4. Samhandlingsreformen og dens effekter Terje P. Hagen Avdeling for helseledelse og helseøkonomi Institutt for helse og samfunn, Universitetet i Oslo
Introduksjon Samhandlingsreformen hadde flere finansielle virkemidler: 20% kommunal medfinansiering for pasienter med medisinske diagnoser Betaling for utskrivningsklare pasienter: kr. 4000 per dag Overføring av ressurser fra RHF til kommunene: Kommunale øyeblikkelig hjelp døgnenheter (KAD)
Hva er kommunenes respons på de finansielle virkemidlene: Ekspanderer kommunene tjenestene? Alle tre virkemidlene kan tenkes å bidra i den retning Reduseres antall innleggelser ved sykehusene? Kommunal medfinansiering/kad Reduseres liggetiden ved sykehusene og øker sannsynligheten for akutte reinnleggelser? Betalingsordninga for utskrivningsklare pasienter
A. Ekspanderer kommunene tjenestene?
Korrigerte brutto driftsutgifter til kommunale helseog omsorgs-tjenester per innbygger (faste priser, 2009=100) 114 112 110 108 106 104 102 100 98 96 94 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Brutto driftsutgifter utenom medfinansiering og KAD Brutto driftsutgifter totalt
Utgifter til kommunale akutte døgnenheter i 1000 kr (faste priser, 2015=1) 600000 500000 400000 300000 200000 100000 0 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Sykehjemsplasser per 1000 innbyggere (folketall som vekt) 8 7,5 7 6,5 6 5,5 5 4,5 4 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Sykehjemsplasser per 1000 innbyggere
Leger i institusjoner, timer per uke (folketall som vekt) 4,1 3,9 3,7 3,5 3,3 3,1 2,9 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Pasienter som mottar tjenester (IPLOSdata). Gjennomsnitt per 1000 innbyggere, 2009-2013. Veide tall. 2009 2010 2011 2012 2013 2009-2011 %-vis årlig endring 2012-2013 2011-2012 Pasienter med langtidsopphold 3,0 2,9 2,9 2,8 2,6-3,0-6,8-2,4 Pasienter med korttidsopphold 4,5 4,6 5,0 5,8 5,6 11,0-3,1 16,1 Pasienter med hjemmesykepleie 37,8 40,4 42,5 44,5 44,1 12,3-0,9 4,8
Tid til første legekontakt etter sykehusopphold for hjemmeboende i Oslo (median tid) 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Hjerteinfarkt Slag Hoftebrudd Før Etter
De første konklusjonene Kommunene benytter økte ressurser til Kommunale øyeblikkelig hjelp døgntilbud (KAD) Heve kompetansen, særlig i sykehjemmene Betydelig økning i antall korttidsopphold i institusjoner En viss økning i antall som får hjemmesykepleie Raskere oppfølging fra fastlegene Samtidig observerer vi: Reduksjon i antall langtidsopphold i institusjoner En mindre reduksjon i ressursinnsatsen siste året (2015), men for tidlig å si om dette er et trendskifte
B) Reduseres innleggelsene ved sykehusene?
Kommunal medfinansiering Intensjon: Redusere forbruket av sykehustjenester Mulig mekanisme: Når sykehusforbruk har en kostnad, vil kommunen vurdere bruk av egne tjenester for å hindre bruk av sykehus: Kommunen kan øke innsatsen (flere årsverk, flere plasser i institusjon), økt kommunal innsats vil redusere forbruket av sykehustjenester Eller: Kommunene kan bruke eget tilbud annerledes
Antall døgnopphold per 1000 innbyggere, alle aldersgrupper (2011=100%) 110 108 106 104 102 100 98 96 94 92 90 2011 2012 2013 2014 Med KMF Uten KMF
Antall døgnopphold 80 år og eldre per 1000 innbyggere i aldersgruppa (2011=100%) 105 104 103 102 101 100 99 98 97 96 95 2011 2012 2013 2014 Med KMF Uten KMF
De neste konklusjonene: Ingen effekter på døgnopphold for eldre eller totalpopulasjonen En svak positiv effekt, dvs. motsatt av den enkelte forventet, på totalt antall opphold (døgn og dag) for eldre og totalbefolkningen. Mulig forklaring på svake effekter: Innleggelser skjer fra poliklinikk, legevakt/fastleger, dvs aktører som ikke direkte er påvirket av KMF Evaluerer vi for tidlig?
Kommunale akutte døgnenheter (KAD) Nytt tiltak gjennom Samhandlingsreformen: Kommunal plikt til å etablere tilbud om øyeblikkelig hjelp døgnopphold for pasienter med behov for akutt hjelp eller observasjon Plikten trådte i kraft 1. januar 2016, men de fleste kommunene etablerte KAD i løpet av innfasingsperioden 2012-2015 Tilbudet fullfinansieres av staten, fra 2016 gjennom rammen Ifølge loven (jf. Prop. 91 L, 2010-2011) skal plikten «gjelde for de pasientgruppene som kommunen selv har mulighet til å utrede, behandle eller yte omsorg til. I all hovedsak vil dette gjelde pasienter med kjente sykdommer som ved forverring av sin tilstand kan få en på forhånd kjent og avtalt behandling [ ], og hvor allmenntilstanden ikke tilsier at det er behov for sykehusinnleggelse».
Kommuner med KAD, etter etableringstidspunkt (2010-juli 2015) Registrering basert på tidspunkt for første pasient
Noen karakteristika ved KAD-ene: Juni 2015: 280 kommuner har KAD, 447 plasser Mange kommuner har omdefinert eksisterende senger, men ca 70% av plassene er nye 64% av KAD-ene har 1-2 plasser (variasjonsbredde: 1-73 plasser) Omlag 70% av KAD-ene er basert på interkommunale samarbeidsordninger Omlag 40% av KAD-ene er samlokalisert med sykehjem, 18% med lokal-/distriktsmedisinske sentra og 14% med legevakt Legeberedskap (30.6.2015): Ca. 11 prosent har legeberedskap 24/7 (N=280) Ca. 34 prosent har legeberedskap på dagtid hverdager (N=280) Ellers: Legevakt/fastlege
Reduserer innføring av KAD innleggelser ved sykehus? Vi analyserer variabler som beskriver innleggelser langs tre dimensjoner Alder (alle aldersgrupper, 80 år og eldre) Type avdeling (alle, indremedisin, kirurgi) Type innleggelse (alle, elektive, akutte) Modellen korrigerer for variasjoner i behov, andre kommunale tilbud (f eks sykehjemsdekning), andre kommunespesifikke forhold (f eks avstander til sykehus) KAD operasjonaliseres ved en dummyvariabel: 0 for perioden uten KAD, 1 for perioden med KAD (registering basert på måned for første pasient) Med og uten faste effekter for kommune
Flere konklusjoner Effektene av innfasing av KAD er sterkest for pasienter 80 år og over som legges inn akutt ved indremedisinske avdelinger Generell reduksjon på -1,9%, men stor variasjon i effekter God legeberedskap: - 3,2% For KAD-er med lav legeberedskap: Ingen effekter God legeberedskap: 24/7 eller mindre enn 200 meter til legevakt
Er KAD effektive tiltak? Stikkprøver har indikert lav beleggsprosent Bare ca 30% av sengekapasiteten utnyttes, men den er økende over tid Hva er årsaken til lav beleggsprosent? Legene har god informasjon om tilbudet Bruk av sykehjem med samme formål kan bidra til lav bruk Kompliserte innleggelsesrutiner kan redusere bruken Lav legeberedskap kan redusere bruken Lav kostnads/nytte-effektivitet?
C) Betaling for utskrivningsklare pasienter
Betaling for utskrivningsklare pasienter Sykehuset skal gjøre en vurdering av om pasienten kan ha behov for hjelp fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten etter utskrivning. varsle kommunen om behov innen 24 timer etter innleggelsen. Betalingsplikt inntrer fra og med det døgnet pasienten blir erklært utskrivningsklar og kommunen har gitt beskjed om at den ikke kan ta imot pasienten. Betaling: 4000 kroner per døgn (2012), kr. 4387 per døgn (2015) Staten overførte omlag 560 millioner kroner fra sykehusene til kommunene for å etablere tilbud for disse pasientene.
Vi er interessert i effekten på liggetider og reinnleggelser Reinnleggelser blir ofte benyttet som indikator på kvalitet
Gjennomsnittlige liggetider for innlagte (Tilfeldig utvalg av 200 000 pasienter, 2009-2014)
Generell reduksjon i liggetider (episoder): Minus 0,1 dag per år Minus 0,15 dag ekstra fra 2011 til 2012 (Samhandlingsreformen) Reduksjon sterkere for utvalgte grupper der pas er definert som utskrivningsklare KOLS/astma: -4,7 (obs)/ 0,0 (pred) Hjertesvikt: - 5,6 (obs)/ -0,7 (pred) Hoftebrudd: -4,6 dager (obs)/ -1,3 (pred) Slag: -5,6 dager (obs) /-0,9 dager (pred)
Analysene: Fire diagnosegrupper: KOLS/astma, hjertesvikt, hoftebrudd, slag Akutte reinnleggelser innen 30 dager (kun første reinnleggelse) Sammenlikner likt-med-likt Korrigerer for sykehistorie Komorbiditeter siste 365 dager før indeksoppholdet Liggedager siste 365 dager før indeksoppholdet Ekskluderer døde i sykehus Bruker både observerte og predikerte verdier for utskrivningsklar Korrigerer for tilbudssidevariabler Avstand til sykehus Faste effekter for helseforetak
30 dagers akutte reinnleggelsesrater, før- og etter samhandlingsreformen 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Hjerteinfarkt Slag Hoftebrudd Før Etter
Konklusjoner liggetider/reinnleggelser Reduksjon i liggetider, særlig for pasienter som defineres som utskrivningsklare Ingen signifikante økninger i reinnleggelsesrater generelt Av de fire utvalgte gruppene finner vi økning for KOLS-pas, men ingen signifikante endringer for hjertesvikt, hoftebrudd og slag Men store variasjoner mellom helseforetak og kommuner, Oslo ingen endringer
E) Diskusjon
Noen hovedpunkter KAD: Har potensiale, men trolig ikke kostnadseffektivt virkemiddel idag KMF: Var for generelt virkemiddel, men kan kanskje fungerer hvis det skreddersys (bestemte pasientgrupper og bestemte aktører) UTS: Har økt belastningen på kommunene, men de har (stort sett) håndtert utfordringen
Terje P. Hagen Liggetider og kostnader før og etter Samhandlingsreformen. En sammenlikning mellom nordiske hovedsteder. 34
Samhandlingsreformen Rett behandling på rett sted til rett tid 5 milliarder kroner flyttes fra staten til kommunene. Kommunal medfinansiering: Om lag 4,2 milliarder kroner ble overført fra sykehusene til kommunene. Betaling for utskrivningsklare pasienter: Kommunene overtar ansvaret for utskrivningsklare pasienter på sykehus fra første dag. Der ble overført rundt 560 millioner kroner. Etablering av kommunale akutte døgnenheter: Overføring av omlag 250 millioner kroner (2012) 35
Erfaringer Ingen eller svake effekter av kommunal medfinansiering på bruk av sykehustjenester Utskrivningsklare: Sterk reduksjon i liggetider, ingen signifikante økninger i reinnleggelser (men svakt økende trend) KAD: Reduksjon i akutte innleggelser ved indremedisinske avdelinger på ca 2% for pasienter over 80 år 36
Spørsmål som gjenstår Motsvares reduksjonen i liggetider i sykehusene av økende liggetider i kommunale institusjoner? Hvis ja, har en da oppnådd kostnadsmessige effekter? Svar krever Kobling av data fra kommunehelsetjenesten til sykehusdata, dødelighetsdata, etc. Komparative analyser 37
100 Pasientforløp, hoftebrudd 0 50 Andel (%) -365 0 365 Dager fra indeksinnleggelse Hjemme Død Sykehus Hjemmesykepleie Sykehjem Rehabilitering 38
Tre diagnoser Hoftebrudd Slag Hjerteinfarkt Fire byer: Oslo, Helsinki, samt Stockholm og København 39
14 12 10 Liggetiden i sykehus ble redusert i begge byene, men er fortsatt lavest i Helsinki Hip fracture: Lenght of surgery admission age, sex and type of fracture adjusted Days 8 6 2009 2010 2011 2012 2013 2014 year Oslo Helsinki 40 Helsetjenestekonferansen 2018
Liggetiden for det samlede oppholdet (sykehus + kommunale institusjoner) øker svakt i Oslo 50 Hip fracture: Lenght of the first institutional episode age, sex and type of fracture adjusted 40 Days 30 2009 2010 2011 2012 2013 2014 year 41 Oslo Helsinki Helsetjen estekonfe ransen 2018
Variasjonen i 30-gaders dødelighet mellom Oslo og Helsinki er redusert 25 Hip fracture: 30-day and one-year mortality age, sex and type of fracture adjusted 20 15 % 10 5 2009 2010 2011 2012 2013 2014 year 30-day, Oslo One-year, Oslo 30-day, Helsinki One-year, Helsinki 42 Helsetjenestekonferansen 2018
Konklusjoner (før/etter 2012) Hoftebrudd Større reduksjon i liggetider i sykehus i Oslo enn i Helsinki Ingen vesentlige endringer i samlede liggetider (sykehus + kommunal institusjon) i de to byene (svak økning i Oslo) Ingen endringer i kostnader i Oslo over tid, men en mindre reduksjon i kostnader i Helsinki Ingen endringer i 30-dagers dødelighet i Oslo over tid, men en svak reduksjon i Helsinki 43