Senfølger etter kreft hva kan fysisk aktivitet gjøre? Hva sier forskningen om effekter av fysisk aktivitet ved kreftsykdom? Line Oldervoll Røros Rehabilitering Århus 5.12.11 Historisk tilbakeblikk fysisk aktivitet og kreft Bakgrunn En av 3 får kreft i løpet av livet Økning av antall krefttilfeller Tidligere diagnostisering og bedre behandlingsmetoder Flere blir kurert og/eller lever lenger med sin kreftsykdom Men kreftsykdom og behandlingen har sin pris! Kreftsykdom og behandling Bakgrunn Mange får akutte eller kroniske plager Trøtthet (kreftrelatert fatigue eller utmattelse) Redusert livskvalitet Smerter Vektproblemer ( ) Angst og desjon Lymfødem Redusert hjerte og lungefunksjon Nevropati Lavt immunforsvar Inaktivitet Muskelnedbrytning Dårlig matlyst og økt trøtthet Redusert styrke Dårligere utholdenhet og mobilitet 1
Langtidseffekter etter kreftbehandling - Økt risiko for: - kronisk tretthet - hjerte og karsykdommer - overvekt - diabetes - osteoporose - sekundærkreft - Fysisk aktivitet har vist seg å være gunstig forebyggende faktor - Brukt som del av behandling/rehabilitering for flere av disse plagene og sykdommene - Trolig også blant kreftpasienter - Derfor er fysisk aktivitet viktig for kreftpasienter! Fysisk aktivitet og kreft Søkeord: Physical exercise and neoplasms i Pubmed 1960-2011 Meryl Winningham var pioner medførste doktorgrad på feltet (1980-tallet) Stor utvikling både klinisk og innen forskning Klinisk: Fra fullstendig ro under og etter behandling til intervalltrening, høy intensitet, og Tour the France / maraton Forskning: til hundrevis av intervensjonsstudier, mange reviewer og flere meta-analyser Stort, viktig og etter hvert hot tema Physical activity - flere Inkluderer både studier forebygging og behandling 1961-70 1971-80 1981-90 1991-00 2001-11 Clinical trials/rct 0 0 14 53 538 Meta-Analysis 0 0 0 1 43 Utvikling i antall studier og endepunkter Schmitz et al., 2005 35 artikler (30 studier) Speck et al., 2010 67 nye artikler (52 studier) Schmitz et al., & Speck et al., Totalt 102 artikler (82 unike studier) Derav 67 med høy metodisk kvalitet 2
100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % 43 43 34 34 Behov for hjelp til fysisk opptrening Ikke behov Noe behov Mye behov 27 24 24 19 6 Interesse for treningsveiledning N = ca 1300 (67% svar), 7 diagnoser fra Radiumhospitalet, gj.snitt 2.5 år etter behandling N= ca 1300 (54%) 27-64 yrs. 70% females 2.5 år diagnosis Fysioterapi Fysisk opptrening Psykologisk rådgivning/behandling Gruppemøter for pasientstøtte Rekrasjonsopphold Samtale med sosionom Ergoterapi Thorsen et al. 2010 ca ¾ interessert i treningsveiledning De fleste ville ha det fra personlig trener på kreftsenter De fleste ville ha veiledningen < 3 mnd etter behandling Større behov - ung alder, kjemoterapi, andre plager, høy utdanning Trening i seks faser av kreftsykdom 1. Forebygging 2. Før igangsetting av behandling 3. Under aktiv behandling 4. Umiddelbart etter gjennomgått behandling 5. Helbredet (langtidsoverlevere) 6. Palliativ fase (uhelbredelig kreft) PEACE-modellen (Courneya, 2001) Hvilke diagnoser er studert (type kreft)? 83% brystkreft 11% lungekreft 10% prostatakreft 9% colon cancer 6% ovarial cancer 6% leukemi 6% lymfom 4% sarkom 2% mage 2% testikkelkreft Når i forløpet av sykdommen? 40% under aktiv behandling 60% etter behandling 90 % av studiene var randomiserte kliniske studier 15% andre Speck et al. 2010 Treningsintervensjonene Type aktivitet: 80 % Aerob trening m/u annen treningsform 11 % Annet enn aerob trening 9% Ikke spesifisert Frekvens: 13 % < 3 x i uken 59 % 3-5 x i uken 20 % > 5 x i uken Varighet: 18 % 20-30-min per økt 40 % 30-45 min per økt 23 % > 45 min per økt Speck et al. 2010 3
Treningsintervensjonene Programmets varighet: 9 % < 1 måned 48 % 5 uker til 3 måneder 40 % > 3 måneder Intensitet: 11 % Lett 60 % Moderat til hard 29 % Ikke spesifisert Speck et al. 2010 Har fysisk aktivitet effekt og på hva? Studiehierarki i evidensbasert medisin Når kan vi trekke konklusjoner? Sekundærstudier Primærstudier Meta-analyser Systematiske oversikter Randomiserte kliniske studier Kontrollerte studier uten randomisering Prospektive kohortstudier Kasus kontroll studier Pasientserier Tverrsnittstudier Meta-Analyser 2000-2010 Schmitz et al. 2005 fysisk aktivitet og kreft generelt Conn et al. 2006 fysisk aktivitet og kreft generelt McNeely et al. 2006 fysisk aktivitet og brystkreft Cramp et al. 2008 fysisk aktivitet, fatigue og kreft generelt Kim et al. 2009 kondisjonstrening og brystkreft Cramp et al. 2010 styrketrening på livskvalitet kreft generelt Velthuis et al. 2010 fysisk aktivitet, fatigue under kreftbehandling Speck et al. 2010 fysisk aktivitet og kreft generelt Et overblikk over effekter Klargjøring av tall i resultatdelen Utgangspunkt i en metaanalyse publisert i 2010 Beste overblikk over hele feltet fysisk aktivitet og kreft - Skiller mellom under og etter behandling - Skiller mellom eksisterende endepunkt (f.eks. livskvalitet, fatigue, muskelstyrke, fysiologiske mål) - Alle type aktiviteter - Alle diagnoser og behandlingsformer Antall studier/antall med positivt resultat/antall signifikante Signifikansnivå (mindre enn 5 % sjanse for at resultatet er fremkommet ved en tilfeldighet) Effektstørrelse (0-1) der, 0.2 0.5 er liten til moderat effekt 0.5 0.8 er moderat til stor effekt 0.8 1.0 er stor effekt 4
Under behandling Effekt på objektive endepunkt Etter behandling Fysisk aktivitetsnivå 12/10/4 (p= 0.001) (0.38) 16/12/6 (p = 0.0001) (0.38) Fysisk form Aerob kapasitet 17/15/5 (p = 0.009) (0.33) 14/13/8 (p = 0.03) (0.32) Muskelstyrke overkropp 8/8/4 (p = 0.005) (0.39) 6/6/3 (p = 0.0001) (0.99) Muskelstyrke bein 7/7/4 (p = 0.006) (0.24) 7/7/4 (p = 0.024) (0.90) Bevegelighet skulder NC 5/3/1 (p = 0.81) Bevegelighet bein NC 4/4/2 (p = 0.34) Kroppssammensetning Vekt 8/2/0 (p = 0.05) (-0.25) 14/7/2 (p = 0.004) (-0.18) Fettmasse -/0/0 (p = 0.07) 5/4/1 (p =0.12) Fettfrimasse 5/3/2 (p = 0.52) 5/4/3 (p = 0.22) Kroppsfett % 7/2/1 (p = 0.04) (-0.25) 15/10/6 (p = 0.006) (-0.18) BMI 4/1/0 (p = 0.54) 16/8/3 (p = 0.002) (-0.14) Livvidde -/0/0 (p = 0.76) 5/3/1 (p = 0.22) Armvolum -/NA/0 (p = 0.59) -/NA/0 (p = 0.29) Under behandling Effekt på objektive endepunkt Etter behandling Fysiologiske mål Bentetthet 3/2/1 (p = 0.74) NC Hemoglobin 5/3/0 (p = 0.35) NC Hematocrit NC NC Kolesterol NC 3/3/0 (p = 0.23) LDL NC 2/2/0 (p = 0.38) HDL NC 2/2/0 (p = 0.85) Triglyserider NC 2/2/2 (p =0.81) Glukose NC 3/1/0 (p = 0.86) Insulin NC 4/4/1 (p = 0.68) IGF-I NC 3/3/2 (p = 0.03) (-0.31) IGF-II NC 2/2/0 (p = 0.75) IGF-BP-I NC 2/2/0 (p = 0.63) IGF-BP-III NC 3/2/2 (p = 0.49) Testosteron 3/3/0 (p = 0.38) NC PSA 3/3/0 (p = 0.67) NC Immunparametere 2/1/0 (p = 0.71) 4/3/2 (p = 0.24) Hvilepuls 1/1/0 (p = 0.32) 2/2/0 (p = 0.18) Antall studer/antall positive/antall signifikante (p-value) (effektstørrelse) Speck et al., 2010 Neutrofile, NK celle aktivitet, CRP, cytokiner IGF-1 = Insulinlignende vekstfaktor Speck et al., 2010 NC = not calculable Livskvalitet Under behandling Effekt på selvrapporterte endepunkt Etter behandling Samlet 10/10/4 (p = 0.06) 16/12/9 (p = 0.03) (0.29) Mental fungering NC 7/5/0 (p = 0.78) Fysisk fungering NC 7/5/2 (p = 0.20) Funksjonell fungering 4/3/1 (p = 0.04) (0.28) 16/11/5 (p = 0.25) Sosial fungering 3/1/0 (p = 0.41) 11/7/4 (p = 0.49) Emosjonell fungering 3/1/0 (p = 0.07) 10/4/1 (p = 0.32) Fysisk rollefungering NC 3/0/0 (p = 0.45) Tilfredshet med livet NC 3/2/0 (p =0.58) Generell livskvalitet NC NC Brystkreft relaterte aspekter NC 3/3/3 (p = 0.003) (0.62) Smerte 3/1/1 (p = 0.52) 6/3/2 (p = 0.69) Effekt på selvrapporterte endepunkt Under behandling Etter behandling Psykososiale variabler Seksuell tilfredshet NC 2/2/0 (p = 0.15) Bekymring for vekt NC 2/2/1 (p = 0.19) Fysisk tilstand NC NC Positivt humør 2/2/1 (p = 0.002) (0.39) 2/2/1 (p = 0.14) Humørforstyrrelser NC 2/2/0 (p = 0.04) (-0.39) Sinne NC 2/1/0 (p = 0.68) Forvirring NC 3/2/0 (p = 0.05) (-0.57) Body image NC 3/3/1 (p = 0.03) (-0.26) Vitalitet -/0/0 (p = 0.28) 6/5/3 (p = 0.47) Fatigue 15/12/6 (p = 0.95) 14/13/7 (p = 0.003) (0.54) Desjon 8/7/1 (p = 0.70) 10/7/3 (p = 0.10) Angst 6/5/2 (p = 0.02) (-0.21) 7/6/2 (p = 0.07) Selvrespekt 3/2/2 (p = 0.02) (0.25) NC Symptomer/bivirkinger 4/1/0 (p =0.79) 4/3/3 (p = 0.03) (-0.30) Antall studier/antall positive/antall signifikante (p-value) NC = none calculable Speck et al 2010 Antall studer/antall positive/antall signifikante (p-value) NC = none calculable Speck et al 2010 Kort oppsummert effekter per i dag - Kreftpasienter har effekt av trening under behandling på: fysisk aktivitetsnivå, kondisjon, muskelstyrke, kroppsvekt, kroppsfett, funksjonell fungering, humør, angst og selvrespekt - Kreftpasienter har effekt av trening etter behandling på: fysisk aktivitetsnivå, kondisjon, muskelstyrke, kroppsvekt, kroppsfett, BMI, IGF-I, livskvalitet, brystkreftrelaterte aspekter, symptomer/bivirkninger, humørforstyrrelser, forvirring, body image og fatigue Nasjonalt kompetansesenter for seneffekter etter kreftbehandling 5
Hva mangler av studier? Andre diagnoser enn bryst På menn Med andre aktiviteter en kondisjonstrening Ulike intensiteter Med fysiologiske endepunkt Studier på de pasientene med størst behov - Targeted outcomes (F. eks høyt nivå av fatigue) Studier på palliative pasienter (ingen i reviewene) Aktivitetsråd for kreftpasienter Er avhengig av mye spesielt når i behandlingsforløpet! Under behandling - Diagnose og type kur Etter behandling Kronisk trett lymfekreftpasient Lance Armstrong Rådene vil og må derfor variere! Aktivitetsråd for kreftpasienter USA råd basert på helsemyndighetenes anbefalinger - 150 min moderat intensitet aktivitet (30 min x 5 dager/uken) - 75 min hard intensitet aktivitet (20 min x 3 dager/uke) Individualiserte programmer basert på: - tidligere aktivitetsnivå - andre medisinske plager/sykdommer - akutte og vedvarende plager av behandlingen Oppfordre til å være så mye fysisk aktiv som formen tilsier Dagsformen varierer Doyle et al. 2006 Fysisk aktivitet under kreftbehandling Forsiktighet og oppmerksomhet F ved Svekket immunforsvar Infeksjon Feber Lav blodprosent Sdning til skjelett (ikke kontraindikasjon, men avhengig av hvor og hvilken aktivitet) Blødningsrisiko 6
Kurert for kreft, men kronisk fatigue? Hyppig forekommende hos kurerte kreftpasienter 25-35% av pasienter kurert for Hodgkins sykdom Hjelper det med fysisk aktivitet? Flytskjema over studien 62 pasienter behandlet for Hodgkins sykdom i perioden 1987-1997 tilskrevet 53 pasienter returnerte spørreskjema 18 pasienter høyt nivå av fatigue 15 pasienter deltok i videre undersøkelse 12 pasienter medisinsk kontroll og fysisk testing 9 pasienter fullførte fysisk trening i 20 uker Hensikten med studien Fatigue (primært endepunkt) (Norske versjonen av fatigue questionnaire ) - total, mental og fysisk fatigue Fysisk fungering - subskala av SF-36 Aerob kapasitet Intervensjons program Type: Aerob trening; kontinuerlig og intervall, gåing, jogging, sykling, aerobics, skigåing, svømming etc. Intensitet: 70-85 (90)% av maksimal hjertefrekvens målt ved testing Hyppighet: 3 ggr per uke Varighet: 40-60 minutter Fatigue før og etter intervensjon 30 25 20 15 10 5 0 TF MF FF Fysisk fungering før og etter intervensjon 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 PF 7
Fysiske effekter av intervensjon Før trening Etter trening p-verdi VO2peak (ml kg -1 min -1 ) 33.9 36.0.04 Fysisk trening hos palliative kreftpasienter? Hvorfor skal så syke folk trene? Maksimal gang tid (min.sek) Vekt (kg) Hvilepuls (slag/min) Maksimal hjertefrekvens 11.30 13.20.04 77.3 77.0 ns 80 76 ns 192 189 ns Hva skal det være godt for? Hvorfor er det viktig å opttholde fysisk funksjon? PRC European Palliative Care Research Centre Physical exercise for palliative care cancer patients A randomized clinical phase II trial Published in The Oncoloogist, 2011 Oldervoll LM, Loge JH, Lydersen S, Paltiel H, Asp MB, Vidvei U, Oredalen E, Frantzen TL Lesteberg I, Amundsen L, Hjermstad MJ, Haugen DF, Paulsen Ø,Kaasa S Background Physical exercise among cancer patients with curative intent show effects on (Speck et al, 2010): Physical fitness Patients reported functioning (quality of life) Fatigue PhD Line Oldervoll Pain and Palliation Research Group Limited evidence and no randomised trials conducted among palliative patients (Courneya,2009, Lowe et al., 2009) Background - pilot 30 Aim of the study 25 20 15 10 Investigate the effect of physical exercise on fatigue, physical performance and health related quality of life in palliative care cancer patients 5 0 Physical fatigue Mental fatigue Total fatigue Oldervoll et al., Palliative and Supportive Care 2005; JPSM 2006; Lowe et al., Supportive Oncol., 2009 8
Design National phase II multicenter randomised trial Stratified by: Age Gender Clinician rated performance status (KPS) Place of inclusion Randomised to: (a) physical exercise group or (b) usual care group Primary and secondary endpoints Primary endpoint: Fatigue (Fatigue questionnaire) Total fatigue (0-33) Physical fatigue (0-21) Mental fatigue (0-12) Secondary endpoints: Physical performance (sit to stand, grip strength maximal step length, shuttle walk) Symptoms and functioning (EORTC QLQ-C30) Exercise programme (for the ETG) 8-week periode Twice a week at the hospital 60 minutes each time 6-8 patients in the group Circuit training tailored the physical level of each patient Combination of endurance and resistance exercises Practice on functions of importance to be independent in daily living Statistics Analysis of covariance (ANCOVA) Data analysed using both: Multiple imputation for missing data (MI) (main analysis) Complete case analysis (CCA) Results - study flow Patients randomized (n = 231) Patients Physical exercise (n = 121) Usual care (n = 110) ETG (n = 121) UCG (n = 110) Female (%) n 67 (81) 57 (63) Dropouts (n = 43) 8-weeks intervention period Dropouts (n = 25) Age (range) 62.6 (30-86) 62.2(24-86) KPS 77.8 (10.3) 80.9 (11.4) Completed (n = 78) Completed (n = 85) Weight 70.4 72.2 Ongoing chemotherapy (%) 54 56 Comorbidities (%) 58 46 9
Results Drop outs and survival Results - total fatigue Drop outs Significantly higher drop out rate in the exercise group than in the control group (35 % vs 23 %) Most frequent reason for withdrawal was disease progression Deaths, did not adhere, dropped out before start No overall effect: (p = 0.53) Survival No difference between the groups (16 and 17 months for those who completed) Significantly lower survival in those who dropped out (5 months) Exercise Control Results Shuttle walk Results - hand-grip strenght 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 Overall statistical and clinical significant effect in favor of the exercise group (p = 0.008) Exercise Control 35 33 31 29 27 25 23 21 19 17 15 Overall statistical and clinical significant effect in favor of exercise group (p = 0.01) Exercise Control Results - symptoms and functioning Summary Results favoured the exercise group on all symptoms and functioning scales However, no significant between group effect was detected Eight weeks physical exercise improved physical performance Fatigue, the primary endpoint, was not improved No significant difference between the group in health related quality of life High drop out rate Higher drop out rate in the exercise group primarily due to disease progression 10
Conclusions Physical exercise may vent physical deterioration in cancer patients with incurable disease Furthermore, physical exercise is an encouraging approach to be be applied in future randomised trials within palliative care Hvorfor være fysisk aktiv når du har eller har hatt kreft? Tar frem det friske i deg til tross for at jeg er alvorlig syk, gjør det å delta i treningsgruppen og være i aktivitet frem det friske i meg Mange ting du kan gjøre til tross for at en del av deg er syk Gode opplevelse alene eller sammen med andre Takk for oppmerksomheten Jo svakere kroppen er, desto mer befaler den, jo sterkere den er, desto mer adlyder den Rousseau 1712-1778 Exercise for the management of cancer-related fatigue in adults (Review) (Cramp and Daniel, 2009, The Cochrane Library) Kan trening påvirke kreftrelatert fatigue under og etter kreftbehandling? Randomisert kontrollerte studier 28 studier identifisert (n = 2083) 16 studier på brystkreft (n = 1172) Fysisk trening statistisk mer effektivt enn ingen intervensjon (kontrollgruppe) både under og etter behandling for kreft Imidlertid lav evidens under behandling (SMD 0.18) etter behandling (SMD 0.37) En del metodiske utfordringer Heterogenitet (store og små forskjeller, positive og negative resultater) Mer forskning trengs på type trening (styrke/kondisjon), intensitet, lengde og frekvens av trening I tillegg studier med langstidsoppfølging 11