Kvinnelig infertilitet Trondheim 230514 Endometrioseassosiert infertilitet Knut Hofft Kierulf Disposisjon Hva er endometriose Symptomer og tegn Undersøkelse Behandling smerteproblematikk Behandling infertilitetsproblematik -Medikamentell behandling -Kirurgisk behandling Rekomandasjoner Kilder: Kilder The Cochrane Libery: Eshre Guidelines september 2013: Management of women with endometriose
Kilder: Grader av rekommandasjoner: Grades of recommendation Supporting evidence Hans Christian Opøien 2014: Endometriosis. Its effect on women undergoing In vitro frtilization treatment A B C D GPP (Good practice points) Meta-analysis, systematic rewiew or multiple RCT (high quality) Meta-analysis, systematic rewiew or multiple RCT (moderat quality). Single RCT, large nonrandomised trial, case-controll or cohortstudies (high quality) Single RTC, large nonrandomized trial, casecontroll or cohort studies (moderat quality) Non-analytic studies, case reports or case series (high or moderat quality ) Expert opinion Hva er endometriose? Inflammasjon ESHRE: «The precence of endometrial-like tissue outside the uterus which induces a chronic inflammation» (Kennedy,et al 2005) Svært varierende klinisk uttrykk- fra asymptomatisk til invalidiserende. Forekomsten vil variere etter populasjon studert. Kardinalsymptomer: Smerter Dysmenore Dyspareunia Dyschesia Infertilitet
Rumpert endometriom Implantasjon Destruere ovarialvev. Implantater på peritoneum Diagnose og risiko Etiologi Gjennomsnittlig 6,7 år fra symptomdebut til diagnose ble stilt (Husby/Haugen/Moen,2003) Østrogenavhengig sykdom Familiehistorie Tidlig menarche Livsstilfaktorer Vekt / høyde/ trening/ røyking I. Oppstått in situ Rester etter celler fra Müllerske ganger? Metaplasi: peritonealceller endometrieceller II: Implantasjon av endometrieceller Hematogen, lymfatisk, under kirurgi Retrograd menstruasjonsblødning. Jon Sampson 1927 AJOG ++ defekt makrofag-eliminasjon ved fagocytose / apoptose? NK-celler.
Peritoneal faktor ASRM klassifisering Skaper et inflamatorisk miljø med negativ effekt på egg og sædceller. Cytokiner, interleukiner. Befordrer ikke befruktning! Behandling med medikamenter: ESHRE RECOMMANDATION Behandling av endometriose medikamentelt går ut på å undertrykke eggløsning. Dårlig option!!! Bedret fertilitet etter behandling? Cochrane review 2007 (Hughes): Minimal og mild endometriose Ingen effekt (OR 1,02 (0,69-1,52) ESHRE RECOMMANDATION A: In infertile women with endometriosis, clinicians should not prescribe hormonal treatment for suppression of ovarien function to improve fertility (Hughes,et al., 2007)
Kirurgisk behandling Laparoscopi: Gullstandard for diagnose. Tubestatus og endometriose evalueres! Indikasjon avhenger av: -Alder -Ovarialreserver (AFC og AMH) -Sykehistorie, tidl. kirurgi -Risikofaktorer for kirurgi Mål: 1. Spontan graviditet. 2. Forbedre før IVF Minimal og mild endometriose ASRM stage I og II Fjerne endometrioselesjoner: Elektrokoagulasjon Laser Exidere peritoneum Marcoux et al, Canadian Collaborativ Group on Endometriosis, 1997. Graviditetsrate: 30,7 % vs 17,7% Cochrane review 2010, Jacobson,et al NNT = 7,7 ESHRE RECOMMANDATION ESHRE RECOMMANDATION A «In infertile women with ASRM stage I / II endometriosis clinicians should perform operativ laparoscopi (excision or ablation) and adhesiolysis rather than perform diagnostic laparoscopi only, to increase ongoing pregnancy rates» Jacobson,et al 2010 Peritoneal endometriose kan behandles både med destruksjon og eksisjon C Clinicians may consider both ablation and excision of peritoneal endometriosis to reduce endometriosis-associated pain (Healey, et al., 2010, Wright, et al., 2005).
Moderat og alvorlig endometriose ASRM stage III og IV Anatomiske forandringer i ovarier og eggledere- direkte effekt på befruktningen og transporten av gameter og embryo.? Ikke gode nok data i form av RCT eller metaanalyser. Utvalgte pasienter vil profitere! ESHRE RECOMMANDATION ESHRE RECOMMANDATION B «In infertile women with ASRM stage III / IV endometriosis clinicians can consider operative laparoscopi instead of expectant management to increase spontaneous pregnancy rates» Vercellini, et al, 2006 Opøien et al, Fert Ster. 2012 Retrospective cohortstudie, 2245 pasienter. Tubal faktor vs Endometriose I-IV: PR / LBR lik Stage I og II: lavere fertiliseringsrate Stage III og IV: Færre egg Krever større dose Endometriomer: Lavere PR og LBR Opøien et al, Fert Ster. 2012 BR / OPR pr startet Cycle ASRM I- II (724) 25,8 % ASRM III_IV ASRM III- IV (350) Tubal factor (1171) 24,3 % 25,3% Ikke endometriom (164) Endometriom (186) BR 30,5 % 18,8%
Endometriom 1 Endometriom 2 Fjerne endometriose men bevare ovarialkapasiteten- ikke destruere follikler! Når behandle?? > 4 cm? Indikasjon: Tilgang til follikler, unngå søl ved IVF- infeksjonsfare. Smerter. Ikke mange studier som sammenligner kirurgisk behandling før IVF mot ubehandlet endometriom og IVF. Tsoumpou,et al, Fertil Ster 2009: (Metaanalyse) Ingen forskjell ved IVF i graviditetsrate mellom opererte og ikke opererte. Heller ingen forskjell i respons på stimulering. Usikre forutsetninger for å komme med sterke rekommodasjoner. ESHRE recommodations: ESHRE recommodations «In infertile women with endometrioma >3 cm there is no evidence that cystectomi prior to treatment with ART improve pregnanct rates» A Benscop 2010, Donnez 2001, Hart 2008 «> 3 cm recommends clinicians only to consider cystectomi prior to ART to improve endometriosis-associated pain or the accessibility of follicles» GPP «Clinicians should counsel women with endometrioma regarding the risk og reduced ovarian function after surgery and the possible loss of ovary. Surgery should be considered carefully if the woman has had previous ovarian surgery» GPP
Endometriom: Cystectomi har lavere residivfrekvens enn laserbehandling B Endometriom: Cystectomi har bedre effekt på smerter enn drenasje og koagulasjon A Clinicians can consider performing cystectomy rather than CO2 laser vaporization in women with ovarian endometrioma, because of a lower recurrence rate of the endometrioma (Carmona, et al., 2011). Recommendations When performing surgery in women with ovarian endometrioma, clinicians should perform cystectomy instead of drainage and coagulation, as it reduces endometriosis-associated pain (Hart, et al., 2008). Kirurgisk sekundærprofylakse endometriom A In women operated on for an endometrioma ( 3 cm), clinicians should perform ovarian cystectomy, instead of drainage and electrocoagulation, for the secondary prevention of endometriosis-associated dysmenorrhea, dyspareunia and nonmenstrual pelvic pain (Hart, et al., 2008). Kirurgisk eksisjon av dyp endometriose reduserer smerte og bedrer livskvalitet B Clinicians can consider performing surgical removal of deep endometriosis, as it reduces endometriosis-associated pain and improves quality of life (De Cicco, et al., 2011, Meuleman, et al., 2011b).
Radikal kirurgi (Good practice point) Guidelinegruppen anbefaler at behandling av dyp endometriose henvises til endometriosesenter (Good practice point) The GDG recommends that clinicians refer women with suspected or diagnosed deep endometriosis to a centre of expertise that offers all available treatments in a multidisciplinary context. The GDG recommends that clinicians consider hysterectomy with removal of the ovaries and all visible endometriotic lesions, in women who have completed their family and failed to respond to more conservative treatments. Women should be informed that hysterectomy will not necessarily cure the symptoms or the disease. ART og endometriose: IUI IUI (intrauterin inseminasjon) : Liten erfaring- gjøres ikke på St Olav Rekommodasjoner ESHRE: C «in stage I and II clinicians may perform controlled ovarian stimulation and intrauterine insemination instead of expectant management as it increases birth rates» Bedre resultat ved stimulert cyclus enn naturlig cyklus. Omtrent som ved uforklarlig infertilitet. Tummon, et al, 1997
IVF /ICSI EHRE Recommodation Forbehandling med GnRH analoger? Cochrane (Sallam,et al 2006): 3 studier 228 pas. Til dels dårlige studier. Utkomme graviditetsrate, ikke fødsel. 3-6 mnd GnRH behandling før IVF «Clinicans can prescribe GnRH agoniste for a period of 3 to 6 months prior to treatment with ART to improve clinical pregnancy rate infertile women with endometriosis» Sallam 2006 Finner økt graviditetsrate Kirurgi før ART ESHRE recommodation C Opøyen, et al; Repro Biomed Online 2011: Retrospective cohortstudie 399 pas, I og II. All synlig endometriose fjernet 262 pas. I og II. Bare diagnostisk, ikke behandlet. LBR / OPU: 27,7% vs 20.6 ( p=0,04) «In infertile women with with ASRM stage I /II endometriosis undergoing laparoscopy prior to ART clinicians may consider the complete surgical removal of endometriosis to improve live birth rate, although the benefit is not well established» (Opoien, et al, 2011)