For mye av det gode? Legemiddelgjennomgang og seponeringsstrategi - gode tiltak mot polyfarmasi

Transkript

1 For mye av det gode? Legemiddelgjennomgang og seponeringsstrategi - gode tiltak mot polyfarmasi Morten Finckenhagen Overlege - SLV, enhet for Riktig bruk av legemidler Praksiskonsulent, medisinsk avdeling - Bærum sykehus Spesialist i allmennmedisin - fastlege i 30 år Emnekurs i legemiddelbehandling Diakonhjemmet sykehus 16. november 2017

2 Gammel visdom Πάντα ρέει alt flyter dvs. er i forandring (Heraklit f.kr.) Pasienten og sykdommen Kunnskap og retningslinjer Tilgjengelige legemidler Tidsånden holdninger og forventninger Παν μέτρον άριστων alt målt (er) bra (Kleovolus 6. århundre f.kr.) Primum non nocere først og fremst ikke skade (Hippokrates ( f.kr.)

3 Nye trender det moderne helsevesen Mange kokker gir mye søl

4 Stor meny kompliserte oppskrifter

5 Leve hele livet Alt dette hadde vi gått glipp av hvis vi ikke hadde sluttet å røyke!

6 Eldrebølgen pasienter mottar kommunale omsorgstjenester pasienter i sykehjem demente i og utenfor institusjon såkalt «friske» hjemmeboende eldre > 65 år >65 år utgjør 15% av befolkningen - bruker 50% av legemidlene Side 6

7 Multimorbiditet gir polyfarmasi Tomasdottir et al, Europen J for Person Centered Health Care 2014 HUNT Bjarne Austad

8 Når du blir gammel og ingen vil ha deg..? 7,0 Fastlege-kontakter pr. år 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0, Enkel Konsultasjon Professor Anders Grimsmo NTNU

9 Legemidler og pasientskader Legemiddelrelaterte dødsfall ca. 780/million (USA 2016) Legemiddelskader under sykehusopphold 9.000* Legemiddelskader i kommunehelsetjenesten??? ca. 5-10% av innleggelser i med. avdelinger skyldes legemiddelfeil ca. 50 % av legemiddelrelaterte problemer (LRP) kan forebygges! *GTT 2013

10

11 Fastlegens ansvar - forskrift Legemiddelbehandling Fastlegen skal koordinere legemiddelbehandlingen og løpende oppdatere legemiddellisten Fastlegen skal gi en oppdatert liste til pasienten og andre tjenesteytere i helse- og omsorgstjenesten Fastlegen skal gjennomføre en legemiddelgjennomgang når dette anses nødvendig for pasienter med 4 legemidler eller mer. Side 11

12 Normaltariffen: Takst 2ld - systematisk LMG I tråd med Helsedirektoratets veileder Sjekklisten er OK! Relevant beslutningsstøtte Sjekklisten + interkasjoner.no Nødvendig informasjon fra andre Egne listeinnbyggere 4 legemidler eller mer Nødvendig ut fra en medisinsk vurdering Journalføre begrunnelse og tiltak Inntil 3 ganger pr. kalenderår pr. pasient Ugyldig takstkombinasjon: 2cd, 2ck og 11 Alternative takster: 2cd, 11cd (pasienten tilstede) eller 14 (tverrfaglig møte)

13 Sykehjemmets ansvar forskrift 2017 Legemiddelhåndtringsforskriften - lovdata.no 5a.Legemiddelgjennomgang i sykehjem: Legemiddelgjennomgang skal sikre god kvalitet ved behandling med legemidler i sykehjem. Virksomheten skal sørge for en systematisk legemiddelgjennomgang for pasient med langtidsopphold i sykehjem ved innkomst og minst en gang årlig. Utover dette skal legemiddelgjennomgang utføres når det er nødvendig av hensyn til forsvarlig behandling. Legemiddelgjennomgang utføres av lege, alene eller i samarbeid med annet helsepersonell.

14 Legemiddelsamstemming LMS? Definisjon: Legemiddelsamstemming er en metode der helsepersonell i samarbeid med pasienten skal sikre korrekt informasjon om pasientens aktuelle legemiddelbruk. WHO s definisjon oversatt og bearbeidet av Pasientsikkerhetskampanjen Sette opp en liste over alle legemidler pasienten faktisk bruker. Statens legemiddelverk STIKKORD: «SANN-STEMME» Side 14

15 LMS hvorfor? Nødvendig grunnlag for å vurdere pasientens symptomer og tilstand Viktig beslutningsgrunnlag for videre legemiddelbehandling Kontroll av etterlevelse Sikre korrekt legemiddelliste (LIB) i epikrise og henvisning Sikre korrekt legemiddelliste (LIB) til pasient og omsorgsperson Utgangspunkt for legemiddelgjennomgang (LMG) Sikre korrekt pakking og utlevering av Multidose

16 LMS hvordan? Ta utgangspunkt i den beste, tilgjengelige, skriftlige kilden Reseptformidleren Kjernejournal Henvisning Epikrise EPJ Pasientens liste Pasienten skal bekrefte, korrigere og supplere opplysningene Forsikre pasienten om at du ikke blir skuffet eller sint om han/hun gjør noe annet enn legen har anbefalt Spørre om: CAVE + Dråper, sprøyter, inhalator, plaster, reseptfri, behov, kosttilskudd, naturmedisin Hvis pasienten ikke har ansvar for egne legemidler, spør den som hjelper - pårørende eller hjemmesykepleier

17

18 Samstemmingsverktøy Ole Andreas Bjordal H-dir. Side 18

19 Legemidler i samstemt LIB skal beskrive: Produktnavn Virkestoff Legemiddelform Styrke Dosering Bruksområde/indikasjon Lipitor Atorvastatin Tablett 40mg 1 tabl. daglig Kolesterolsenkende

20 6 av 10 resepter mangler bruksområde Bruksområde vil bli obligatorisk i e-resept

21 Nasjonal legemiddeljournal - alle som trenger det, har tilgang på pasientens LIB* i «sann tid» * *LIB= «Legemidler i bruk» Bent Asgeir Larsen

22 Nasjonal legemiddelliste - Dagbladet

23 E-resept fremskritt med fallgruver Pasienten Legen Apoteket Reseptformidleren Elektronisk varekatalog

24 Rydd opp etter deg!

25 Kjernejournal Kjernejournal henter legemiddelopplysningene fra Reseptformidleren (e-resept) Garbage in garbage out!

26 LMS - legenes evige ryddejobb Gjør mot andre, det du vil at andre skal gjøre mot deg! (Matt.7,12) Et sisyfosarbeid En kollegial gest

27 Legemiddelgjennomgang - LMG? Definisjon: Systematisk gjennomgang av pasientens legemidler for å sikre hensiktsmessig bruk og forebygge pasientskader. Statens legemiddelverk

28 Legene trenger - kompetanse - beslutningsstøtte - selvtillit Hva skal ut?

29 Kunnskapsoppdatering før. Så hyggelig å kunne kombinere faglig oppdatering og vinsmaking! Han er så sympatisk! Dette går strålende! Hun har skjønt at alle eldre trenger Paradiz forte.

30 Retningslinjer og veiledere er de egnet? - 52 nasjonale retningslinjer og 162 veiledere (>5000 sider) - Omtaler ofte én sykdom eller ett terapiområde. - Hver retningslinje inneholder kunnskapsbaserte tiltak. - Fastlegen er forpliktet til å følge dem (forskrift). - Mange (gode?) grunner til at det ikke skjer. Bjarne Austad, fastlege/phd-stip. Utposten nr

31 Sjekklister og kortversjoner brukes!

32 Sjekkliste for legemiddelgjennomgang - LMG

33 Gjennomføring Hva er viktig for deg?

34 Alder og nyrefunksjon Olav Spigset

35 3 gylne regler for LMG

36 Utvalg av legemidler til tabellene på side 2 Sammenligning av kjente kriteriesamlinger NorGeP kriteriene (Norge) NorGeP-NH STOPP kriteriene (Irland) STOPP-frail + START Beers kriteriene (USA) Harm studiene (Nederland) Den okloka listan (Sverige) Den rød-gul-grønne listen (Danmark) Forskrivningstall fra Reseptregisteret (Folkehelseinstituttet)

37 Sjekklisten - nettversjon

38

39

40 Varsler i FEST - informasjon i forskrivningsøyeblikket Samme varsel for: Celekoksib (Celebra) Diklofenak (Voltaren)

41 Legens erfaringer Jeg har aldri vært så stolt som nå som sykehjemslege ved Nygård sykehjem. I 30 år i sykehus opplevde jeg at vi gjorde samme feilene om og om igjen. Min erfaring er at vi med innføring av strukturerte legemiddelgjennomganger lærer av våre feil, samarbeider godt i team, og pasientene våre får det bedre. Side 41 Bjørn Schreiner,

42 Pasientens erfaringer Hans Andersen: «Dere må fortsette dette viktige arbeidet!» Han var 100% pleietrengende og flyttet hjem til kona etter legemiddelgjennomgang Side 42

43 976 LMG i Oslo sykehjem(19 kommunale og 5 ikke-kommunale)

44 Store forskjeller innen samme kommune

45 Noen våger å tenke nytt Bekkelagshjemmet: 2,8 faste medisiner Landsgjennomsnitt: 7 7,5

46 Hvorfor er seponering så vanskelig? Angst for ansvar og skam - Døden, Dagbladet og Helsetilsynet Respekt for andre legers vurderinger - spesialistenes kunnskap og status Retningslinjer og veiledere Tidspress og ansvarspulverisering «Det er ikke mitt bord» Forventningskrise - press fra pasient, pårørende og samfunn Etisk dilemma behandlingsnihilisme? kynisme? Pasienten i stabil fase «If something works, don t fix it» Ingen retningslinjer for å håndtere eldre og multisyke pasienter Ingen enkel beslutningsstøtte for seponering/avmedisinering

47 Hva taler for seponering? Kontraindikasjon, ingen / ukjent indikasjon Tidsbegrenset indikasjon Terapisvikt / manglende effekt Bivirkninger som er uakseptable Interaksjoner Uhensiktsmessig Dårlig etterlevelse Uegnet legemiddelform Dobbeltbruk samme virkestoff/gruppe

48 «Deprescribing» = Avmedisinering Mål: Optimalisere behandling og livskvalitet Gevinst: Innsparing legemidler og arbeidstid Samvalg «Den viktige samtalen» (sykehjem) Prøve-seponering Systematisk observasjon Oftest skjer det ingen ting (Pernille Bruusgaard) Ingen skam å snu (Nyttig informasjon - ikke tegn på uforsvarlig praksis) Go slow nedtrapping er sjelden feil Palliativ situasjon behold kun lindrende legemidler

49 Seponeringsreaksjoner go slow! Rebound effekt forsterket tilbakefall av symptomer PPI, betablokkere Seponeringssymptomer andre plager enn de opprinnelige SSRI, SNRI, gabapentin, pregabalin (Lyrica), tramadol Blandete reaksjoner kombinasjon av de to første Benzodiazepiner, Z-sovemidler, opioider Opphør av interaksjon konsentrasjon av andre lm eller Hemning eller induksjon av metabolisme/utskillelse. Bruk Tabeller for nedtrapping: «Fas ut» Claes Lundgren (4. utgave!) Må bli et fast avsnitt i SPC + Felleskatalogen!

50 Livsviktige legemidler avstå? 1. Behandling av alvorlige lidelser som vil forverres vesentlig uten behandling f. eks. hjertesvikt, KOLS 2. Substitusjon for kroniske mangeltilstander f. eks. hypotyreose, insulinmangel, B-12mangel Vær forsiktig med å seponere livsviktige legemidler! Unntak: Uakseptable bivirkninger og interaksjoner Terapisvikt Nye og bedre legemidler tilgjengelig

51 Forebyggende legemidler vurder! Redusere risiko for en alvorlig hendelse og død f. eks. statiner, platehemmere, bisfosfonater, (BT-medisin) Effekten er ofte svakt dokumentert for eldre >75 år Primærprofylakse mye taler for seponering Sekundærprofylakse vurder seponering, men ta hensyn til estimert levetid og total helsetilstand

52 Symptomlindrende legemidler seponer! Behandling av plagsomme tilstander og symptomer for å bedre livskvalitet Mange er uhensiktsmessige, vanedannende og øker risikoen for legemiddelrelaterte problemer Aktuelle kandidater for prøveseponering

53 Tverrfaglig LMG anbefales! Farmasøyt Sykepleier Lege Foto: DM

54 SKIL E-læring + smågruppe DATA fra eget EPJ Bygger på Sjekklisten Rask endring av praksis Modell for andre kvalitetsprosjekter Noen kommuner betaler kursavgiften

55 E VA L U E R I N G L E G E M I D D E L G J E N N O M G A N G ( n = 11 4 ) 9 7 % h a r o p p l e v d p o s i t i v e e n d r i n g e r i p r a k s i s 9 1 % ø n s k e r å b r u k e i n d i k a t o r e r a k t i v t v i d e r e Bedre oversikt over legemiddelbehandling Bedre kvalitet på legemiddelbehandling S K I L

56 Gjør som dr. House - løs gåtene!

57

58 Hjelpemidler

59 «Risikable» legemidler

60 NSAID inkludert COXIB NSAID hemmer COX 1 og 2 Svekker mageslimhinne, nyrefunksjon, blodplater (tromboksan A2 ) COXIB gir mer selektiv COX 2 hemming Øker risk for arterielle tromber (prostasyklin ) Interaksjoner ACEI og ARB AK og platehemmere Alternativer / tiltak Paracetamol er førstevalg også ved artrose og artritt Bruk NSAID intermitterende - lav terskel for tillegg av PPI Lokale kortikosteroid-injeksjoner anbefales

61 Nefronet

62 NSAID og COXIB «stenger kranen» Efferente arteriole Afferente arteriole ACE-hemmere og ARB «åpner kranen» RESULTAT: Filtrasjonstrykket faller. Kreatinin stiger og egfr faller

63 Legemidler som bør unngås til eldre

64 Fellestrekk: Antikolinerge bivirkninger Passerer blod-hjernebarrieren (P-glykoprotein) Ugunstig for den aldrende hjerne vondt verre Svekker hukommelse ved normal aldring Fremskynder og forverrer demens med uro og forvirring/delir Mange andre ubehagelige bivirkninger Tretthet, obstipasjon, blæreretensjon, tåkesyn, tannråte

65 Nevroleptika Historisk overforbruk mot uro hos eldre/demente Alvorlige og plagsomme bivirkninger Antikolinerge Parkinsonisme Dystoni og tardive dyskinesier Hjerneslag Plutselig død Alternativer: Smertestillende og miljøtiltak (også ved delir)

66 «Risikable» legemidler

67 Benzodiazepiner og Z-sovemidler FOR HØYT FORBRUK Ofte flere virkestoffer + kodein. NB: Alkoholanamnese! Nedtrappingsplan bruk tid Legg vekt på helsegevinst og konsekvenser for bilkjøring Første gangs forskrivning Dårlig søvn kan skyldes smerter og grunnsykdom Vurder alternativer (livsstil, lysbehandling og melatonin) Gjør avtale med pasienten og journalfør den Bruk liten dose av virkestoff med kort T1/2 (oxazepam)

68 «Risikable» legemidler

69 Opioider For høyt forbruk av Paralgin forte ol. Nedtrappingsplan bruk tid Morfin er det egentlige virkestoffet konsekvenser for bil Alternativer Begynn alltid med paracetamol 1g x 3 Injeksjon av kortikosteroid ved artritt/artrose NSAID hvis ikke kontraindisert evt. med tillegg av PPI Liberal bruk ved palliasjon bruk «smerteveileder» Laksantia fast forebyggende

70 Husk andre «interaksjonsjokere» Alkohol (benzodiazepiner, opioider, antikolinerge) Naturlegemidler - eks. johannesurt Matvarer eks. grapefruktjuice

71 Andre kandidater for tabellene? Tramadol Antikolinerge bivirkninger Serotoninergt syndrom i kombinasjon med SSRI SSRI Tvilsom effekt? Prøveseponer. Aktivisering/miljøtiltak Hyponatremi Interaksjon med platehemmere Sulfonylurea Ikke ved hjertesykdom eller alder >65 år

72 Forslag til løsning på oppgaver i LMG

73 Pille mot alt som er ille? Velg potente, dokumenterte alternativer: Fysisk aktivitet Kosthold Natur- og kulturopplevelser Miljøtiltak og sosialt felleskap Røyk- og rusavvenning Psykoterapi Oppmerksomt nærvær

74 Viktige holdninger - ta med hjem! Ethvert symptom hos en eldre pasient skal vurderes som en legemiddel-bivirkning til det motsatte er bevist! J. Gurwitz et al. Brown University Se på all forskrivning som et midlertidig tiltak Like naturlig å seponere som å forskrive Ingen skam å snu ved prøveseponering Seponering er ikke et mål i seg selv

75 God alderdom med få og riktige legemidler Less is more Robert Browning ( )