Skulderplager hos. Risikofaktorer Forebygging - Behandling. Rikke Munk Idrettsfysioterapeut MSc

Transkript

1 Skulderplager hos kastutøvere i håndball Risikofaktorer Forebygging - Behandling Rikke Munk Idrettsfysioterapeut MSc

2 Disposisjon Forekomst Skulderens anatomi og kastets faser Kastskulder symptomer og strukturelle forandringer Risikofaktorer Forebygging Behandling Workshop forebygging av skulderplager

3 Disposisjon Forekomst Skulderens anatomi og kastets faser Kastskulder symptomer og strukturelle forandringer Risikofaktorer Forebygging Behandling Workshop forebygging av skulderplager

4 Disposisjon Forekomst Skulderens anatomi og kastets faser Kastskulder symptomer og strukturelle forandringer Risikofaktorer Forebygging Behandling Workshop forebygging av skulderplager

5 Disposisjon Forekomst Skulderens anatomi og kastets faser Kastskulder symptomer og strukturelle forandringer Risikofaktorer Forebygging Behandling Workshop forebygging av skulderplager

6 Forekomst? Nåværende skuldersmerter? Kvinner VS Menn? Hvorfor? Diskuter 2 & 2

7 Nåværende skuldersmerte Kvinner elite 36% Myklebust et al Menn elite 32% Clarsen et al Historikk med skuldersmerte Kvinner elite 58% Myklebust et al Menn elite 75% Clarsen et al Til enhver tid Menn elite Skulderproblem 28% Betydelig skulderproblem 12% Clarsen et al. 2014

8 Disposisjon Forekomst Skulderens anatomi og kastets faser Kastskulder symptomer og strukturelle forandringer Risikofaktorer Forebygging Behandling Workshop forebygging av skulderplager

9 Skulderens anatomi Knoklene Clavikula Scapula Humerus Leddene Sternoclavikulærleddet Acromioclaviculærleddet Scapulothorakalleddet Glenohumeralleddet

10 Skulderens anatomi Knoklene Clavikula Scapula Humerus Leddene Sternoclavikulærleddet Acromioclaviculærleddet Scapulothorakalleddet Glenohumeralleddet

11 Scapulothoracalleddet Scapulothorakalleddet Uten leddflater eller kapsel Stabiliseres av omkringliggende muskulatur Tovin & Reiss J.P., 2007

12 Glenohumeralleddet Glenohumeralleddet Caput humeri er 2-3 x større enn cavitas glenoidale» 25-39% av caput i kontakt med cavitas glenoidale Passive stabilisatorer Labrum Intraartikulære trykk Leddkapsel Ligamenter Dynamiske stabilisatorer Rotatorcuffen Biceps brachiis lange hode Scapulothorakale muskler trapezius, serratus anterior, rhomboideus, levator scapula, pectoralis minor Bojsen-Møller, 2004; Dahl & Rinvik, 1999; Terry & Chopp, 2000; Tovin & Reiss J.P., 2007; Eckenrode et al., 2012; Brukner & Khan, 2012

13 Kastets faser

14 Kastets faser Scapuloth. muskl. Deltoideus Supraspinatus Infraspinatus Teres minor Subscapularis Pectoralis major Latissimus dorsi Biceps brachii Elastiske energi Pectoralis major Latissimus dorsi Scapuloth. muskl. Subscapularis Teres minor Infraspinatus Teres minor Scapuloth. muskl. Post. del deltoideus Digiovine et al., 1992; Glousman, 1993; Brukner & Khan, 2012

15 Den kinetiske kjeden Kordineret aktivering, mobilitet og stabilitet av de enkelte kropssegmenter Kibler, 1995; Sciascia et al., 2012

16 Disposisjon Forekomst Skulderens anatomi og kastets faser Kastskulder symptomer og strukturelle forandringer Risikofaktorer Forebygging Behandling Workshop forebygging av skulderplager

17 Hva er en "kastskulder"

18 «Kastskulder» Symptomer Smerte Redusert kraft Redusert presisjon Klikking Strukturelle forandringer Labrum skade Brusk lesjon Tendinoser

19 Typiske symptomer ved «kastskulder» Dyp smerte posteriort i skuldren Ofte diffus Oppstår typisk i kastets vendepunkt Redusert kraft og presisjon i kastet Smertefull klikking kan oppstå Vanligvis med gradvis oppstart «Kastskulder» Symptomer Braun et al., 2009; Burkhart et al., 2000; Manske et al., 2012; Wilk et al., 2013

20 «Kastskulder» De 4 typiske dysfunksjoner / patalogiske tilstander? Diskuter 2 & 2

21 Typiske dysfunksjoner / patalogiske tilstander ved «kastskulder» Hva sir litteraturen? Glenohumeral instabilitet Impingement Rotatorcuff patalogi Lesjon av labrum «Kastskulder» Jancosko & Kazanjian, 2012

22 Glenohumeral instabilitet Forventes å være forårsaket av langvarig belastning og repeterte traumer Kapsel/ligamenter utstrekkes gradvis over tid Kan medføre Økt translasjon og rotasjon GH-leddet Smerter ved kast Muskulær dysfunksjon og økt skaderisiko Bahr & Mæhlum, 2006; Braun et al., 2009

23 Impingement Impingement» Intern & ekstern Intern impingement Ansett Mekanisk for avklemming å være den av primære primært årsaken supra- og til infraspinatus kroniske skulderplager og/eller hos kastutøverer labrum mellom caput humeri og den glenoide kant Skjer hovedsakelig i fasen for kastets vendepunkt Cools et al., 2008; Brukner & Khan, 2012

24 Intern impingement Årsak Ukjent Posterior-superior shift av caput humeri Redusert rotatorcuff kontroll Økt laksitet fremre kapsel Kontrakturer bakre kapsel (GIRD) Cools et al., 2008; Brukner & Khan, 2012; Manske et al., 2013

25 Intern impingement Årsak Redusert kontroll av scapula (dyskinesi) Retraksjon Posterior tilt Oppadrotasjon Dårlig kastteknikk Kraftig horisontal adbuksjon Mangelfull trunkus rotasjon Cools et al., 2008; Brukner & Khan, 2012; Manske et al., 2013

26 Rotatorcuff patalogi Kastutøvere utsetter rotatorcuffen for stor belastning Primært supraspinatus og infraspinatus Kastets vendepunkt» potensiell risiko for avklemming Oppbremsingsfasen» ekstrem eksentrisk belastning Repeterte traumer og mikrorupturer Degenerative seneforandringer» partiell ruptur» total ruptur Bahr & Mæhlum, 2006; Braun et al., 2009; Wilk et al., 2009; Manske et al., 2013

27 Labrum patalogi SLAP lesjon superior labrum anterior til posterior Vanligste hos kastutøvere Skade ved feste for biceps brachiis lange hode på labrum Årsak Oppstår i fasen for kastets vendepunkt En kraftig eksentrisk kontraksjon i biceps brachiis lange hode, i et forsøk på å stabilisere caput Bahr & Mæhlum, 2006; Braun et al., 2009; Wilk et al., 2009; Brukner & Khan, 2012

28 Labrum patalogi Årsak SLAP lesjon Mekanismene bak intern impingement Redusert rotatorcuff kontroll Økt laksitet fremre kapsel Kontrakturer bakre kapsel Scapula dyskinesi Andrews, 1985; Burkhart & Morgan, 1998; Morgan 1998

29 Strukturelle forandringer Jost et al., 2005 MR bilder av 30 professionelle håndballspilleres skuldre 93% av utøverne hadde patologiske funn i kastskuldren Gjennomsnittlig 7 positive funn per spiller

30 Forekomst av patalogiske MR funn MR funn Håndball spiller Prevalens (%) Ikkekastutøver Supraspinatus patalogi* Infrapsinatus patalogi* 60 5 Subscapularis patalogi* Anterior labrum patalogi* 40 0 Posterior labrum patalogi* Osteokondraskade caput humeri 57 0 AC-ledds patalogi 40 5 * Degenerative forandringer eller ruptur Jost et al., 2005

31 Forekomst av patalogiske MR funn MR funn Håndball spiller Prevalens (%) Ikkekastutøver Supraspinatus patalogi* Infrapsinatus patalogi* 60 5 Subscapularis patalogi* Anterior labrum patalogi* 40 0 Posterior labrum patalogi* Osteokondraskade caput humeri 57 0 AC-ledds patalogi 40 5 * Degenerative forandringer eller ruptur Jost et al., 2005

32 Forekomst av patalogiske MR funn MR funn Håndball spiller Prevalens (%) Ikkekastutøver Supraspinatus patalogi* Infrapsinatus patalogi* 60 5 Subscapularis patalogi* Anterior labrum patalogi* 40 0 Posterior labrum patalogi* Osteokondraskade caput humeri 57 0 AC-ledds patalogi 40 5 * Degenerative forandringer eller ruptur Jost et al., 2005

33 Forekomst av patalogiske MR funn MR funn Håndball spiller Prevalens (%) Ikkekastutøver Supraspinatus patalogi* Infrapsinatus patalogi* 60 5 Subscapularis patalogi* Anterior labrum patalogi* 40 0 Posterior labrum patalogi* Osteokondraskade caput humeri 57 0 AC-ledds patalogi 40 5 * Degenerative forandringer eller ruptur Jost et al., 2005

34 Strukturelle forandringer på MR Hvor mange % hadde symptomer? Sammenheng mellom symptomer og MR funn? Diskuter 2 & 2

35 Strukturelle forandringer Jost et al., % av utøverne hadde patologiske funn i kastskuldren KUN 36% hadde symptomer INGEN SAMMENHENG mellom symptomer og MR funn The evaluation of an athlete's throwing shoulder should be done very thoroughly and should not be based mainly on abnormalities seen on MRI

36 Disposisjon Forekomst Skulderens anatomi og kastets faser Kastskulder symptomer og strukturelle forandringer Risikofaktorer Forebygging Behandling Workshop forebygging av skulderplager

37 Risikofaktorer Kompleks Samspill mellom Indre risikofaktorer fx. alder, tidligere skade, instabilitet Ytre risikofaktorer fx. motspiller, spilleregler Utløsende faktor fx. leddbevegelse, spillsituasjon

38 Risikofaktorer Bahr & Holme 2003

39 Viktige spørsmål Forhold mellom risikofaktoren og skaden? Statistisk signifikant? p < 0.05 Nivået av evidens?

40 Viktige spørsmål Forhold mellom risikofaktoren og skaden? Statistisk signifikant? p < 0.05 Nivået av evidens? Hvor sterkt er forholdet? Kan risikofaktoren identifisere utøvere som vil skade seg?

41 Risikofaktorer for skulderplager i håndball

42 Risikofaktorer for skulderplager Risikofaktorer for skulderplager hos håndballspillere? & HVORFOR? Diskuter 2 & 2

43 Risikofaktorer for skulderplager i håndball «Weak link» i den kinetiske kjeden Kastteknikk Glenohumeral bevegelighet Muskelstyrke rotatorcuffen Scapula kontroll

44 Risikofaktorer for skulderplager i håndball «Weak link» i den kinetiske kjeden Kastteknikk Glenohumeral bevegelighet Muskelstyrke rotatorcuffen Scapula kontroll

45 Den kinetiske kjeden Kordineret aktivering, mobilitet og stabilitet av de enkelte kropssegmenter Kibler, 1995; Sciascia et al., 2012

46 Den kinetiske kjeden Ingen studier har vist at svakheter / dysfunksjoner i den kinetiske kjeden er en risikofaktor for skulderplager Vanskelig å kvantifisere funksjonen av den kinetiske kjeden på en reliabel og valid måte Nivå 5 evidens (ekspert)

47 Kastteknikk Wilk 2002

48 Kastteknikk Ingen studier har sett på kastteknikk som en risikofaktor Nivå 5 evidens (ekspert)

49 Risikofaktorer for skulderplager i håndball «Weak link» i den kinetiske kjeden Kastteknikk Glenohumeral bevegelighet Muskelstyrke rotatorcuffen Scapula kontroll

50 Picture of our study BJSM 2014

51 Risikofaktorer for skulderplager i håndball «Weak link» i den kinetiske kjeden Kastteknikk Glenohumeral bevegelighet Muskelstyrke rotatorcuffen Scapula kontroll

52 Glenohumeral bevegelighet

53 Glenohumeral bevegelighet Normalt at ha en endring mot økt eksternrotasjon i dominant arm, men total ROM forblir lik Adaptasjon av bløddelsvev? Humeral torsjon? Baseball pitchere har gjennomsnittlig 10 Håndballspillere har gjennomsnittlig 3

54 GIRD Glenohumeral Internal Rotation Deficit Stor reduksjon av internrotasjon (uten tilsvarende økning av eksternrotasjon) På grunn av kontrakturer i bakre kapsel

55 Kontraktur i bakre kapsel Medfører endret biomekanikk i glenohumeralleddet Posterior-superior shift av caput humeri

56 TROMD Total Range Of Motion Difference Forskjell i total ROM mellom skuldrenen kan øke skaderisikoen Generell kapsel stivhet Generell kapsel laksitet

57 Er det en sammenheng mellom glenohumeral ROM og skade? Hos baseball pitchere er det vist en signifikant sammenheng mellom GIRD, TROMD og skade > 20 intern rotasjonsdeficit i dominant arm sammenlignet med ikke dominant arm > 5 forskjell i total rotasjons ROM mellom skuldrene Myers et al., 2006; Wilk et al., 2011

58 Håndball er IKKE baseball!

59 Skulder ROM i håndball Multiple cutt-off verdier av GIRD og TROMD er testet (5-25 ) Ingen sammenheng mellom GIRD, TROMD og skulderskader Take-home message Ikke bruk tid på å sammenligne dominant og ikke-dominant skulder hos håndballspillere

60 Skulder ROM i håndball MEN det er en sammenheng mellom total rotasjonsbevegelighet og skade (p<0.05) Spillere med stivere skuldre har økt skaderisiko For hver grad av stivhet økes risikoen med 3% En spiller med 20 redusert TROM har ca. 60% økt skaderisiko Ingen evidens for «hyperfleksibilitet» i håndball

61 Kan vi måle ROM og identifiserer hvem som vil få en skade? Er det en cut-off verdi for «farlig» ROM? Nei desverre!

62 Glenohumeral bevegelighet Take-home messages Det er en liniær sammenheng mellom rotasjonsstivhet og skaderisiko Vi kan ikke predikere hvem som vil få en skade ved å måle ROM Teoretisk kan alle spillere redusere skaderisikoen ved å øke rotasjons ROM

63 Risikofaktorer for skulderplager i håndball «Weak link» i den kinetiske kjeden Kastteknikk Glenohumeral bevegelighet Muskelstyrke rotatorcuffen Scapula kontroll

64 Muskelstyrke rotatorcuffen Ubalanse mellom intern og ekstern rotatorerne» økt risiko for skulderskade Manglende evne til å sentrere caput humeri i cavitas glenoidale unner skulderbevegelse Impingement av cuff senene Økt strekk på labrum

65 Er det en sammenheng mellom rotatorcuff styrke og skade? Signifikant sammenheng er vist hos baseball pitchere og håndballspillere Eksternrotasjonsstyrke Lav ekstern-internrotasjonsstyrke ratio (65-70%) Byram et al., 2010; Edouard et al., 2013; Clarsen et al., 2014

66 Hvor sterk er sammenhengen? Risikoen for skade endres med 15% med 10Nm (1 kg) endring i styrke Hvis en spiller er 50Nm svakere enn en annen vil han/hun ca. ha en 75% høyere skaderisiko

67 Kan vi måle styrken og identifiserer hvem som vil få en skade? Er det en cut-off verdi for «farlig» ekstern rotasjonsstyrke? Nei desverre!

68 Muskelstyrke rotatorcuffen Take-home messages Det er en liniær sammenheng mellom eksternrotasjonssvakhet og skaderisiko Vi kan ikke predikere hvem som vil få en skade ved å måle muskelstyrke Teoretisk kan alle spillere redusere skaderisikoen ved å øke eksternrotasjonsstyrke

69 Risikofaktorer for skulderplager i håndball «Weak link» i den kinetiske kjeden Kastteknikk Glenohumeral bevegelighet Muskelstyrke rotatorcuffen Scapula kontroll

70 Scapula dyskinesi Redusert scapulakontroll kan øke risikoen for skulderskade Redusert scapulakontroll unner kast kan» Redusert plass posteriort/superiort GH-ledd» Intern impingement Økt «tvisting» av biceps senen på labrum» SLAP lesjon Cools et al, 2014; Struyf et al, 2014; Kibler et al, 2013

71 Er det en sammenheng mellom scapula dyskinesi og skade? Antatt de siste 15 årene (ekspert vurdering) Vår studie var første kohortstudie som viste en sammenheng Tydelig dyskinesi» signifikant sammenheng (p = 0.02)

72 Hvor sterk er sammenhengen? Tydelig dyskinesi» odds ratio på 8.4 Spillere med tydelig scapula dyskinesi hadde ca. 170% større risiko for skulderskade

73 Kan scapula dyskinesi identifiserer hvem som vil få en skade? Nei desverre!

74 Scapular dyskinesis Take-home messages Det er en sammenheng mellom scapula dyskinesi og skaderisiko Vi kan ikke predikere hvem som vil få en skade ut fra å vurdere scapulakontroll Det er ingen skade til å få alle utøvere til å utføre øvelser for scapulakontroll

75 PAUSE

76 Disposisjon Forekomst Skulderens anatomi og kastets faser Kastskulder symptomer og strukturelle forandringer Risikofaktorer Forebygging Behandling Workshop forebygging av skulderplager

77 Skulderprosjekt på OSTRC Hensikt Å undersøke effekten av et oppvarmingsprogram for å redusere prevalensen av skulderplager i norsk elitehåndball

78 Utvikling av forebyggende program Litteratursøk Versjon # 1 Ekspert panel Versjon # 2

79 Utvikling forebyggende program Litteratursøk Versjon # 1 Ekspert panel Mai kvinner 2 divisjon Versjon # 2 Ekspert panel Endelig versjon Pilot test

80 Forebyggende program Plan 10 minutter 5 øvelser med 3 programvarianter 3 x per uke som en del av oppvarmningen Implementeres av trener og kaptain Kostnadseffektivt Lite utstyr

81 Forebyggende program Basert på risikofaktorstudier scapula kontroll utadrotasjonsstyrke innadrotasjons bevegelighet Tillegg fra ekspert panel torakal mobilitet funksjon kinetisk kjede Almeida et al. 2013, Edouard et al. 2013, Clarsen et al. 2014

82 Innhold 1. Scapulakontroll 2. Styrke utadrotasjon 3. ROM innadrotasjon 4. Kinetisk kjede 5. Torakal mobilitet

83 Test effekt!

84 Inviterte alle kvinne- og herrelag i de to øverste divisjonene (n=48 lag, 705 spillere) Rekruttering Mai Juli 2014 Ønsket ikke å delta (n=2 lag, 28 spillere) Randomisering (n=46 lag, 677 spillere) Inklusjon August September 2014 Intervensjon (n=23 lag, 344 spillere) Ønsket ikke delta ved baseline (n=1 lag, 13 spillere) Kontroll (n=23 lag, 333 spillere) Ønsket ikke delta ved baseline (n=4 spillere) Intervensjon (n=22 lag, 331 spillere) Kontroll (n=23 lag, 329 spillere) Monitorering Oktober Mars 2015 Registrering av skulderproblemer Månedlig spørreskjema Totalt 6 målinger

85 Utfallsmål Prevalens Skulderproblemer Betydelige skulderproblemer OSTRC Overuse Injury Questionnaire Elektronisk spørreskjema

86 OSTRC Overuse Injury Questionnaire 1. Har du hatt vansker med å spille håndball (trening/kamp) på grunn av problemer med din dominante skulder (skuddarm)? 2. I hvilken grad har du redusert treningsmengden på grunn av problemer med din dominante skulder (skuddarm)? 3. I hvilken grad har du opplevd at problemer med din dominante skulder (skuddarm) har påvirket prestasjonsevnen i håndball (trening/kamp)? 4. I hvilken grad har du opplevd smerter fra din dominante skulder (skuddarm) i forbindelse med håndballdeltagelse? Clarsen et al. 2012

87 Skulderproblem 1. Deltakelse Deltatt for fullt uten skulderproblemer 0 Deltatt for fullt, men med skulderproblemer 8 Redusert deltakelse grunnet skulderproblemer 17 Har ikke kunnet delta grunnet skulderproblemer 25 Ingen reduksjon I liten grad I moderat grad I stor grad 3. Prestasjonsevne Har ikke kunnet delta Treningsmengde Ingen reduksjon 0 I liten grad 6 I moderat grad 13 I stor grad 19 Har ikke kunnet delta 25 Ingen smerte I liten grad I moderat grad I stor grad 4. Smerte Clarsen et al. 2012

88 Betydelig skulderproblem Deltakelse Deltatt for fullt uten skulderproblemer 0 Deltatt for fullt, men med skulderproblemer 8 Redusert deltakelse grunnet skulderproblemer 17 Har ikke kunnet delta grunnet skulderproblemer 25 Ingen reduksjon I liten grad I moderat grad I stor grad Har ikke kunnet delta 3. Prestasjonsevne Ingen reduksjon I liten grad I moderat grad I stor grad Har ikke kunnet delta 2. Treningsmengde Ingen smerte I liten grad I moderat grad I stor grad Smerte Clarsen et al. 2012

89 Effekten? Effekten av programmet? Skulderproblemer Betydelige skulderproblemer Diskuter 2 & 2

90 Resultater

91 Effect of a strength-training program for shoulder complaint prevention in female team handball athletes. A pilot study Østerås H, Sommervold M, Skjølberg A, (2015) The present pilot study found positive effects of a strength-training preventive program of shoulder complaints. Despite the methods limitations in this study, the present results suggest that some kind of additional shoulder girdle strength might be indicated in female handball players

92 Disposisjon Forekmst Skulderens anatomi og kastets faser Kastskulder symptomer og strukturelle forandringer Risikofaktorer Forebygging Behandling Workshop forebygging av skulderplager

93 Behandling av «Kastskulder» Symptomer Massasje og dry needling Elektroterapi NSAIDS Kortisoninjeksjon Strukturelle forandringer Tøyning bakre kapsel Trening scapula kontroll Trening rotatorcuffen

94 Evidenshierakiet Systematic review RCTs or high-quality RCT Systematic review cohort studies or high-quality cohort study or lov-quality RCT Systematic review case-control studies or high-quality case-control study Case-series or poor quality cohort and case-control studies 5 Expert opinion Oxford Center for Evidence-Based Medicine

95 Behandling av «Kastskulder» Symptomer Massasje og dry needling Elektroterapi NSAIDS Kortisoninjeksjon Strukturelle forandringer Tøyning bakre kapsel Trening scapula kontroll Trening rotatorcuffen

96 Massasje og dry needling Utøverne rapporterer ofte om spesifikke «triggerpunkter» i skulderbuens muskulatur «Triggerpunktene» kan hypotetisk medføre Referert smerte Svakhet Redusert fleksibilitet Travell & Simons, 1998

97 Massasje og dry needling Formålet med behandling av «triggerpunkter» Minimere/fjerne referert smerte Redusere muskelspenninger Gjenetablere normal muskelfunksjon Travell & Simons, 1998; Granter, 2012

98 Massasje og dry needling Dokumentasjon for effekt av massasje Ingen effektstudier på «kastskulder» Beste evidens = ekspert uttalelse (nivå 5) Dokumentasjon for effekt av dry needling En case-serie på elite vollyball spillere (nivå 4) funksjon smerte Osborne & Gatt, 2010

99 Behandling av «Kastskulder» Symptomer Massasje og dry needling Elektroterapi NSAIDS Kortisoninjeksjon Strukturelle forandringer Tøyning bakre kapsel Trening scapula kontroll Trening rotatorcuffen

100 Elektroterapi

101 Elektroterapi Flere hypoteser om en lokal vevsrespons (varme, mikro-massasje osv..) Tradisjonelle former som for eksempel ultralyd er «ikke moderne» Trykkbølgebehandling er «i vinden» Gebremariam, 2014

102 Elektroterapi Dokumentasjon for effekt Ingen studier på kastutøvere MEN! Studier har vist at laser, ultralyd og elektromagnetisk terapi er ineffektive for å behandle skulderskader i lignende pasientgrupper (nivå 1) Gebremariam, 2014

103 Trykkbølgebehandling Dokumentasjon for effekt Nivå 1 ESWT er effektiv ved kalsifisert rotatorcuff tendonopati Nivå 1 ESWT er ineffektiv ved ikke-kalsifisert rotatorcuff tendinopati Speed, 2014

104 Behandling av «Kastskulder» Symptomer Massasje og dry needling Elektroterapi NSAIDS Kortisoninjeksjon Strukturelle forandringer Tøyning bakre kapsel Trening scapula kontroll Trening rotatorcuffen

105 Non-steroidal anti-inflammatory drugs Vanlig å bruke ved muskelskjelettplager Anti-inflammatorisk og smertestillende effekt Bivirkninger Gastrointestinale Hjerte/karsykdom Paoloni et al., 2009

106 Non-steroidal anti-inflammatory drugs Er «kastskulder» en inflammatorisk tilstand? Primære patologi er degenerasjon Komponent av impingement MEN! NSAID kan redusere kvaliteten av helingsprosessen Ved bruk anbefales kun kortere forløp (< 5 dager) Paoloni et al., 2009

107 Behandling av «Kastskulder» Symptomer Massasje og dry needling Elektroterapi NSAIDS Kortisoninjeksjon Strukturelle forandringer Tøyning bakre kapsel Trening scapula kontroll Trening rotatorcuffen

108 Kortisoninjeksjon Ofte brukt ved «vanskelige tilfelle» Kraftfull anti-inflammatorisk og smertestillende effekt Tillander at al,. 1999; Coombes et al., 2010

109 Kortison injeksjon Dokumentasjon for effekt Ingen studier på kastutøverer Kortvarrig effekt ved rotatorcuff tendonopati (nivå 1) MEN! Kortison kan skade kollagen vev og redusere kvaliteten av helingsprosessen Studier har vist dårlig langtidseffekt Tillander at al,. 1999; Coombes et al., 2010

110 Behandling av «Kastskulder» Symptomer Massasje og dry needling Elektroterapi NSAIDS Kortisoninjeksjon Strukturelle forandringer Tøyning bakre kapsel Trening scapulær kontroll Trening rotatorcuffen

111 Tøyning bakre kapsel Formål å redusere posterior-superior glidning av caput humeri Redusere risiko for intern impingement Redusere stress på biceps senen og labrum Manske et al., 2013

112 Tøyning av bakre kapsel Sleeper stretch Cross-body stretch Manuell behandling Linton et al., 2007; McMlure et al., 2007; Cools et al., 2008; Manske et al., 2010 & 2013

113 Tøyning av bakre kapsel Dokumentasjon for effekt Flere RCTer sammenligner disse metodene Sleeper stretch VS cross-body stretch Tøyning VS tøyning og leddmobilisering McClure et al. 2007; Laudner et al., 2008; Manske et al., 2010; Moore et al., 2011

114 Tøyning av bakre kapsel Sleeper stretch VS Cross body Best effekt og hvorfor? Diskuter 2 & 2

115 Tøyning av bakre kapsel Dokumentasjon for effekt Cross-body stretch ser ut til å være mere effektiv enn sleeper stretch ift å reduserer GIRD 20 økning i internrotasjon etter 4 uker (5 x 30 sek. tøyning 1 x daglig) McClure et al., 2007

116 Tøyning av bakre kapsel Dokumentasjon for effekt Cross-body stretch + manuell behandling er bedre enn cross-body stretch alene 5 forskjell 50% av effekten vedvarte 4 uker etter intervensjon Manske et al., 2010

117 Tøyning av bakre kapsel Dokumentasjon for effekt Nivå 1 Tøyning og manuell terapi reduserer GIRD Nivå 5 Reduksjon av utøveren symptomer

118 Behandling av «Kastskulder» Symptomer Massasje og dry needling Elektroterapi NSAIDS Kortisoninjeksjon Strukturelle forandringer Tøyning bakre kapsel Trening scapula kontroll Trening rotatorcuffen

119 Behandling av scapula dyskinesi Formål å oppnå korrekt posisjonering og kontroll av scapula under skulderbevegelse Redusere risiko for intern impingement Redusere stress på biceps senen og labrum Cools et al, 2014, 2008, 2007; De Mey et al, 2012; Andersen et al, 2012; Ellenbecker & Cools, 2010; Ludewig et al, 2004; Kibler et al, 2000; Decker et al, 1999

120 Behandling av scapula dyskinesi Aktivering og styrketrening av kraftpar som kontrollerer scapulas bevegelser Nøkkelmuskler: Trapezius og serratus anterior Reduserer aktivitet av antagonist musklene Nøkkelmuskler: Pectoralis minor og levator scapula Cools et al, 2014

121 Behandling av scapula dyskinesi Dokumentasjon for effekt 6 uker trening 47 kastutøverer med skuldersmerter Forbedret rekruttering av scapulas muskulatur Forbedret funksjon og mindre smerte (SPADI) Nivå 4 evidens (case serier) De Mey et al, 2012

122 Behandling av «Kastskulder» Symptomer Massasje og dry needling Elektroterapi NSAIDS Kortisoninjeksjon Strukturelle forandringer Tøyning bakre kapsel Trening scapulær kontroll Trening rotatorcuffen

123 Trening av rotatorcuffen Formål Optimal styrkebalanse og timing av rotatorcuffen Optimalisere posisjonering/stabilisering GH-ledd Belastning stimulerer tilheling i senevev Reinhold et al, 2014; Kibler et al, 2013; Wilk et al, 2011 & 2002; Maenhout et al. 2012

124 Trening av rotator cuffen Dokumentasjon for effekt Nivå 5 evidens støtter styrke- og kontrolltrening av rotatorcuffen Nivå 2 evidens (RCT) tilføyes eksentrisk trening til normal rehabilitering forbedres ikke utfallsmålene Maenhout et al. 2012

125 Behandling av «Kastskulder» Symptomer Massasje og dry needling Elektroterapi NSAIDS Kortisoninjeksjon Strukturelle forandringer Tøyning bakre kapsel Trening scapula kontroll Trening rotatorcuffen

126 Take-home message? Hva må jeg huske på? Diskuter 2 & 2

127

128 Skulderplager hos kastutøvere i håndball Forebygging av skulderplager WORKSHOP Rikke Munk Idrettsfysioterapeut MSc

129 Disposisjon Gjennomgang av skadeforebyggende program 5 øvelser med 3 programvarianter Diskusjonsoppgaver 2&2 # Scapulakontroll # Ex.rotasjon styrke # Int.rotasjon ROM # Kinetisk kjede # Torakal mobilitet

130

131 Hva trenes? Hvordan trenes det? Kan øvelsene effektiviseres?

132 Hvilket formål? Hvilken øvelse fungerte ikke og hvorfor?

133

134 Hva trenes? Hvilken er mest idrettsspesifikk? Antall reps?

135 Take-home message Tilpass den skadeforebyggende treningen til Din idrett, laget og den enkelte utøveren Varier øvelsene og øk vanskelighetsgraden Best uten skader!

136