kirurgi og symptommer går over som vanlig. Trenger styrking av enkelte muskelgrupper: trapezius, serratus, romboideus; rotatorkaffen og periskapulær muskulaturtrening. viktig scapularetraksjonsøvelser,

24 Kirurgisk behandling Kirurgisk behandling Hvis ikke responderer på konservativ behandling i løpet 6 mndr. Dekompresjon av n.suprascapularis og spalting av lig. transverse scapularis superior. trapezius-splitting tilgang til scapulær notch Posterior tilgang til å fjerne cyster eller tumor ved spinoglenoidal notch. Skopi for å identifisere bakre labrumskader. cyster og ganglion oftest pga labrum eller posterior capsulaskader.

25

26 N.axillaris nevropatier: skader og Quadrilateral (quadrangular) space syndrom Gowers Deltoid weakness Shoulder is elevated by trapezius. Slight abduction by supraspinatus. Anatomi: C5-6, gren fra plexus brachialis bakre delen. Innervasjon: Motor: Deltoid; Teres minor Sensorisk: hud over lateral skulder. Skadeårsaker: traumer; ledd dislokasjon (anterior); humerusfrakturer, kirurgi. Klinisk: Svak abduksjon & ekstern rotasjon, atrofi i deltoideus m.

27

28 Quadrilateral (quadrangular) space syndrom N.axilaris blir komprimert i quadrangularromet Klinisk prestasjon: Alder: oftest mellom 22 to 35 år,idrett basket, beisball. Smerter rundt i skulder forverres ved abduksjon & ekstern rotasjon. Ømhet ved palpasjon Quadrilateralromet Ved festested av teres minor muscle Paresthesier: Lateral skulder; Upper posterior arm Svekket funksjon av Muscles: Teres minor ± Deltoid External rotasjon og abduksjon

29 Diagnose Diagnose: EMG: Denervasjon av teres minor MRI: Selektiv atrofi av teres minor ± deltoid muskel med normal sen. Subclavia arteriografi. A. circumflexa humerus posterior

30 Skulder - operasjon / ikke operasjon RELATIVE INDIKASJONER Impingement - resistent/ikke effekt av Fysioterapi,NSAID s,cortisoninjeksjoner i en viss periode Cuffskader: på degenerativ bakgrunn, partielle cuffrupturer Labrumskader SLAPskader Bicepstendinitter Multidireksjonell instabilitett

31 NÅR HENVISE Kriterier for henvisning til ortopedkirurgien Smerter - natt / arbeid / sport Kraftnedsettelse Bevegelsesinskrenkning Skuldertraume, hvor symptomerne ikke legger seg i løpet av uker, spesielt yngre Konservativ behandling uten effekt: Fysioterapi, subakromiale blokader, NSAID

32 SKULDERSMERTER Myogene smerter Subacromielle smerter Artrosesmerter Rheumatoid artritt Neuroene smerter Frozen shoulder Labrumskade SLAP lesjon Frittlegeme Instabilitett

33 Den elektive skulderkirurgens tre dominerende sykdomsgrupper Subacromiell smertetilstand Skulderinstabilitett Glenohumeral artrose/artritt

34 Operasjoner som utføres på SØ SKULDER BRUDDBEHANDLING ÅPENT SKOPISK BEHANDLING PROTESEKIRURGI

35 AC leddsluksasjon Klassifikasjon AC-leddsluksasjoner inndeles vanligvis etter Tossy eller Rockwood som følger: Tossy: ( Clin.Orthop 28: 111, 1963 ): Grad I Ingen større feilstilling i leddet ( distorsjon ) Grad II Distale clavicula dislosert med ca. en halv benbredde (subluksasjon ) Grad III Dislokasjon større enn halve benbredden ( totalluksasjon ) Rockwood ( i Rockwood og Green 96): Type I Distorsjon uten feilstilling Type II Ruptur av acromioclaviculære ligamenter, coracoclaviculære lig. Intakt Type III Ruptur av både acromioclav.lig og coracoclav.lig, en benbreddes dislokasjon. Type IVSom III, men posterior dislokasjon av clavicula. Type VSom III, men også avløsning av muskeltilheftninger, svær feilstilling /opprykning. Type VISom III, men inferior dislokasjon av clavicula.

36 AC leddsluksasjon

37

38 Claviculafrakturer

39 Claviculafrakturer

40 FORDELER OPERASJON

41 ULEMPER OPERASJON

42 SCAPULAFRAKTURER Generelle/spesielle karakteristika: Vanligvis oppstått ved direkte skade, sjelden ved indirekte skade og da oftest som overført kraft via strak arm. Vanligvis stabile brudd pga solid muskelmasse. Unntak: Ustabile brudd i selve scapula halsen (collum scapulae), skulderbuen (clavicula med scapulahals= floating shoulder ) eller glenoid med eller uten luksasjon av humerus. Ved floating shoulder uten vesentlig feilstilling av cavitas glenoidale kan stabilisering av clavikula være tilstrekkelig. Diagnostikk: Røntgen. CT er vanligvis nødvendig for å kartlegge fraktur skikkelig.

43 Scapulafrakturer

44 Scapulafrakturer

45 SCAPULAFRAKTURER Primær behandling: Ved stabile brudd : Analgetica, evt.bruk av fatle. Dislokerte brudd i scapulahalsen vurderes behandlet operativt,dvs. blodig reposisjon og øvelsestabil osteosyntese. Dislokerte frakturer av acromion (som etter luxatio errecta i skulderen) vurderes primært operert. Avulsjonsbrudd av nedre scapulaspiss (Serratusavulsjon) hos yngre bør operereres med refiksasjon (viktig for full abduksjon/kraft i skulderen).

46 SCAPULAFRAKTURER Kontroll/røntgen: Scapulahalsfrakturer: Rø.kontroll etter 1 uke. Øvrige frakturer klinisk kontroll etter 2-3 uker. Røntgen kun dersom forholdene tilsier behov for det.

47 SCAPULAFRAKTURER Bony Bankart,

48 SCAPULAFRAKTURER Tidspunkt for aktive øvelser og belastning: Aktive øvelser ved smertefrihet. Belastning etter 3-4 uker. Komplikasjoner: Primært: Skade av Plexus brachialis eller større kar. Sekundært: Nedsatt skulderbevegelighet. Plexusnevritt. Litteratur: 1. Müller M, Willenegger H, Schneider R, Allgøwer M. Manual der Osteosynthese, Third Ed. AO-Technik. Springer verlag, Berlin, Heidelberg, New-York (1991) ss

49 FRAKTURER I PROKSIMALE HUMERUS Forekomst og klassifisering: Osteoporose disponerer for denne frakturtypen, som er hyppigst hos eldre kvinner. Sees sjelden hos barn. Frakturmekanismen er fall på strak arm, eller direkte slag mot skulderen. Røntgenbildet er ofte "uryddig" med mange fragmenter.

50 Proximal humerusfraktur

51 AO klassifikasjon

52 Prox. humerusfrakturer behandling Kan tillates å tilhele i betydelig feilstilling og likevel gi et godt funksjonelt resultat. Konservativ behandling. Brukes ved impakterte flerfragments frakturer. Kortvarig immobilisasjon av skulderleddet er overordnet nesten alle andre hensyn. Armen immobiliseres inntil kroppen med sirkulært bind og med albuen i rett vinkel dersom pasienten har smerter som gjør immobilisasjon helt nødvendig (Velpeau. Legg en pute i akselen. Senere kan fatle anvendes intermitterende. Pasienten kan starte fleksjon/ekstensjon i sagittalplanet etter dager (pendeløvelser), 7 dager senere bevegelse i alle plan (klatring og sveivebevegelser på veggen). Tilhelingstid 6-8 uker. Vent ytterligere 4 uker med kraftøvelser/tungt arbeide. Ta pasienten tilbake til rtg.kontroll og oppfølging av treningsregime allerede etter 1 uke og 2 uker.

53 Prox. humerusfrakturer behandling Operativ behandling Få indikasjoner: Dislokert (over 5-10 mm) avsprengt tuberculum majus (A1) som kan obstruere rommet under acromion (skruefiksasjon, osteosutur, evnt. Tention band). Dislokerte flerfragment frakturer reponeres i anestesi og pinnes percutant fra distalt med tre til 4 Steinmann pinner. Frakturen fikseres øvelsestabilt med plate (vinkelplate med kort klinge eller Weber plate, eventuelt også med cerclage av rotatorcuffen med tuberculum majus, evt. også tuberculum minus).

54 Prox. humerusfrakturer behandling Stor dislokasjon og manglende kontakt mellom caput og skaftfragmentet vil også være indikasjon for reposisjon og fiksasjon. Mange av pasientene vil være osteoporotiske slik at det er dårlig hold fo osteosyntesematerialet. 4-fragmentfraktur). Disse har dårlig prognose pga. tap av blodforsyning til caput. Primær endoprotese (Neers hemiprotese) er her et alternativ. Man forsøker imidlertid å konservere caput dersom mulig og dette er viktigere dess yngre pasienten er. Unge pasienter med god bensubstans opereres med øvelsestabil osteosyntese.

55 Platefiksasjon

56 Platefiksasjon

57 STORE CUFFSKADER Åpen stabilisering/reinsersjon, sutur av supra-, infraspinatus, subscapularissena

58 ARTROSKOPISK BEHANDLING Subacromiell dekompresjon Tendinitis calcarea Lateral claviculareseksjon Bicepstenotomi/tenodese SLAP fiksasjon Fremre instabilitet sutur av fremre labrum Manipulasjon I anestesi og/eller artroskopisk kapselrelease av frozen shoulder

59 IMPINGEMENT Ortopedisk tilnærming Pasienter under 40 år har som regel sekundær impingement, operasjon for impingement alene er som regel feil behandling!!!

60 Konservativ behandling Ca. 80% blir bra av adekvat fysioterapi. Fase 1 Minimere smerte og inflammasjon. Fase 2 Øke bevegelighet. Bevisstgjøre pasienten. Fase 3 Normalisering av funksjonen. Profylakse mot residiv.

61 Kirurgisk behandling Artroskopisk subacromiell dekompresjon. Kartlegger glenohumoralleddet for ledsagende patologi. Full visuell kontroll i det subacromielle rom. Rotatorcuffen AC-leddets underside

62 Bicepssenen Tenodese eller tenotomi.

63 Skulderinstabilitet Fremre Bakre Øvre (SLAP-lesjoner) Multidireksjonell instabilitet

64 Skulderluksasjoner Akutt stabiliserende operasjon ved svær instabilitet etter reposisjon. Operativ behandling etter 2. eller 3.gangs luksasjon eller gjentatte subluksasjoner. Subakutt operasjon hos de yngste er omdiskutert % recidiv hos pasienter under 25 år.

65 Kirurgisk behandling Artroskopisk teknikk Sutur av labrum og oppstramming av ligamentene. Åpen teknikk Ved fraktur av glenoidkanten og eventuelt ved recidiv. Flytter coracoid til glenoidkanten.

66 SLAP-lesjoner Superior Labral Anterior to Posterior lesion

67 SLAP-lesjoner Vidt spektrum av symptomer som ofte inkluderer smerte, nedsatt funksjon og kneppinger i leddet. Uspesifikke kliniske funn. Upresise og usikre radiologiske funn. Finner SLAP-lesjon i ca. 10% av alle artroskopier. Sekundære symptomer i form av impingement er ikke uvanlig.

68 SLAP-lesjon type 2 Øvre labrum og bicepssenefestet er løst fra glenoid.

69 Etiologi SLAP Akutt skade Fall på utstrakt arm Kronisk overbelastning Bruk av armen over hodet Yrkesrelatert Kastere (idrett)

70 Kirurgisk behandling SLAP-lesjon type 2 Fikseres med suturanker.

71 Multidireksjonell instabilitet Atraumatisk, medfødt. Pos. sulcustegn. Sekundære symptomer, typisk er impingement hos yngre pasienter. Langvarig konservativt regime med skulderstabiliserende øvelser, godt resultat hos minst 70-80%. Evt. operasjon med oppstramming av ligamenter og kapsler.

72

73 Cuffskader

74

75 Cuffruptur

76 Ruptur av rotatorcuff klassifisering Rupturene kan klassifiseres etter lokalisasjon, sektor, retraksjonsgrad, størrelse (liten < 1 cm. stor 3-5 cm), dybde (partiell eller total), vertikal eller horisontal, histologisk, atrofisk eller hyper-emisk akutt eller kronisk.

77

78 Cuffskader patofysiologi Impingement kan videreutvikles til rotatorcuffruptur. Eksterne. Anatomiske årsaker som gjør det trangt for rotatorcuffen: Acromions form eller påleiringer på acromion/ac leddet. - Biomekaniske årsaker - abnorm bevegelse pga. -overbelastning, - muskeltretthet, Instabilitet pga. stiv kapsel eller feilfunksjon av muskulaturen - også scapulothoracal dysfunksjon Interne. Degenerasjon i senen. Aldringsprosess eller pga. vaskulære og/eller mekaniske faktorer.

79 Cuffrupturer Behandling Konservativ: Hvile - unngå belastning. Gi medikasjon, tøyninger, stabiliserende styrketrening. Operativ: Debridement, dekompresjon og sutur (blir diskutert nærmere nedenfor).

80 Kirurgisk behandling

81 Sutur når? Indikasjonsstilling Sutur: (12-61 % av tilfellene): Unge, aktive med akutt, gjennomgående ruptur uten retraksjon - lett reponerbar der det ikke foreligger primære impingementtegn og med full passiv bevegelighet. Vurder pasientens behov for arb. over horisontalplanet. Kooperabel pasient. Oftest traumatisk bakgrunn.

82 Sutur når? Sutur og dekompresjon: Under 65 år, aktive med akutt, gjennomgående ruptur uten retraksjon - lett reponerbar der det foreligger impingementtegn og med tilnærmet full passiv bevegelighet. Rupturen er ikke reparerbar dersom det foreligger betydelig infraspinaturatrofi og svakhet øvre migrasjon ( < 7 mm avstand til acromion) retraksjon av rotatorcuffen medialt for glenoid vanskelig mobilisering av cuffen.

83 Debridement og dekompresjon (uten sutur) Debridement og dekompresjon (uten sutur): Impingementtegn og smerter. Gjennomgått konservativ behandling i 6 mnd. Oftest eldre pasienter med store, degenerative rupturer. Der det er balanse mellom kreftene. Der det er aktiv (event. smertefull) elevasjon til mer enn 100 grader og samt extern rotasjonskraft og intakt subscapularissene, oppnår ofte smertelindring og brukbar bevegelighet. Derimot oppnås smertelindrende effekt, men ingen bedring i bevegeligheten, der det ikke er balanse mellom kreftene ved: proksimal migrasjon komplett subscapularisseneruptur stor bakre cuffruptur.

84 For ellet imot Følgende taler for operasjon (sutur): Yngre pasient, Kort sykehistorie, Traume i anamnese, Kraftsvikt, fri passiv bevegelighet, reparerbar skade Følgende taler for konservativ behandling : Eldre pasienter Lang sykehistorie Intet traume Lite kraftsvikt, stiv skulder, ikke reparerbar cuff Partiell eller liten ruptur

85 Operasjons-komplikasjoner Operasjons-komplikasjoner Sees totalt i %. manglende tilheling av rot.cuff 6,2 (???) nerveskade 1,1 % dyp infeksjon 1,1 % frozen shoulder 0,5 % deltoidløsning 0,5 %

86 RESULTATER Andre årsaker til dårlig resultat kan være: Fortsatt trangt (acromion, AC ledd, CA ligament) Deltoid dysfunksjon For aktiv eller passiv rehabilitering.

87 Resultatene etter cuff sutur Resultatene er vanskelig å vurdere - det er så mange variabler det er nesten umulig å sammenligne resultatene. Alle behandlingsmetodene rapporterer smertelindring. De fleste gir også bedre bevegelse og styrke. Sutur, der det er mulig, synes å gi bedre resultater over tid. De med store ikke-reparerte rupturer får over tid økende rotatocuff artropati.

88 Resultatene etter cuff sutur Det er dårligere prognose ved signifikant svakhet, nedsatt abduksjon, acromion-caputavstanden under 7 millimeter og ved høy alder. De fleste rapporterer bedre resultater for små rupturer enn større. Det er fordelaktig å utføre tidlig reparasjon, men viktigere er retraksjonsgrad, størrelse, arrdannelse og muskelatrofi. "Traumatiske" rupturer har bedre prognose enn de degenerative. Noen mener fettdegenerasjonen starter raskt og er irreversibel etter 6 mnd. Det er fortsatt usikkert om tidligere cortisoninjeksjoner har noe betydning for prognosen.

89 Partielle cuffrupturer PRCR Svært omdiskutert hvordan disse skal behandles.

90 Resultater av kirurgisk behandling med sutur av RC Hva studiene viser ved PRCR Mange angir gode eller veldig bra resultater etter enten skopisk eller miniåpen sutur av PRCR. Weber sammenlignet i sin studie 2 grupper med PRCR. De hadde mer en 6mm tykkelses rupturer, follow up 7 år. En gruppe behandlet med subacromial debridement og akromionreseksjon med 14 gode og ingen exellent resultater. I den andre gruppen behandlet med mini åpen sutur av PRCR fant 28 gode og 3 exellent resulatter. Park&andre samenlignet resultater etter skopisk sutur av partiell og full tykkelses ruptur i RC. 34 mndr. Followup samme gode resultater i begge grupper.

91 Konklusjoner - Hva studiene viser ved PRCR For mer sikker diagnose preoperativt bør tas kontrast MR artrografi? Bør man altid mistenke PRCR ved persisterende smerter subacromialt til tross for fysikalsk behandling og uten røntg. tegn for outlet impingement. Aggressiv akromionreseksjon er ikke nødvendig hos yngre pasienter med normal outlet, dessuten fare for løsne anterior deltoid m. Hos yngre, aktive folk generelt settes lavere grense for reparasjon av PRCR, og kanskje burde være 30% tykkelsesruptur. PRCR fra bursa side er skjeldnere men vurderes til reparasjon med lavere terskel.

92 Når rupturene ikke lar seg reparere Senetransposisjoner kan forsøkes. Det er imidlertid ikke enhetlige - gode resultater etter disse. Noen beskrevne teknikker : subscapularis ruptur: pect. maj. til tub.maj. supraspinatusruptur: rapezius til Tub.maj. Eller Deltoidflap til prox.supraspinatus infraspinatusruptur: latissimus til subscap. eller til supraspin.(ingen bedring dersom også subscap.skade - best ved øvre-fremre sublux).

93 Eller Ikke-reparerbar cuffruptur Partiell sutur Sene transfer Skulderprotese Arthrodesis

94 Protesekirurgi

95 Artritt/Artrose

96 Skulderproteser

97 The Delta III reverse shoulder replacement for cuff tear arthropathy

98 Delta skulderprotese

99 Omvend proteser

100 Takk for oppmerksomheten