«Finn fem feil» Stor oppgave i legemiddelgjennomgang Morten Finckenhagen Overlege, Statens legemiddelverk Spesialist i allmennmedisin - fastlege i 30 år Emnekurs i Farmakologi - Primærmedisinsk uke, Oslo 23. oktober 2018
Finn fem feil: LMG er spennende!
Stor oppgave i legemiddelgjennomgang
Hjelpemidler
Alder og nyrefunksjon Olav Spigset
www.interaksjoner.no
Stor oppgave - løsningsforslag Hva må du alltid gjøre før du går i gang med LMG? Legemiddelsamstemming Savner du noen opplysninger i pasientens liste? Produktnavn, virkestoff, form, styrke, dosering, bruksområde Kan noen plager og blodprøvesvar tilskrives medisiner? Vil du foreslå å seponere noen legemidler?
Kontraindikasjon Diklofenak (Voltaren) er kontraindisert ved kjent hjertekarsykdom fordi: COXIB og diklofenak øker risikoen for arterielle tromber og dermed hjerteinfarkt og hjerneslag (prostasyklin )
Interaksjon + bivirkning = jernmangelanemi Interaksjon mellom klopidogrel (Plavix), acetylsalisylsyre (Albyl-E), diklofenak (Voltaren) og escitalopram (Cipralex). Alle 4 virker platehemmende. Acetylsalisylsyre) og diklofenak svekker mageslimhinnen gjennom hemning av prostaglandin-syntese. (Syresekresjon, pepsin og slimbarriere). Dette er en sannsynlig forklaring på jernmangelanemien blodtap gjennom mage-tarmkanalen. Kanskje ville man ventet at pasienten også hadde hatt dyspepsi? Men dette ikke alltid tilfelle.
Interaksjon: egfr med livsfarlige følger Interaksjon mellom kandesertan (Atacand) og diklofenak (Voltaren) Nedsetter filtrasjonstrykket i glomerulus Kan forklare det høye BT til tross for to BT-midler Økt risiko for metformin-utløst laktacidose og død
Nefronet
NSAID og COXIB «stenger kranen» Efferente arteriole Afferente arteriole ACE-hemmere og ARB «åpner kranen» RESULTAT: Filtrasjonstrykket faller. Kreatinin stiger og egfr faller
Generisk bytte misforståelse. Glipp i LMS? Dobbelt bruk av atorvastatin (Lipitor + Atorvastatin) trolig misforståelse og dårlig informasjon ved generisk bytte. Kan kanskje forklare muskelsmerter. (Måle CK?)
Interaksjon: Bradykardi og slapphet Interaksjon mellom escitalopram (Cipralex) og metoprolol (Cyp2D6) Vil kunne doble serumkonsentrasjonen av metoprolol Kan forklare bradykardi, nedsatt fysisk kapasitet og tretthet
Interaksjon med potensielt alvorlig følge Interaksjon mellom escitalopram (Cipralex) og tramadol (Nobligan) kan gi serotonergt syndrom med lette til alvorlige symptomer Forvirring, uro, konsentrasjonsvansker, tremor, feber og krampeanfall Ved behov for behandling av sterke smerter hos eldre bør man velge et annet opioid enn tramadol
Bivirkning av Citalopram (SSRI) Hyponatremi er en kjent bivirkninger av escitalopram (Cipralex) og andre SSRI Ved langsom utvikling av hyponatremi kan symptomer mangle eller være beskjedne/diffuse Tap av matlyst, kvalme, hodepine og konsentrasjonsbesvær, men de kan utvikle seg til akutt forvirring (delir)
Forsømt LMS gjennom flere år Cliovelle (østradiol + noretisteron) ble seponert på sykehuset i forbindelse med infarkt/pci. At det fortsatt er oppført i LIB tyder på manglende legemiddelsamstemming inkludert kommunikasjon med pasienten
Seponeringsforslag? Hva skal ut?
Avmedisinering hva skal ut? Sjekk tabeller i kapittel G27 - NLH Voltaren erstattes med paracetamol: 1g inntil x 3 ved behov. Plavix dobbel platehemning kun ett år etter PCI. Cliovelle allerede seponert på sykehuset ved hjerteinfarktet Lipitor for å nå tilsiktet dose av atorvastatin? Behov for å vurdere videre lipidsenkende behandling Nobligan Vurder nedtrapping og seponering Unngå opioider ved kroniske ikke maligne smerter
Avmedisinering hva skal ut? Vurder pasientens stemningsleie MADRS (evt. Cornell) Prøveseponere escitalopram (Cipralex) ved gradvis nedtrapping Prøveseponere zopiklon ved gradvis nedtrapping Gi råd for søvnhygiene. Lysbehandling? Melatonin? Stressmestring, avspenningsøvelser MBSR? Ved fortsatt depresjon og dårlig søvn: Kan evt. prøve mianserin (Tolvon) eller mirtazapin (Remeron)
Avmedisinering hva skal ut? Dosereduksjon påkrevet for Metformin med den målte egfr, men seponering av diklofenak kan medføre bedring av BT og nyrefunksjon som gjør det forsvarlig å fortsette som før Både lipidbehandlingen og diabetesbehandlingen må følges opp med tilpasset behandling og livsstilsråd med sikte på å nå behandlingsmål gitt i nasjonale retningslinjer
Tenk på andre årsaker til dine funn Jernmangelanemien må følges opp med test for okkult blod i avføringen med tanke på malign sykdom i GI-traktus en tid etter seponering av klopidogrel (Plavix), diklofenak (Voltaren) og escitalopram (Cipralex) dvs. tre platehemmere Kontroll av Hb og ferritin etter en periode med jerntilskudd
Bortfall av interaksjon ved seponering Kontroll av puls (bradykardi) etter nedtrapping og seponering av Cipralex. Kontroll også av elektrolytter (hyponatremi) etter nedtrapping og seponering av Cipralex.