ECT hos eldre Psykiatriveka 2019 Aakhus 2 ECT HOS ELDRE Psykiatriveka 2019 Eivind Aakhus Avdelingsoverlege, phd Sykehuset Innlandet Hvem er vi? ECT hos eldre Psykiatriveka 2019 Aakhus 3 ECT hos eldre Psykiatriveka 2019 Aakhus 4 Dette snakker vi om! Indikasjoner, forsiktighetsregler Kombinasjonsbehandling Elektrofysiologi Pulsbredde Krampeterskel Elektrodeplassering EEG Strømstyrke Kognisjon Komplikasjoner, behandlingsresistens og behandling av disse Thiamin, koffein, Kolinesterasehemmere, behandlingsfrekvens Svensk ECT register 2017, n=3427 65+ i Sverige: ca 16 % av befolkningen får 33 % av behandlingene ECT «foreslås» som førstevalg (Hdir) Alvorlig depresjon m psykose ECT hos eldre Psykiatriveka 2019 Aakhus 5 alvorlig depresjon der behovet for spesielt rask effekt er til stede på grunn av overhengende fare for liv og helse Tilbakevendende depresjon, moderat til alvorlig, der ECT har vært virkningsfullt tidligere og pasienten ønsker dette ECT hos eldre Psykiatriveka 2019 Aakhus 6 ECT foreslås ved «der annen behandling ikke har ført fram» (Hdir) Moderate-alvorlige depresjoner Bipolare manier, depresjoner og blandingstilstander Katatoni Depresjon ved demens Malignt nevroleptika syndrom 1
ECT hos eldre Psykiatriveka 2019 Aakhus 7 ECT hos eldre Psykiatriveka 2019 Aakhus 8 Ikke gitt anbefaling i retningslinjen Nevropsykiatriske symptomer ved demens agitasjon, aggresjon (van den Berg 2017 SR: 17 studier): ECT could be an effective treatment for treatment-resistant agitation and aggression in dementia, with few adverse consequences Because of the substantial risk of selection bias, the designs of the reviewed studies, their small number, and their small numbers of patients, this review does not allow us to draw solid conclusions Roping (kasuistikker, Roccaforte 2000, Snowdon 1994, Carlyle 1991 Parkinson s sykdom med/uten depresjon «a role as an adjunctive for motor symptoms», «can be given safely for comorbid affective symptoms» ECT Handbook 2012 Schizofreni ECT+AP (Wang 2017, MA n=1394): RR=125, 95%CI=114-137 Delirium (Nielsen 2014, 5 kasus, Levin 2002, van den Berg 2016) Forsiktighetsregler/Kontraindikasjoner Forsiktighetsregler 1 Graviditet 2 Pasienter med stabilisert hypertensjon 3 Asymptomatisk eller stabil cardiovaskulær lidelse 4 Forhistorie på intracerebrale blødninger/embolier eller hjerteinfarkt, eldre enn 3 mnd 5 Aortastenose 6 Pacemaker 7 Implantert hjerte-defibrillator 8 Atrieflimmer 9 Pasienter som er antikoagulert 10 Pasienter med Asthma Bronchiale/KOLS 11 Diabetes 12 Osteoporose 13 Tidligere anestesikomplikasjoner Relative kontraindikasjoner 1 Kjente intracerebrale aneurysmer 2 Intracerebrale tumores med masse-effekt 3 Intracerebrale blødninger eller embolier, nyere enn 3 mnd 4 Hjerteinfarkt, nyere enn 3 mnd 5 Pasienter med ustabil angina pectoris 6 Pasienter med dårlig regulert hypertensjon 7 Mistanke om økt intracerebralt trykk Behandlingslinje ECT, Sykehuset Innlandet, 2011/Tess, NEJM 2009/ UpToDate 2018 ECT hos eldre Psykiatriveka 2019 Aakhus 9 ECT hos eldre Psykiatriveka 2019 Aakhus 10 Kombinasjonsbehandling Pro ECT+antidepressiver? Sackeim 2009 RCT Nortriptylin + ECT > Venlafaxin + ECT > Pbo+ECT Baghai 2006 retrospektiv TCA/SSRI/Mirtazapin> ingen medikasjon Kellner 2016 prosp ECT+venlafaxin «highly effective, excellent safety» Con Polyfarmasi Antiepileptika Benzodiazepiner Z-hypnotika EEG fra P Bergsholm 2019 ECT hos eldre Psykiatriveka 2019 Aakhus 11 ECT hos eldre Psykiatriveka 2019 Aakhus 12 2
ECT hos eldre Psykiatriveka 2019 Aakhus 13 ECT hos eldre Psykiatriveka 2019 Aakhus 14 Aakhus fem huskeregler! 1 Tydelig spike and wave aktivering? 1 Ictal rekruttering 3-5 Hz 2 Mid-ictal spike-and-wave 3 God amplityde 2 Bilateral aktivering? Synkron aktivering over begge hemisfærer 3 Er anfallet av tilfredsstillende varighet? EEG > 25 sek 4 Er anfallet avsluttet? Husk muligheten for partiell status 5 Er PSI tilfredsstillende? PSI > 70% Problemer Dårlig respons Kognitive bivirkninger ECT hos eldre Psykiatriveka 2019 Aakhus 15 ECT hos eldre Psykiatriveka 2019 Aakhus 16 Dårlig respons? 1 Tiopental MADRS el før 1 og 6 behandling Drøfting mellom kolleger! ECT-møte? Riktig diagnose? Hva med Anestesi-midler som påvirker ECT? Vanligst i Norge: tiopental, propofol Ofte kombinert m opiater: remifentanil, rapifen, ketamin 2 3 4 pw: 1,0 ms, charge: 302mC, 60% energy Propofol 5 pw: 1,0 ms, charge: 302mC, 60% energy 6 pw: 1,0 ms, charge: 353mC, 70% energy Sartorius, NACT Tampere 2017 ECT hos eldre Psykiatriveka 2019 Aakhus 17 ECT hos eldre Psykiatriveka 2019 Aakhus 18 Dårlig respons? MADRS el før 1 og 6 behandling Riktig diagnose? Hva med Anestesi-midler som påvirker ECT? Øvrig medikasjon som påvirker ECT? Benzodiazepiner hever krampeterskel Antiepileptika hever krampeterskel Koffein iv forlenger anfallsvarighet ECT-teknikk? elektrodeplassering Elektrodeplassering et eksempel S1- Behnr % energy Elektrodeplasseri ng EEG-varighet (sek) 1-2 120-170 RUL 24-0 29 6 190 RUL 12 22 13 140 BL 23 22 S2- Behnr % energy Elektrodeplasseri ng EEG-varighet (sek) 1-2 60-140 BL 28 36 6 170 BL 24 19 13 190 BL 24 8 MADRS MADRS 3
Kognitive bivirkninger ECT hos eldre Psykiatriveka 2019 Aakhus 19 Antegrad og retrograd amnesi, postictalt delirium Som oftest selvbegrensende Risiko øker ved høy alder, CNS-sykdom, demens eller mild kognitiv svikt, forlenget forvirring etter ECT Meyer 2018, Andrade 2016, Greenberg 2005 5 kliniske kognitive forløp hos eldre ECT pasienter 1 2 ECT hos eldre Psykiatriveka 2019 Aakhus 20 3 4 5 ECT hos eldre Psykiatriveka 2019 Aakhus 21 ECT hos eldre Psykiatriveka 2019 Aakhus 22 Depresjon, demens, ECT-bivirkning?!!!!??! Depresjon ECT Kognisjon og delirium Depresjon har kognitive effekter i seg selv og depresjon hos eldre kan være et prodromaltegn på demens Kognitive (og antidepressive) effekter av ECT er avhengig av Dose, elektrodeplassering, pulsbredde, frekvens Høy dose strøm > Lav dose strøm Bitemporal elektrodeplassering > unilateral eller bifrontal elektrodeplassering Bred pulsbredde > smal pulsbredde Hyppig > sjelden ECT har kortvarig effekt på kognisjon, normalisert etter 2 uker 2 år Semkovska SR 2010, 2011 alle aldre Dybedal RCT 2014 eldre, Mohn åpen prospektiv 2019 30 % av ECT pasienter har vedvarende subjektive hukommelsesvansker Rose SR 2003 50 % av pasienter med demens som fikk ECT utviklet delirium, men kognisjon bedret seg fra baseline (MMSE) Rao 2000 ECT hos eldre Psykiatriveka 2019 Aakhus 23 ECT hos eldre Psykiatriveka 2019 Aakhus 24 Løsninger ECT og kognisjon 1 Endring i ECT teknikk Elektrodeplassering Frekvens Seponering Pulsbredde Ultra-brief ECT (pw < 0,5 ms) + venlafaksin Kellner PRIDE 1 2016, åpen prospektiv pre-rct Alder > 70 er en positiv prediktor for respons (RR=1,89, p=002) Remisjon 70+: 697 %, 60-69: 55 % MMS: Baseline: 275 Post-ECT 276 Ultra-brief 8xST vs Brief 5xST ECT Loo 2015 RCT n=102 48/54, alder 47/51 UB vs B: Sammenliknbar antidepressiv effekt, bedre bevart kognisjon Fra BL Brief til UL Ultrabrief ved post-ictal delirium Khan 2018 Kasuistikk Løsninger ECT og kognisjon 2 Kolinesterasehemmere/Memantin Henstra 2017 SR, 5 studier alle positive, men store ulikheter og RoB i 3 «Although heterogeneity in study design and methods was considerable, all studies demonstrate a significant favorable effect of acetylcholinesterase inhibitors on cognitive functioning Matthews 2013 Galantamine RCT 30 pas (12i/18k), delayed recall opprettholdt, ingen endringer ellers Van Schaik 2015 rivastigmin 3 kasuistikker, 2 god effekt, 1 uten effekt målt med MMSE Logan 2007 donepezil Kasuistikk 1 pasient Abbasinazari 2015 Memantine RCT 20/20 Bedret MMSE og umiddelbar hukommelse (p=002 og p<0001) 4
ECT hos eldre Psykiatriveka 2019 Aakhus 25 ECT hos eldre Psykiatriveka 2019 Aakhus 26 Løsninger: ECT og kognisjon 3 Liothyronin, 5RCT,1991 2015, n=120, T3 > Pbo hukommelse og innlæring Thiamin Kjønn Alde r ECT Kvinne 85 BL 3 beh, 10 d betydelig konfusjon Mann, serie 1 Som over, serie 2 73 BL 6 beh konfusjon 74 BL + 50 mg thiamin Thiamin satt inn e 7 dager 100 mg po Fra 1 behdag Kvinne 84 BL 4 beh Etter 3 beh Effekt av thiamin Remisjon av forvirring ila 3 døgn Remisjon av forvirring etter 10 dager Ingen forvirring Remisjon ila 5d Mann 74 BL 6 beh Etter 1 Full remisjon fra 2 beh Linton 2002, Ogihara 2009 Vedlikeholdsbehandling etter ECT Medikamenter Det anbefales antidepressiva som vedlikeholdsbehandling for å motvirke tilbakefall av depresjon etter en avsluttet ECT serie Vedlikeholds-ECT ECT foreslås som vedlikeholdsbehandling til pasienter som ikke har tilstrekkelig nytte av psykofarmakologisk behandling eller som foretrekker ECT fremfor legemidler ECT hos eldre Psykiatriveka 2019 Aakhus 27 ECT hos eldre Psykiatriveka 2019 Aakhus 28 Ting vi ikke har svar på Hvorfor slutter vi med ECT ved tegn på hypomani når ECT er effektivt mot mani? Thomas 2018 - kasuistikk Hvorfor behandler vi ikke post-ect delirium bare med mer ECT, hvis ECT hjelper mot delirium? Velkommen til Gjøvik 22-24/5 NACT 14 th Nordic experience meeting Monitoring Treatment and Long-Term Outcome Choice Hotel, Gjøvik, Norway, May 22-24 2019 wwwnactse 5