Rekonstruksjon eller ikke: Klinisk vurdering MARC JACOB STRAUSS

Transkript

1 Rekonstruksjon eller ikke: Klinisk vurdering MARC JACOB STRAUSS OUS/OLYMPIATOPPEN/NSF/NIMI OSLO / / / SIDE 1

2 Epidemiologi (moses 2012, Prodromos 2007) Å rlige insidensen for ACL lesjon er anslått til 85 per individer i alders- gruppen a r Insidensen for ACL skade er generelt høyre for amatør atleter enn den generelle befolkning, men lavere enn hos de profesjonelle. Female:male = 4,5:1 Lateral menisk skade hos ca. 50 % av ACL skadene Brusk skade hos ca 33 % skadene ORTOPEDISK AVDELING / SIDE 2

3 Diagnose Historie Klinisk unnersøkelse Rtg MR TITTEL PÅ PRESENTASJONEN / SIDE 3

4 Forskjell på ACL skader Low vs High energy Tilleggs skade Alder (voksen eller barn) TITTEL PÅ PRESENTASJONEN / SIDE 4

5 Historie Contact or non-contact Ca 70% non-contact Mekanisme Kjent et pop i kneet Smerter Hydrops/hemartros Instabilitet Låsninger Akutt vs kronisk ORTOPEDISK AVDELING / SIDE 5

6 Kliniske test Lachman Skuffe Pivot Slocum Valgus / Varus stress Dial test TITTEL PÅ PRESENTASJONEN / SIDE 6

7 Lachman Test Golden Standard test for ACL lesjon fleksjon av kneet Myk endepunkt/manglene endepunkt Grad 1: Økt AT men endepunkt (Ev partiel ACL skade?) Grad 2: Økt AT uten endepunkt Grad 3: Voldsom AT uten endepunkt ORTOPEDISK AVDELING / SIDE 7

8 Lachmann Test ORTOPEDISK AVDELING / SIDE 8

9 Pivot Shift Rotasjons instabilitet Kneet i ekstensjon Valgus stress Innavrotasjon Flektere kneet Ev positiv utslag skjer på ca 30 ORTOPEDISK AVDELING / SIDE 9

10 Pivot Shift ORTOPEDISK AVDELING / SIDE 10

11 Slocums Test Rotasjons instabilitet Ligge på motsatt side av skadet kne Valgus stress ROM 0-40º, sykliske bevegelser TITTEL PÅ PRESENTASJONEN / SIDE 11

12 Bilde diagnostikk Rtg: Utelukke ev fraktur Epifyse MR: Ødem av ACL Diskontinuitet av ACL Bølge tegn/wave sign av ACL fibre Ses best på sagitalt bilde/side bilde ORTOPEDISK AVDELING / SIDE 12

13 Secondary signs på ACL lesjon Lateral compartment bone bruise Anterior tibial subluksasjon ORTOPEDISK AVDELING / SIDE 13

14 Beslutnings grunnlaget for ev operasjon Forskning Individuell vurdering av hver pasient Pasientens behov og ev ønsker Yrke Alder Komorbiditet Ev øvrige skader Ev felles vurdering med fysio/mt TITTEL PÅ PRESENTASJONEN / SIDE 14

15 Pasienten sitt behov og ønsker ADL- fungere kneet bra i det daglige eller oppleves det ustabilt? Hvis fortsatt ustabilt med gjennomført rehabilitering: ACL rekonstruksjon Har pasienten kne krevende aktiviteter og hva kan pasienten forvente? Idrett: Type, nivå og forventninger Pivoterende idrett: Bør få ACL rekonstruksjon. Er det flere gange ugentlig eller få gange på året? Non-contact idrett: Trenger ikke nødvendigvis ACL rekonstruksjon Har pasienten for høye forventninger TITTEL PÅ PRESENTASJONEN / SIDE 15

16 Yrke Fysisk krevende yrke: Ev ACL rekonstruksjon Handverker med fysisk krevende yrke samt ev risiko som stilas jobb eller på utsatte områder: Bør kraftig overveie ACL rekonstruksjon Toppidrettsutøvere med mye impact eller pivotering: Indikasjon for ACL rekonstruksjon Kontor jobb eller annen yrke uten høy fysisk aktivitet: Trenger sjelden rekonstruksjon TITTEL PÅ PRESENTASJONEN / SIDE 16

17 Alder Barn: Bør trene og bruke skinne. Gjerne være utvokst for ev ACL rekonstruksjon Jo yngre jo mere krevende er idretten og aktivitets nivået ofte. Eldre kan ofte behandles konservativt med trening og ev ortose Huske biologien hos eldre TITTEL PÅ PRESENTASJONEN / SIDE 17

18 Komorbiditet Husk ev øvrige sykdommer Diabetes Hjerte eller lunge sykdommer Bindevevssykdommer Artrose/arthritt BMI TITTEL PÅ PRESENTASJONEN / SIDE 18

19 Øvrige skader Brusk Menisk Større skade, ev ulykke: Brud Nerveskade Karskade Multiligamenter TITTEL PÅ PRESENTASJONEN / SIDE 19

20 Felles vurdering med fysio Kan være veldig nyttig med ev felles vurdering av pasienter sammen med fysio. Diskutere rehabiliterings opplegg og ev fremdrift Ev teste pasienten før beslutning om operasjon Spesielle ting der bør tenkes på før en ev operasjon TITTEL PÅ PRESENTASJONEN / SIDE 20

21 Timing for ACL kirurgi Toppidretts utøvere: Så fort som mulig Gjenopprett ROM Må ha full ekstensjon! Reduser hydrops Bra quadriceps aktivering Tidspunkt fra skaden Øvrige: Etter å ha gjennomført rehabiliterings opplegg ORTOPEDISK AVDELING / SIDE 21

22 Hvilke pasienter skal opereres? HOT TOPIC Ikke alle trenger operasjon men samtidig klare ikke alle å trene seg stabil! Vurder hver pasient individuelt Der er forskjell på korsbåndskader (høy/lav energi, +/- kapsel skade, +/- menisk skade,...) ORTOPEDISK AVDELING / SIDE 22

23 Operasjons indikasjon Akutt: Menisk lesjon (innslått menisk) Chondral lesjon med løs bitt Multi-ligament skade (3 eller flere ligamenter) Kronisk: Ustabilt kne Pivot Sports Fotball { Handball Basketball Alpint ORTOPEDISK AVDELING / SIDE 23

24 Case 24 år dame Top alpinist Ingen tidligere skade av venstre kne Fall på utfor i Østrike for 6 dage siden. TITTEL PÅ PRESENTASJONEN / SIDE 24

25 Case TITTEL PÅ PRESENTASJONEN / SIDE 25

26 Case Rtg venstre kne Ingen fraktur Patella bipartitae TITTEL PÅ PRESENTASJONEN / SIDE 26

27 Case MR venstre kne: Bone bruise lateral femur kondyl Parsiel/subtotal MCL ruptur/lesjon Komplett ACL ruptur/lesjon Obs for lateral menisk ruptur TITTEL PÅ PRESENTASJONEN / SIDE 27

28 Klinisk Hyddrops Ingen sår Bra quadriceps aktivering og kontakt Full strekk! Fri bøy, begrenset av hydrops og litt av smerter. Ikke mekanisk begrensning Lachman 2+ Valgus stress test grd 2/2+? Vanskelig å vurdere på grunn av smerter Lateral stabil Bakre stabil. Ikke mulig å teste pivot Smerter sv.t MCL feste på femur, ikke på tibia. Normal nevrologi Bra puls i ADP et ATP TITTEL PÅ PRESENTASJONEN / SIDE 28

29 Plan? Forslag... Operasjon eller ikke operasjon? Top alpinist med kne krevende aktivitet OPERASJON TITTEL PÅ PRESENTASJONEN / SIDE 29

30 Plan Timing av operasjon? Høy energi skade (90 km/t +) Stor hydrops, men bra ROM og quad aktivering Involvering 2 ligamenter, ACL + MCL 6-8 UKER FRA SKADES DATO TITTEL PÅ PRESENTASJONEN / SIDE 30

31 Plan Rehabilitering før operasjon Team med idrettsfysio Ortose fri ROM Aktiv og passiv ROM trening Quadriceps aktivering Delbelastning pga MCL skaden Game-ready Ev Knee-hab TITTEL PÅ PRESENTASJONEN / SIDE 31

32 Operasjon ACL rekonstruksjon med BPTB Ikke quadriceps pga patella bipartitae Ikke hamstrings pga medial skade Peroperativ vurdering om behov for ev MCL rekonstruksjon Rekonstruksjon med Semi-T Vurder og behandle ev tillegg skader som menisk og brusk om nødvendig Forventer hun er klar for RTP etter 9-12 mdr TITTEL PÅ PRESENTASJONEN / SIDE 32

33 Hvilke pasient skal ha ACL rekonstruksjon? Vedvarende instabilitet, til tross for gjennomført ACL rehabilitering Pasienter med pivoting sport Toppidretts utøvere som driver high impact eller pivoterings idrett TITTEL PÅ PRESENTASJONEN / SIDE 33

34 Take home messages Kjenne ACL anatomi og biomekanik Historie Klinisk undersøkelse med bl.a. Lachman s test MR, ev rtg Tidlig rehabilitering er viktig Kirurgi: Individuell vurdering Optimere pasienter før ev kirurgi Rekonstruksjon av ACL: Pasienter med fortsatt instabilitet. Kne krevende jobb, Pivoterings idrett Toppidretts utøvere. ORTOPEDISK AVDELING / SIDE 34

35 Rekonstruksjon eller ikke? Hvilke test vil du bruke til diagnostikk? Hvilke pasienter bør opereres? Når er pasienten klar for operasjon? TITTEL PÅ PRESENTASJONEN / SIDE 35

36 Takk for oppmerksomheten / SIDE 36