FORBEREDELSE TIL ECT MEDIKAMENTER UNDER OG ETTER ECT. Obligatorisk emnekurs ECT

Transkript

1 FORBEREDELSE TIL ECT MEDIKAMENTER UNDER OG ETTER ECT Obligatorisk emnekurs ECT , overlege dr. med. Psykiatrisk klinikk, Førde sentralsjukehus

2 Muntlig og stilltiende samtykke er tilstrekkelig for ECT Å la pasient og pårørende få inntrykk av at skriftlig samtykke er nødvendig er uetisk og lovstridig

3 Det kan være for mye forlangt å insistere på et signert skriftlig samtykke. Et nikk fra pasienten som tegn på at denne har forstått og er enig, og samarbeid uten motstand ved forberedelse til behandlingen, bør være tilstrekkelig. Å insistere på et signert skriftlig samtykke oppfordrer til mistro og forstyrrer det skjøre forholdet mellom pasienten og psykiateren. Men fordi signert samtykke har blitt standard i USA og noen andre kulturer, aksepterer vi dette som en intervensjon som kan fremme bedre omsorg. Jan-Otto Ottosson and Max Fink Ethics in electroconvulsive therapy Brunner-Routledge, N.Y., 2004 (s.83) Per

4 PEDAGOGISK INFORMASJON 1. ECT kan aldri skade hjernen mikrostrøm som fra lommelyktbatterier i ¼-1 s < 1 ampère 2. Du merker ikke strømmen fordi du får en korttidsvirkende sovemedisin 3. Nervecellene stimuleres til aktivitet i ½-1 (2) min det er bra for hjernen 4. Du merker ikke denne aktiviteten 5. Du merker ikke svake muskelrykninger fordi du får en korttidsvirkende muskelavslappende medisin

5 Klinisk SOMATISKE UNDERSØKELSER FØR NARKOSE OG ECT Somatisk anamnese og status, inkl enkel nevropsykiatrisk status Anestesiavdelingen kontaktes personlig Ved somatisk sykdom: ordinær utredning og stabilisering. Evt spesialist Om ECT er forsvarlig avgjøres av psykiater + anestesilege Supplerende Hb, elektrolytter, kreatinin, albumin minstekrav ved dårlig væske- og matinntak CRP minstekrav ved mulig infeksjon INR < 3,5 ved antikoagulasjonsbehandling EKG på alle år hvis ikke normalt EKG foreligger siste 3 måneder; < år ved mistanke om hjertesykdom Røntgen thorax bare ved mistanke om hjerte-karsykdom Ellers slik somatisk spesialist anbefaler

6 Medikamenter ved ECT 1. For å redusere amnesi 2. For å forsterke effekt - psykofarmaka 3. For somatisk sykdom 4. For ECT-prosedyren

7 Kursorisk! Forebygging av ECT-amnesi: Liothyronin 50 ug under ECT-serien Studie Design N Antall ECT/ anf.varighet HAM-D Remisjon Tid etter ECT Tester P Stern et al 1991 USA RCT db 20 T3: 8/41s Pl: 12/33s HAM-D: T3 Pl Rem.T3: 11/11 Rem.Pl: 7/ d etter serien Verbal learning 1 : T3 > Pbo Remote memory 2 : T3 > Pbo Red. HAM-D korrel til red. T4 0,09/0,07 < 0,05 0,01 Stern et al 2000 USA RCT db 30 - HAM-D: T3 Pl 1 d etter serien Verbal learning 3 : T3 > Pbo Remote momory 4 : T3 > Pbo < 0,05 < 0,05 Hamidia et al 2006 Iran RCT db Etter 6. ECT Wechsler Memory Scale - R: T3 > Pl signifikant Msoudzadeh et al 2013 Iran RCT 30 - HAM-D reduksj: T3 > Pl (p=0,025) 1 d etter 6. ECT Wechsler Memory Scale - R: T3 > Pl 0,033/ 0,041 Mohagheghi et al 2015 Iran RCT db m etter serien Wechsler Memory Scale - R: T3 > Pl 0,01-0,001 1 California Verbal Learning Tes (CVLT). 2 Personal Event Test (PET) modified by Squire. 3 Randt Stories. 4 Autobiographical Memory Interview (AMI)

8 Forebygging av ECT-amnesi: Antidemens-medikamenter ved ECT - 1 Studie Design N Medikament Tidspunkt for testing Tester P Levin et al 1987 Israel Cross-over, dobbelbl. 17 Fysiostigmin 0,5 mg straks etter ECT 30, 50 og 90 min etter hver sesjon Kort-og langtids amnesi redusert av fysiostigmnin Ikke angitt Prakash et al 2006 India RCT 45 Donepezil 5 mg Placebo Hvert 5. min til orientert Postiktal reorient.tid: Donepezil min Placebo min < 0,05 Matthews et al 2008 USA To like kohorter 9 8 Galantamin 4 mg x 2 Ikke galantamin t etter serien Modified MMSE: Forsinket hukommelse og abstrakt tenkning bedret < 0,05 Rao et al 2009 India Kasus: Vedlikeholds-ECT 1 30 år Donepezil 5 -> 10 mg Flupentixol 40 mg/2u 7 d etter serien Rey verbal og figur test økt fra <5 til persentilen Henstra MJ et al. Acetylcholinesterase inhibitors for electroconvulsive therapy-induced cognitive side effects: a systematic review. Int J Geriatr Psychiatry 2017, Mars 10 (Epub)

9 Forebygging av ECT-amnesi: Antidemens-medikamenter ved ECT - 2 Studie Design N Medikament Hausner et al 2011 Tyskland Stryjer et al 2012 Israel Matthews et al 2013 USA Abbasinazari et al 2015 Iran Alizadeh Et al 2015 Iran Prospektiv fortløpende kasusserie RCT Dobbeltblind RCT Dobbeltblind RCT Dobbeltblind RCT Dobbeltblind Rivastigmin Memantin Rivastigmin 1,5+1,5 -> 1,5+3 mg Galantamin 4+4 -> 4+8 -> 8+8 mg Memantin 5 mg Memantin 10 -> 20 mg Tid etter ECT for test Etter 6. ECT, 6u og 6 m etter ECT Kort tid etter siste ECT: 4u etter ECT: t etter siste ECT 24 t etter siste ECT 24 t etter siste ECT Tester ADAS-Cog = Cognitive subscale of the Alzheimer Disease Assessment Score RBANS = The Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status MMSE: Riva og Memantin forhindret forbågående kognitiv svikt hos demente ADAS-Cog: Riva 21->12, Placebo 22->21 Riva 7, Placebo 8 RBANS delayed memory: Galantamin 88,75->88,17 Placebo 80,33->68,50 MMSE: Memantin 26,8->27,4; Placebo 27,8-> 26,0 Item 3: M 2,9->2,6, P 2,8->1,5 MMSE: Mementin > PBO Digit span: Memantin > PBO Backword mem span: M >PBO P Ikke angitt < 0,05 ns < 0,05 0,02 <0,00 1 0,01 <0,00 1 0,001

10 ANTIDEPRESSIVA VED ECT Sackeim HA et al. Effect of concomitant pharmacotherapy on electro-convulsive therapy outcomes. Short-term efficacy and adverse effects. Arch Gen Psychiatry 2009;66: DSM-IV Major depression, unipolar or bipolar Average dose of nortriptylin: 67 mg ( ng/ml) Average dose of venlafaxin: 187 mg MMSE N-Back d Buschke AMI-SF (n=319) (n=309) (n=290) (n=269) (n=252) Total Recall Treatments, No.

11 Felleskatalogen om psykofarmaka ved ECT CIPRALEX (escitalopram). Pga. begrenset klinisk erfaring anbefales forsiktighet ved samtidig bruk av escitalopram og ECT. FEVARIN (fluvoksamin). Begrenset klinisk erfaring ved samtidig bruk av ECT, forsiktighet er derfor tilrådelig. ZOLOFT (sertralin). Nytte/risiko ved kombinert bruk av elektrokonvulsiv behandling og sertralin er ikke vist. WELLBUTRIN (bupropion). Forsiktighet ved behandling av pasienter som er under elektrokonvulsiv behandling (ECT), pga. begrenset klinisk erfaring. BRINTELLIX (vortioksetin). Elektrokonvulsiv behandling (ECT): Forsiktighet anbefales pga. manglende klinisk erfaring.

12 ANTIPSYKOTIKA VED ECT Petrides G et al. Electroconvulsive therapy augmentation in clozapine-resistant schizophrenia: a prospective, randomized study. Am J Psychiatry 2015; 172: 52-8 Clozapin: Response 0% Crossover 47% Clozapin Clozapin + ECT Clozapin + ECT: Response 50%

13 LITIUM VED ECT 4 alternativer avhengig av behovet for litium 1. Seponere under hele ECT-serien fra 1-2 døgn før oppstart av ECT 2. Seponere 1-2 døgn før hver enkelt ECT-sesjon 3. Seponere kvelden før hver enkelt ECT-sesjon 4. Kontinuere litium daglig under ECT-serien, men med relativt lav s-litium

14 ANTIEPILEPTIKA Bør om mulig unngås ved ECT Men kontinueres hvis nødvendig for epilepsi BENZODIAZEPINER OG Z-PREPARATER Bør om mulig unngås ved ECT Om nødvendig: opphev effekten med flumazenil

15 Anestesimidler ved ECT Dose Effekt på anfall Metohexital (Brietal) 0,5 1,5 mg/kg Tiopental (Pentotal ) 1,5 3,0/5,0 mg/kg Propofol (Diprivan ) 0,75-1,5/2,5 mg/kg Etomidate (Hypnomidate) 0,15-0,30 mg/kg Annet + remifentanil (Ultiva ) 0,8-1,2 g/kg Annet + alfentanil (Rapifen ) g/kg Esketamin (Ketanest ) 1,0 mg/kg ( 65 mg)

16 Richard Abrams ELECTROCONVULSIVE THERAPY Fourth Edition 2002 While the patient counts loud from 1 to 100 an initial dose of 0.75 mg/kg methohexital by rapid bolus push. As soon as the patients has stopped counting and is unresponsive to questions 0.6 mg/kg succinylcholine.

17 ANDRE MEDIKAMENTER VED ECT Glykopyrrolat el atropin 2,5 μg/kg i.v. / 0,01 mg/kg i.v. Suksametonium 0,5 0,75 mg/kg i.v., bør virke 1½ -2 min Flumazenil ved benzo el dårlige anfall 0,2-1,0 mg i.v. etter narkosen el suksa VED ANGST FØR BEHANDLINGEN Deksmedetomidin (Dexdor) 0,2-1.4 mg/kg/t Quetiapin 12,5-100 mg 1-2 timer før Loksapin (Adasuve) 10 mg inhal Jaffe et al 2016 Narang et al 2017 VED ANFALL > s Midazolam Propofol el Tiopental Stesolid 1 2,5 mg i.v., om nødv. gjentatt variabel, i.v. 10 mg i.v. VED POSTIKTAL AGITASJON Deksmedetomidin (Dexdor) 0,2-1.4 mg/kg/t før anest el postiktalt Midazolam 1 2,5 mg i.v., om nødv. gjentatt Propofol el Tiopental variabel, i.v. Stesolid 10 mg i.v. Aripiprazol 9,75 mg i.m. Olanzapin 10 mg i.m. Donepezil 5 mg før/under ECT Rivastigmin 4,6 mg/24t /under ECT Amlodipin 5 mg 1 time før ECT Logan & Stewart van Schalk et al 2015 Shahrari, Khooshideh, Sheikh 2016 Narang et al 2017

18 GENERELT ETTER ECT Pass på at pasienten ikke faller ut av sengen. Når pasienten føler seg bra nok til det kan hun/han reise seg opp i sengen. Obs ortostatisme - stå på gulvet med støtte. Hold pasienten i armen når hun/han går tilbake til posten. Pasienten kan spise og drikke så snart hun/han føler seg bra og har lyst på mat. Ikke forlat pasienten før personalet føler seg trygge. AMBULANT ECT den lokale anestesiavdelingen bestemmer, f.eks. Ukomplisert: hjem etter 2 t med følge, etter 3 t uten følge. Hvis tvil: observeres lengre eller kontakt ansvarshavende lege. Pasienten skal ikke selv kjøre bil behandlingsdagen.

19 REGN MED TILBAKEFALL, DERFOR: FØLG OPP MED KONSULTASJON OG/ELLER TELEFON TILPASS MEDIKAMENTELL PROFYLAKSE MED MINST MULIG BIVIRKNINGER VENLAFAXIN, NORTRIPTYLIN, LITIUM OG PSYKOTERAPI BEST DOKUMENTERT VÆR LIBERAL MED KONTINUASJONS-ECT VED MINSTE TEGN TIL TILBAKEFALL

20 Continuation Pharmacotherapy in the Prevention of Relapse Following Electroconvulsive Therapy A Randomized Controlled Trial Sackeim HA et al. JAMA 2001;285: % relapse rate/24-weeks: placebo 84 nortriptyline 60 nortriptyline-lithium 39

21 Continuation electroconvulsive therapy vs Pharmacotherapy for relapse prevention in major depression A multisite study from the Consortium for research in electroconvulsive therapy (CORE) Bilateral ECT Kellner CH et al. Arch Gen Psychiatry 2006;63:

22 c Axel Nordenskjöld et al. Continuation Electroconvulsive Therapy With Pharmacotherapy Versus Pharmacotherapy Alone for Prevention of Relapse of Depression: A Randomized Controlled Trial. J ECT 2013;29:86-92 N=28 32% tilbakefall på 1 år PHARMAKOTERAPI Antidepressiva 98 % Litium 56 % Antipsykotika 30 % ECT: 29 sesjoner på et år N=28 P = 0,036 61% tilbakefall på 1 år 1 mistenkt suicid 3 suicidforsøk v/intoks Stabil kognitiv funksjon i begge grupper hos dem uten tilbakefall 2

23 Kellner CH et al. A novel strategy for continuation ECT in geriatric depression: Phase 2 of the PRIDE study. Am J Psychiatry, July eldre pasienter i remisjon etter ECT ble randomisert til 1. Venlafaxin + litium eller 2. Venlafaxin + litium + 4 ukentlige kontinuasjons-ect + kontinuasjons- ECT etter behov deretter Resultat etter 24 uker: ECT-gruppen hadde signifikant lavere HAM-D og signifikant flere not ill at all med CGI. Ingen forskjell i MMSE skåre.

24 K 57 år: ECT nr 1. Propofol 100 mg

25 K 57 år: ECT nr 2. Tiopental 225 mg

26 K 57 år: ECT nr 3. Tiopental 500 mg

27 K 57 år: ECT nr 4. Tiopental 225 mg